SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSOMA-FOR-082

SEMMAQ OIL & GAS Versión: 001

FICHA DE SINTOMATOLOGIA DE COVID-19 PARA EL INGRESO / REGRESO O REINCORPORACIÒN Fecha: 08/04/2024

AL TRABAJO - DECLARACIÓN JURADA DE LA EVALUACIÓN DE LA APTITUD Página: 1/1

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicado la
salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.
EMPRESA O ENTIDAD
PÚBLICA: RUC:

NOMBRE DEL PROYECTO:

LUGAR DE TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES:
DNI:

DIRECCIÓN:
NÚMERO (CELULAR):

FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:

EN LOS ÚLTIMOS 10 DÍAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS SINTOMAS SIGUIENTES: Marcar con una "X" (SI /NO)
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre o malestar (especificar)

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de Cabeza, diarrea o congestión nasal

4. Perdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19

6. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles):

7. Pertenece algún grupo de riesgo para COVID-19:

7.1 Mayor de 65 años

7.2 Cáncer

7.3 Enfermedad renal crónica

7.4 Enfermedad pulmonar crónica

7.5 Afecciones cardiacas

7.6 Diabetes tipo 1 o 2

7.7 Obesidad (IMC>30)

7.8 Inmunosupresión

7.9 Receptor de trasplante de órganos

7.10 Enfermedad cerebrovascular

7.11 Hipertensión arterial

7.12 Embarazo

7.13 Infección por VIH

7.14 Otro:

8.Estado de vacunación para SARS COV-2. N° de Dosis: ........... Fecha de Ult. dosis: / / 20…

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía
propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FECHA: FIRMA: