Tomás Donoso R.C.

ESHN 2023
Semiología Médica (GOIC)

RC: INSUFICIENCIA CARDIACA

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome producto de un compromiso del corazón Fracción de eyección:
por causas diversas que determinan que este sea incapaz de aportar el oxígeno en la Es un cociente (expresado en porcentaje)
proporción que lo requiere el metabolismo de los diferentes tejidos del organismo. entre el volumen de sangre que sale del
corazón al contraerse y el que hay cuando se
dilata al máximo para llenarse bien. Sirve
Dentro de las características más generales de la IC se encuentran: para determinar cómo está funcionando el
corazón.
- Causa frecuente de hospitalización. Disfunción Sistólica:
Falla del corazón en su función como bomba
- Su incidencia aumenta con la edad.
durante un periodo expulsivo.
- Su presencia compromete la sobrevida.

La mayoría de las veces la IC se debe a una disfunción sistólica, y se caracteriza por una disminución de la eyección
ventricular, asociado a una cardiomegalia, y una disminución del gasto cardiaco.

La disfunción diastólica o IC con fracción de eyección preservada también es una causa de IC pero menos frecuente que
la disfunción sistólica. En este caso el problema es una disminución de la distensibilidad ventricular, y el corazón no puede
manejar con presiones normales el retorno venoso. En general no se presenta con cardiomegalia, la fracción de eyección
está conservada, pero las presiones de llenado ventricular se encuentran aumentadas.

Causas
Las causas de la IC se deben comúnmente a enfermedades que comprometen la función ventricular (miocardiopatías, enf.
coronaria, infarto del miocardio).

En las valvulopatías como insuf. mitral o aórtica, se produce una sobrecarga de volumen.

En la estenosis aórtica o en la HTA severa existe una sobrecarga de presión que, en ambos casos, el ventrículo puede ser
incapaz de controlar.

Una IC puede ocurrir incluso en presencia de una función ventricular normal, cuando se asocia a situaciones que producen
restricción del llene ventricular, como la estenosis de las válvulas atrio ventriculares (mitral y tricúspide), o la en la
pericarditis crónica.

Clasificación
Según la duración de los síntomas, la IC puede ser clasificada en crónica o aguda.

Es habitual que la IC se desarrolle de manera gradual e insidiosa (comienza lentamente y no tiene síntomas obvios al
principio), de tal manera que el paciente no puede especificar con exactitud la fecha de comienzo de los síntomas.

En los pacientes obesos, de mayor edad y embarazadas, el diagnostico de IC puede ser más difícil y más tardío porque las
limitaciones de la actividad física relacionadas a disnea comúnmente son asociadas por el médico a algo “natural” en
relación a su condición especifica.

La IC se observa más frecuentemente en pacientes que sufren un IAM, miocarditis o destrucción valvular por endocarditis
infecciosa.
Los síntomas se manifiestan rápidamente (minutos u horas después del evento agudo) y pueden evolucionar precozmente
al edema pulmonar.

La siguiente tabla muestra la clasificación de la IC en estadios según la AHA (american heart association) y el ACC (american
college of cardiology ).

Estadio A Pacientes con alto riesgo de desarrollar IC.

Sin cardiopatía estructural ni funcional.
Sin síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca actual (ej: HTA, DM, historia de exposición a drogas cardiotóxicas,
historia familiar de miocardiopatía.
Estadio B Presencia de daño estructural cardiaco que se asocia fuertemente a IC.
Sin síntomas ni signos de IC actual (ej: hipertrofia ventricular izquierda, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo,
valvulopatías asintomáticas.
Estadio C Cardiopatía estructural subyacente asociada a síntomas de IC (ej: cardiopatía, coronaria, valvular, pericárdicas o
miocardiopatía con IC sintomática)
Estadio D Cardiopatía estructural avanzada y síntomas de IC a tratamiento refractarios (no responde a tto inicial) medico
optimo (ej: pacientes con múltiples hospitalizaciones o no pueden ser dados de alta por IC. Pacientes en lista de
espera de trasplante cardiaco)

La ventaja de esta clasificación está en que permite identificar sintomatología de IC en etapas tempranas de sujetos que
poseen riesgo de padecerla, y de esta manera poder adoptar medidas preventivas en ellos.

