ANEXO 2

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, CONDICIONES Y COMORBILIDADES

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y Nombres ALBINO MANCILLA RAPHAEL ANGEL

Unidad Orgánica/Oficina UGEL - PISCO
Teléfono de contacto 942045250
Domicilio A.V LOS LIBERTADORES N°715
DNI 22313111

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de
servidores con riesgo vulnerable por tener:

MARQUE LO OBSERVACIONES:
ASPECTO A EVALUAR CORRESPONDIENTE TRATADO
SÍ NO Y/O CONTROLADO
1 Edad mayor de 65 años. X
2 Cáncer. X
3 Enfermedad renal crónica. X
Enfermedad pulmonar crónica: EPOC X
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica);
4
fibrosis pulmonar; hipertensión pulmonar; asma
grave o no controlada.
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia X
5 cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o
miocardiopatías.
6 Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2. X
Obesidad (índice de masa corporal (IMC) de X
7
2
30kg/m o más).
Personas inmunodeprimidas (sistema X
inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias
8
primarias, uso prolongado de corticosteroides
u otros medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos X
9
o células madre sanguíneas.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o X
10
hemorragia cerebral) Hipertensión arterial.
11 Hipertensión arterial. X
12 Síndrome de Down. X
13 Embarazo. X
14 Infección por VIH. X
15 Otros (indicar). X
La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia,
asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o su
inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud
del Ministerio de Salud.

San Clemente,17 de febrero del 2022

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Profesor(a): RAPHAEL ANGEL ALBINO MANCILLA
DNI N° 22313111
NIVEL: SECUNDARIA HUELLA