SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSOMA-PL7-FO-1

EB CONSORCIO GESTOR Revisión: 6

EVALUACION DE LA APTITUD PARA EL INGRESO / REGRESO O REINCORPORACION AL Fecha: 16/01/2023
TRABAJO DECLARACION JURADA Página: 1/1
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder conla verdad.Tambien he sido informado que de omitir o falsear informacion estare
perjudicado la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave.
EMPRESA O ENTIDAD
RUC:
PÚBLICA:

NOMBRE DEL PROYECTO:

LUGAR DE TRABAJO

APELLIDOS Y NOMBRES: DNI:

DIRECCIÓN: NÚMERO (CELULAR):

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

Marcar con una "X" (SI /

EN LOS ÚLTIMOS 10 DÍAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS SINTOMAS SIGUIENTES:
SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre o malestar (especificar)

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Dolor de Cabeza, diarrea o congestion nasal

4. Perdida del gusto y/o del olfato

5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19

6. Esta tomando alguna medicacion (detallar cuál o cuales):

7. Pertenece algun grupo de riesgo para COVID-19:

7.1 Mayor de 65 años

7.2 Cancer

7.3 Enfermedad renal cronica

7.4 Enfermedad pulmonar cronica

7.5 Afecciones cardiacas

7.6 Diabetes tipo 1 o 2

7.7 Obesidad (IMC>30)

7.8 Inmunosupresion

7.9 Receptor de trasplante de órganos

7.10 Enfermedad cerebrovascular

7.11 Hipertensión arterial

7.12 Embarazo

7.13 Infección por VIH

7.14 Otro:

8.Estado de vacunación para SARS COV-2. N° de Dosis:……........... Fechade Ult. dosis: / / 20…

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de
mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FECHA: FIRMA: