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  • Anexo 5 - Ficha de Sintomatologica

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    MICHAEL ANTHONY CASTRO CADEMA
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    Este documento es una declaración jurada para evaluar la aptitud de un empleado para regresar al trabajo después de 10 días de ausencia. La declaración incluye preguntas sobre síntomas de COVID-19, condiciones médicas subyacentes, contacto con casos positivos y estado de vacunación. El empleado debe responder sí o no a cada pregunta y firmar para confirmar que proporcionó respuestas verdaderas.

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    Título original

    ANEXO 5 - FICHA DE SINTOMATOLOGICA

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    Anexo 5 - Ficha de Sintomatologica

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    MICHAEL ANTHONY CASTRO CADEMA
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    de 1

    Sistema de Gestión Integrado

    “PROCEDIMIENTO OPERATIVO GESTIÓN DE


    CONTRATISTAS Y VISITANTES” ANEXO 05

    Evaluación de la aptitud para el regreso o reincorporación al trabajo Declaración Jurada


    Apellidos y Nombres:
    Área de Trabajo: Fecha:
    Dirección: Celular:
    En los últimos 10 días calendario he tenido alguno de los síntomas:

    SI NO
    1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.
    2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar
    3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal
    4. Pérdida del gusto y/o del olfato
    5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19
    6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):
    Especifique:
    7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19: Mayor de 65 años
    Cáncer
    Enfermedad Pulmonar Crónica
    Afecciones cardiacas
    DM tipo 1 o 2
    Obesidad (IMC >30)
    Inmunosupresión
    Receptor de transplante de órganos
    Enfermedad cerebrovascular
    Hipertensión Arterial
    Síndrome de Down
    Embarazo
    Infección por VIH
    Otro*
    8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (# de dosis)
    Firma:
    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

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