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  • Ficha Tamizaje

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    Este documento es una ficha clínico epidemiológica para evaluar el riesgo de coronavirus. Solicita información personal como nombre, DNI y contacto. Luego hace preguntas sobre síntomas en los últimos 14 días como fiebre, tos o dificultad para respirar. También pregunta sobre contacto con personas infectadas y medicamentos tomados. Al final pide fecha y firma.

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    dfgbdfgddf

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    ANEXO N° 02: FICHA CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA PARA EL TAMIZAJE FRENTE AL CORONAVIRUS

    Ficha epidemiológica - Declaración Jurada

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad.

    Nombres: DNI o CE:


    Apellidos: Área de trabajo:
    Dirección: Empresa:
    Número (Celular):

    En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:


    SI NO
    1. Sensación de alza térmica o fiebre
    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
    4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
    5. Está tomando alguna medicación
    Indique qué medicamento:_____________________________
    6. Control temperatura corporal
    7. Hora de control temperatura corporal

    Fecha: / / Firma ______________________________________

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