IC izquierda, derecha y global

Desde el punto de vista semiológico clasificamos la IC dependiendo de la cámara cardiaca que se ve afectada:
Insuficiencia cardiaca izquierda
Síntomas Disnea de esfuerzo o reposo
Ortopnea
Disnea paroxística nocturna
Nicturia
Tos
Signos Piel fría y sudorosa
Taquipnea
Respiración de Cheyne Stokes
Taquicardia
Pulso alternante
Palpación del ápex desplazado a la izq.
Galope por 3er ruido izquierdo
Derrame pleural derecho
Congestión pulmonar
Insuficiencia cardiaca derecha
Síntomas Fatigabilidad
Decaimiento
Malestar abdominal
Anorexia
Nicturia
Signos Piel fría con cianosis distal
Distensión venosa yugular
Ventrículo derecho palpable
Acentuación pulmonar del segundo ruido
Insuficiencia tricúspidea
Derrame pleural
Hepatomegalia
Reflujo hepatoyugular
Ictericia leve
Ascitis
Esplenomegalia congestiva
Insuficiencia cardiaca global
Combinación de los anteriores
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

ANAMNESIS

Disnea y Tos

La disnea es el primer síntoma en aparecer y es la molestia principal.

En etapas iniciales, el paciente nota que con grandes esfuerzos aparece un cansancio
descrito como falta de aire o sofocación que cede con el reposo. Ortopnea:
Disnea que se presenta cuando el
paciente está en decúbito
La evolución tiende a ser progresiva, expresándose este síntoma con mayor precocidad y Disnea paroxística nocturna:
puede presentarse con esfuerzos menores, incluso en reposo. sensación de asfixia que despierta al
paciente en las primeras horas del
La ortopnea y la disnea paroxística nocturna son expresiones que indican mayor sueño
severidad del síndrome de IC.

La disnea es una sensación CAPACIDAD SÍNTOMAS

subjetiva, por lo que, al igual que
todos los síntomas, es difícil de
cuantificar. Para ello existe una
clasificación confeccionada por la
NYHA (new york heart
association) que diferencia 4
grados de IC.
FUNCIONAL
Grado I Sin síntomas en relación a actividad física habitual.
Grado II Sin síntomas durante el reposo.
Síntomas con grandes esfuerzos.
Existe limitación leve a la actividad física.
Grado II Existe limitación marcada para actividad física, pero sin molestias durante el reposo.
Grado IV Existen síntomas permanentes en reposo que se intensifican con esfuerzos menores.

La tos puede ser causada por congestión pulmonar, y precipitada por las mismas circunstancias que la disnea; la tos de
esfuerzo es un equivalente a la disnea de esfuerzo, y la tos producida en decúbito es un equivalente a la ortopnea, y se
observa más frecuentemente en pacientes de edad avanzada que realizan escasa actividad física.

El diagnostico diferencial de IC y enfermedades pulmonares puede resultar difícil, ya que comparten síntomas como la
disnea y la tos.

La anamnesis remota debe recoger los antecedente previos de patología pulmonar o cardiaca y es de gran ayuda. Sin
embargo estos antecedentes pueden estar ausentes.

Si la disnea es precedida algunos días antes por un cuadro de tos y expectoración mucopurulenta, y en algunos casos
fiebre, es sugerente de un origen pulmonar de esta.

La disnea y la tos en el paciente respiratorio pueden ocurrir también en la noche por acumulación de secreciones
bronquiales, pero se alivia con su eliminación, mientras que en el paciente cardiópata estos síntomas se alivian al sentarse.

Generalmente, en el paciente cardiópata, la tos no es productiva y, al igual que la disnea, cede con terapia diurética.

Nicturia

La nicturia o aumento del número de micciones durante el periodo de sueño es un síntoma que puede aparecer en etapas
tempranas de IC.

Durante el día, la formación de orina puede estar reducida secundaria a la vasoconstricción renal por la actividad y la
posición de pie, mediada por el SNS.
Durante la noche, con el decúbito y por el reposo, la vasoconstricción disminuye con un aumento de la diuresis. El paciente
despierta debido a esto, aumentando el nivel de cansancio diurno por la interrupción del sueño.

En etapas avanzadas de IC, se puede observar oliguria por una reducción severa del gasto cardiaco y de la perfusión renal.

FACTORES PRECIPITANTES Y DESCOMPENSANTES

En la historia clínica deben investigarse las causas frecuentes de Infección y/o fiebre
precipitación o descompensación de IC que aparecen en la Anemia
tabla a la derecha. HTA no controlada
Hipertiroidismo
La corrección de la causa precipitante contribuye a una mejoría Embarazo
de la IC. Por el contrario, cuando no se puede determinar una Arritmias
causa especifica hay que considerar una progresión de la Actividad reumática
enfermedad de base como: Tromboembolismo pulmonar (TEP)
IAM
- Acentuación de estenosis valvular. Endocarditis infecciosa
- Nuevo evento coronario. Exceso de actividad física o estrés mental
- Empeoramiento de la función del VI con pérdida de los Abandono de la terapia
mecanismos de reserva miocárdicos. Transgresiones alimentarias, especialmente de líquidos y sal

En todos estos casos el pronóstico suele ser peor.

