Sistema de Gestión Integrado

“PROCEDIMIENTO OPERATIVO GESTIÓN DE

CONTRATISTAS Y VISITANTES” ANEXO 05

Evaluación de la aptitud para el regreso o reincorporación al trabajo Declaración Jurada

Apellidos y Nombres: Pillaca Huamani Alex fredy
Área de Trabajo: ADMINISTRACIÓN Fecha: 09-01-24
Dirección: 979456240
ST EL NAZARENO MZ 01 LT 06 PAMPLONA ALTA
En los últimos 10 días calendario he tenido alguno de los síntomas:

SI NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar. X

2. Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X
4. Pérdida del gusto y/o del olfato X
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
6. Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales): X
Especifique:

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19: Mayor de 65 años

Cáncer X
Enfermedad Pulmonar Crónica X
Afecciones cardiacas X
DM tipo 1 o 2 X
Obesidad (IMC >30) X
Inmunosupresión X
Receptor de transplante de órganos X
Enfermedad cerebrovascular X
Hipertensión Arterial X
Síndrome de Down X
Embarazo X
Infección por VIH X
Otro*

8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2 (3 de dosis) X

Firma:
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.