“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA

Yo, MONTES BOBADILLA Flor Angelica identificado (a) con DNI N° 47239266, con domicilio

en Jr.Jose Olaya N°647, Distrito Pampas, Provincia Tayacaja, Departamento Huancavelica

DECLARO BAJO JURAMENTO, que el CARNET DE VACUNACIÓN VIRTUAL O FÍSICO
de fecha 01/09/2022 que he presentado a la ONPE, es auténtico y el contenido es validado
por la entidad competente.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que
determinen las autoridades competentes.

Teléfono: 927402786

Correo Electrónico: Florangelicamb24@gmail.com

Firma: _________________

Pampas - Tayacaja, 01 de setiembre del 2022.

OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

www.onpe.gob.pe
 DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR
PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, MONTES BOBADILLA Flor Angelica, identificado con DNI N°47239266, con número
de celular 927402786 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) Pampas/Tayacaja,
ocupando el cargo de: Coordinadora de local de votación cuyas funciones las desarrollo
en la (indicar la Sede de trabajo) Tayacaja, bajo el irrestricto respeto del derecho a la
intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

SI NO
salud*
Edad mayor a 65 años X
Cáncer X
Hipertensión Arterial X
Obesidad con IMC de 30 o más X
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 X
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
X
arterias coronarias o miocardiopatías.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). X
Enfermedad renal crónica X
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
X
fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros X
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas. X
Síndrome de Down X
Infección por VIH X
Embarazo X
Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 año del bebe) X
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias X

*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar
su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología
(con antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado
médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.

*Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de

salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su
médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad.

Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por

las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19
y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA.;
Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las
disposiciones para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores con
riesgo de exposición a SARS-CoV-2

Fecha: 01/09/2022 Firma: _________________________

 Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Para el regreso o reincorporación al trabajo
Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: MONTES BOBADILLA Flor Angelica
Área de Trabajo: Coordinadora de local de votacion
DNI: 47239266 Edad: 31
Dirección de su domicilio:Jr.Jose Olaya N°647 Distrito:Pampas
Número (celular):927402786
Correo electrónico personal:Florangelicamb24@gmail.com

Peso:53 Talla:1.55 IMC: 22.1

Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre x

1.1 Malestar x

2. Dolor de garganta x
2.1 Tos y/o estornudos x
2.2 Dificultad para respirar x
3. Dolor de cabeza x
3.1 Diarrea x
3.2 Congestión nasal x
4. Pérdida del gusto y/o olfato x
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 x
6. Está tomando alguna medicación x
6.1 Detallar cuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 x
7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: 01/ 09/2022

Firma
 HOJA DE SALUD - ONPE

MOD
APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

31 927402786
CLV CAS
MONTES BOBADILLA Flor Angelica

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X
ALERGIA, MARQUE CON UNA X

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD (X) 1.- NO (X)

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )

2.1.- DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1.- INDICAR EL MEDICAMENTO:

NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

902869525 (MONTES BOBADILLA GLORIA LUZ “HERMANA”)

FIRMA: _______________________

FECHA: 01/09/2022
 FLOR ANGELICA MONTES
BOBADILLA
DNI: 47239266 Edad: 31 años

VACUNACIÓN COVID-19
CON CUARTA DOSIS

Dosis