EXAMEN FISICO

El paciente se aprecia taquipneico, con manos sudorosas, pálidas y frías, por efecto de la vasoconstricción periférica
producida por la hiperactividad simpática.

El pulso es rápido, la presión de pulso reducida y puede existir un incremento leve de la presión arterial diastólica.

En la IC izquierda pura puede no existir distensión de los vasos venosos cervicales.

La respiración de Cheyne-Stokes es una respiración periódica por una disminución de la sensibilidad del centro
respiratorio al estimulo respiratorio determinado por la PCO2.
https://twitter.com/doctormacias/status/1207570578271551488?lang=es (ejemplo de respiración de Cheyne-Stokes)

Tal cual se aprecia en el video anterior, se observa una alternancia

de respiraciones rápidas de volumen creciente, que van
disminuyendo hasta determinar un periodo de apnea de duración
variable y se reinicia un nuevo ciclo.

Este signo se ve en pacientes con IC de mayor edad, o en pacientes

sin IC con trastornos de conciencia de variada etiología.

El pulso alternante puede ser detectado en pacientes con IC como

la palpación de un pulso regular que varía intermitentemente, latido
a latido, en un pulso fuerte seguido de otro débil. Es posible evaluarlo también con un esfigmomanómetro.

En el examen cardiaco es importante buscar signos de crecimiento del VI, con el consiguiente desplazamiento en la
palpación del ápex.

Se puede auscultar en la diástole correspondiente a la fase de llene precoz, un tercer ruido izquierdo que, asociado a la
taquicardia, adopta el denominado ritmo de galope.
El hallazgo de un tercer ruido (que puede ser normal en sujetos jóvenes sanos) en pacientes mayores con cardiopatía
conocida es un signo que sugiere fuertemente IC.

La contribución atrial en el llenado ventricular puede generar un cuarto ruido que, en general, es más bien un reflejo de
alteración de la distensibilidad ventricular que una manifestación de IC.

En el examen pulmonar pueden existir signos congestivos, como estertores finos inspiratorios basales bilaterales, que no
son exclusivos de la IC.

Aunque los pacientes con evolución más crónica pueden tener IC sin congestión pulmonar pero con la aparición de
derrame pleural que tiende a ser predominantemente derecho o bilateral.

Es importante consultar por variaciones de peso debido a que el paciente pude experimentar un aumento de peso como
consecuencia de la congestión de los parénquimas y el edema en extremidades. Hay que aclarar que este incremento de
peso puede o no ser perceptible por parte del paciente.

En estadios más avanzados de IC, debido a la

anorexia, los pacientes bajan de peso
progresivamente. Si la medición rutinaria de
peso en un paciente con IC demuestra un
incremento no explicable por cambios en la
dieta, puede ser la primera manifestación
objetiva de una descompensación.

Una disminución de peso > 4,5 kg en 5 días

como respuesta al tratamiento diurético es un
criterio diagnóstico de IC.

La tabla a la derecha muestra los criterios de

Framingham para el diagnóstico de IC. El
diagnostico de IC requiere la presencia
simultanea de al menos dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores.

Los criterios menores solo pueden ser considerados en caso de que no sean atribuibles a otras condiciones medicas (ej.
EPOC, cirrosis hepática, ascitis de otra etiología)

EDEMA AGUDO PULMONAR

Es la manifestación extrema de IC izquierda y está determinada por un aumento de la presión venosa pulmonar.

Puede iniciarse con tos, dificultad respiratoria abrupta y progresiva. El paciente se ve angustiado, pálido, con piel fría y
sudorosa, taquipneico.

En casos graves, aparece cianosis, compromiso de conciencia, agitación, respiración estertorosa y tos con eliminación de
esputo rosado.

En el examen físico, si es muy precoz, aparte de la taquipnea o las manifestaciones de la cardiopatía de base, puede no
haber signología pulmonar y posteriormente aparecer sibilancias; finalmente, los característicos signos de congestión
pulmonar con estertores húmedos bilaterales centrales.
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

La IC derecha aislada es infrecuente y se le observa asociada secundariamente a enfermedades crónicas pulmonares. Con
mayor frecuencia, la claudicación del VD sobreviene en etapas más tardías a consecuencia de la IC izquierda.

