CODIGO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Código xxx
Tipo de Documento: REGISTRO Revisión: 01
“DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD” Página 1 de 2
Ficha Sintomatologia COVID-19 para regreso al Trabajo
Nombre del Trabajador: DNI: Fecha de Nacimiento: Edad:

Carrera: Teléfono:

Fecha y Hora: Lider Inmediato:

Como parte de las medidas de prevención y control dispuestas por el Ministerio de Salud, a partir de la emergencia sanitaria declarada mediante el
Decreto Supremo N° 008‐2020‐SA y la Resolución Ministerial N°-239-2020-MINSA, requerimos que, por favor marque en una de las casillas su
respuesta a cada pregunta.
Garantizaremos la más absoluta confidencialidad y reserva de la información que usted nos proporcione, la cual se sujetará a las disposiciones
previstas en la Ley de Protección de Datos Personales, Ley 29733 y su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 003‐2013‐JUS.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
A continuación le pedimos responda con total sinceridad las siguientes preguntas:
En los últimos 14 días ¿Usted ha presentado alguno de los siguientes síntomas?
SINTOMAS SI NO SINTOMAS SI NO

1. Tos 9. Congestión o secreción nasal

2. Estornudos 10. Dolor de cabeza
3. Dificultad para respirar 11. Dolor abdominal, naúseas o diarrea

4. Dolor de Garganta 12. Dolor abdominal, naúseas o Diarrea

5. Expectoración o flema amarilla o
13. Pérdida del olfato o pérdida del gusto:
verdosa
6. Sensación de cansancio 14. Coloración azul en los Labios
15. Sensación de alza térmica o fiebre
7. Dolores musculares
(Mayor a 37.5 °C)
8. Dolor en el pecho 16. Desorientación o confución

Espeficique hace cuantos días se presentaron:

Si presenta otro síntoma que llame su atención, especificar:

Está tomando alguna medicicación (detallar cuál o cuales)

Medición de Temperatura en °C: __________ Indicar tipo de termómetro utilizado:_________________________
(Infrarrojo tomado en la frente o convencional a nivel axilar)
DATOS EPIDEMIOLÓGICO DE CONTACTO: le pedimos responda con total sinceridad las siguientes preguntas

SI NO
Tuvo contacto directo con alguna persona a quien se le confirmo COVID-19 o casos sopechoso de COVID-19
dentro de los 14 días de haber iniciado síntomas?

Si su respuesta es (SI), responda las siguientes preguntas:

1. Indique la fecha de contacto: _____________________________________

2. Indique si el contacto fue con alguien confirmado Covid-19 o en estudio/sospechoso por Covid-19: __________________

3. Vive o trabaja con dicha persona: ______________________________________________________________________

SI NO
¿Acudió algún establecimiento de salud en los últimos 14 días?

Si su respuesta es (SI) indique el motivo: __________________________________________________________________

CODIGO:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
REG/SMA/SO-03A

Tipo de Documento: REGISTRO Revisión: 03

“DECLARACIÓN JURADA DE FACTORES DE RIESGO O COMORBILIDADES PARA COVID-19" Página 2 de 2
FACTORES DE RIESGO: ¿Usted presenta alguna de las siguientes condiciones? Marque según corresponda

Factor SI NO Factor SI NO
 6. Enfermedad pulmonar crónica (asma moderada a
1. Personas mayor de 65 años
grave /EPOC)
2. Hipertensión arterial 7. Cáncer

3. Diabetes Mellitus 8. Gestación

4. Enfermedades cardiovasculares
(insuficiencia cardiaca / arritmias / infarto en
miocardio)
5. Insuficiencia renal crónica
9. Otros estados de inmunosupresión (consumo crónico
de corticoides, consumo de inmunosupresores)
10. Obesidad con IMC de 40 a más

DECLARACIÓN:

Declaro bajo juramento que la información brindada en el presente documento es veraz y me someto a las consecuencias derivadas de
la determinación de su falsedad u omisión de datos.
Todos los datos expresado en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual
de consitutir una falta grave a la salud pública, asumo consecuencias.
De presentar alguno de los síntomas previamente descritos, me comprometo a informar de forma inmediata al personal de salud de la
empresa, al departamento de personas y/o personal de seguridad y salud en el trabajo.

FIRMA DEL ALUMNO

FECHA: _________________