ANEXO 2

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE SALUD, CONDICIONES Y

COMORBILIDADES
(RM N° 531-2021-MINEDU- RM N° 048-2022-MINEDU)

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Apellidos y nombres

Unidad Orgánica/Oficina I. E. E. SAN JOSÉ – UGEL JAUJA

Nivel Educativo Primaria

Teléfono de contacto 951670192

JR. Ciro Landa No 215 Yauyos
Domicilio

DNI 22702073

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo
de servidores con riesgo vulnerable por tener:

Marque lo Observaciones:
correspon- tratado y/o
Aspecto a evaluar
diente controlado
SÍ NO

1 Edad mayor de 65 años. No

2 Cáncer. No

3 Enfermedad renal crónica. No

Enfermedad pulmonar crónica: EPOC

(enfermedad pulmonar obstructiva crónica);
4 No
fibrosis pulmonar; hipertensión pulmonar;
asma grave o no controlada.
Afecciones cardiacas, tales como
5 insuficiencia cardiaca, enfermedad de las No
arterias coronarias o miocardiopatías.

6 Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2. Si

Obesidad (índice de masa corporal (IMC) de

7 No
30kg/m2 o más).
Personas inmunodeprimidas (sistema
inmunitario debilitado) por
8 inmunodeficiencias primarias, uso No
prolongado de corticosteroides u otros
medicamentos inmunosupresores.
 Receptores de trasplante de órganos
9 No
sólidos o células madre sanguíneas.

Enfermedad cerebrovascular (infarto o No

10 hemorragia cerebral)
Hipertensión arterial.

No
11 Hipertensión arterial.

No
12 Síndrome de Down.

No
13 Embarazo.

No
14 Infección por VIH.

15 Otros (indicar).

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia,

asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o su
inexactitud, así como la presentación de los documentos que acrediten tal condición a
solicitud del Ministerio de Salud y MINEDU.

Jauja, ……10. de………Febrero………………. de 2022.

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Firma