RG-SST-003

Evaluación de la aptitud para el regreso o

versión 01
reincorporación al trabajo Octubre 2023
Declaración jurada
Apellidos y nombres DESSIREE DE LA TEMPESTAD RODRIGUEZ SANDREA
Área de trabajo SMAPs- CE 003978555
Dirección: AV.12 LIMA CON AV. 12, LOTE Número(celular): 916410729
06. PRINCIPE DE ASTURIAS, VES

En los ultimos 10 dias calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: SI NO

1 Sensación de alza térmica, fiebre o malestar X
2 Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar X
3 Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal X
4 Pérdida del gusto y/o del olfato X
5 Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
6 Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles): X
7 Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19* X
Mayor de 65 años DM tipo 1 o 2 Hipertensión arterial
Cáncer Obesidad (IMC > 30) X Sindrome de Down
Enfermedad renal crónica Inmunosupresión Embarazo
Enfermedad Pulmonar Crónica Receptor de trasplante de órganos Infección por VIH
Afecciones cardiacas Enfermedad cerebrovascular
Otro:
8 Estado de vacunación para SARS-COV-2 (# de dosis): 4
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad

Fecha: 24/10/2023

Firma del trabajador