Código: FOR-SST-047 [VPC-005]

Revisión: 01
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA Fecha: 12/01/2023
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Servicio de Gestión, Mejoramiento y Conservación Vial por Niveles de Servicio del Corredor: EMP. PE-28B (Pisac) – Dv. Ruinas – Cuyo Grande Chahuaytiri
– Colquepata – EMP. CU – 113 (Paucartambo); EMP. CU – 112 (Paucartambo) – Dv. Challabamba – Dv. Tres Cruces – Patria – Pillcopata – Dv. Puerto
PROYECTO Atalaya – EMP. MD – 103 (Puente Río Carbón); Puente Río Carbón – Gamitana – Villa Salvación – Shintuya – Itahuanía – Nuevo Edén; por Niveles de
Servicio; Distrito de Pisac – Provincia de Calca – Departamentos de Cusco y Madre de Dios.

Contratista: RUC:

Apellidos y Nombres:

Puesto de trabajo: DNI:

Dirección: Celular:

En los últimos 10 días calendario, he tenido alguno de los síntomas siguientes:

SÍNTOMAS / CONDICIÓN SI NO

1. Sensación de alza térmica, fiebre o malestar.

2. Dolor de garganta, tos, estornudo o dificultad para respirar.
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal.
4. Perdida del gusto y/o del olfato.
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19.
6. Está tomando alguna medicación:
¿Cuál o cuáles?:
7. Pertenece a algún grupo de riesgo para COVID-19:
Mayor de 65 años
Cáncer
Enfermedad pulmonar crónica
Afecciones cardiacas
Diabetes mellitus tipo 1 o 2
Obesidad IMC>30
Inmunosupresión
Receptor de trasplante de órganos
Enfermedad cerebrovascular
Hipertensión arterial
Síndrome de Down
Embarazo
Infección por VIH
8. Estado de vacunación para SARS-CoV-2: Nro. de Dosis:

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

FECHA: / /

FIRMA:

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