DEPARTAMENTO DE SALUD OCUPACIONAL SSMO-F01

CHECK LIST – TAMIZAJE

FICHA DE SINTOMALOGIA COVID – 19 PARA REGRESO A TRABAJO
DECLARACION JURADA

Nombre y Apellidos Edad

Empresa Fecha y Hora
Ruc Área de Trabajo
Dirección Numero de celular
HE RECIBIDO LA EXPLICACION DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUCION Y ME COMPROMETO A RESPONDER LA VERDAD
PREGUNTAS OBLIGATORIAS A TODO TRABAJADOR
1. Usted ha presentado alguno de estos síntomas en las últimas 14 días.
- Sensación de alza térmica o fiebre mayor - Dolor Muscular
a 37.5 °C -Fatiga
- Tos - Dificultad para respirar
- Secreción o congestión nasal - Estornudos
- Dolor de garganta - Expectoración o flema amarilla o verdosa
- Perdida del gusto o el olfato

SI NO Temperatura: -------------------------

2. ¿Has tenido contacto directo menor a 1 metro por mas de 15 minutos con algún caso
confirmado de coronavirus (COVID-19)?

SI NO

3. Ud. Presenta alguna de estas condiciones:

- Diabetes Mellitus -cáncer - Enfermedad cardiovascular
- Hipertensión Refractaria -embarazo -Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
- Enfermedad Pulmonar Crónica -Obesidad con IMC 39 a más -
-

SI NO OTRAS: _________________________

4. Se encuentra tomando Ud. Alguna medición:

SI NO

Detallar
Cual o __________________________
Cuales: _________________________

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado
que de falsear u omitir información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo
cual, de constituir una falta grave a la salud publica asumo las consecuencias.

Firma del trabajador: _________________________ DNI: ________________________