ANAMNESIS

Aunque la fatigabilidad y el decaimiento son factores comunes para ambas IC, los pacientes con IC derecha refieren
síntomas con más frecuencia, probablemente porque su presencia revela un estadio más avanzado de la enfermedad.

Algunos pacientes pueden experimentar una disminución de la disnea al aparecer la fatigabilidad, debido a que en la
medida que aparece la IC derecha, disminuye el retorno venoso (precarga) al ventrículo izquierdo, lo que produce alivio
de la congestión pulmonar pero con un alto costo que implica la caída del gasto cardiaco.

Producto de la congestión hepática y visceral, es frecuente que los pacientes acusen

síntomas digestivos relevantes:

- Nauseas.
- Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.
- Meteorismo.
- Anorexia.

La nicturia también puede estar presente, además del mecanismo de activación simpática mencionado anteriormente,
una causa adicional en IC derecha es la reabsorción del edema de EEII al disminuir con el decúbito la presión hidrostática
en el sistema venoso.

EXAMEN FISICO

En casos avanzados, el paciente se puede observar enflaquecido con signos de bajo gasto cardiaco (frialdad y cianosis
distal).

Existe distensión de las venas del cuello como expresión de la hipertensión atrial derecha.

En el examen cardiaco pueden encontrarse los siguientes hallazgos:

- Ventrículo derecho palpable en el borde esternal izquierdo.

- Acentuación del componente pulmonar del segundo ruido como expresión de hipertensión pulmonar.
- Soplo sistólico que aumenta con la inspiración.
- Tercer ruido derecho.

En el examen pulmonar puede encontrarse derrame pleural.

A nivel del abdomen se detecta una hepatomegalia sensible de superficie lisa, cuya compresión manual
suave produce un aumento de la distensión venosa, signo denominado reflujo hepatoyugular positivo
(esquema a la derecha). Puede encontrarse ictericia leve, ascitis y esplenomegalia congestiva.

Es frecuente el edema simétrico de extremidades inferiores, inicialmente vespertino y maleolar, que

puede comprometer posteriormente toda la extremidad, los genitales, la pared abdominal y la región
lumbar en caso de decúbito prolongado.

En la IC global se encuentran asociaciones de los signos y síntomas anteriormente descritos.

Finalmente se puede clasificar la IC como de gasto cardiaco alto o de gasto cardiaco bajo.

La IC de gasto bajo es la más frecuente y se ha descrito como una falla de la función sistólica ventricular, mientras que la
IC de gasto alto se refiere al compromiso cardiaco producto del embarazo o enfermedades como beriberi, anemia, fistula
arteriovenosa, enfermedad de Paget e hipertiroidismo que se caracterizan por un estado circulatorio hiperquinético.

Diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca

En general el diagnostico de IC se plantea en 3 situaciones clínicas de ocurrencia más frecuente:

a) El paciente consulta por reducción de la tolerancia al esfuerzo.

b) El paciente consulta por un síndrome edematoso.
c) El paciente es asintomático u oligosintomático, pero concurre porque en consulta por otro motivo se le ha
detectado un soplo cardiaco significativo, una cardiomegalia radiológica o una disfunción ventricular izquierda
ecocardiográfica.

Como ya vimos anteriormente, además de la anamnesis y un cuidadoso examen físico existen otros elementos que
contribuyen al diagnóstico:

1) Criterios de Firmingham para diagnóstico de IC: Estos criterios son de utilidad porque ordenan por categoría de
importancia los hallazgos clínicos asociados a la IC. Han demostrado tener una buena sensibilidad y valor
predictivo positivo, aunque tienen como limitación una baja especificidad diagnostica.

2) Radiografía de tórax: El aumento del tamaño de la silueta cardiaca con una relación cardiotorácica aumentada
(>0,5) es un signo mayor de los criterios de Firmingham. Aunque contribuye al diagnóstico de IC, su ausencia no
lo excluye. Otros hallazgos sugerentes de IC son la congestión venosa pulmonar (líneas B de Kerley) y derrame
pleural de cuantía variable.

La máxima expresión clínica de la IC congestiva es el edema pulmonar agudo.

La Rx puede ayudar en el diagnostico diferencial de la disnea al detectar causas alternativas de origen respiratorio.

3) Electrocardiograma: Es poco probable encontrar un ECG completamente normal en un paciente con IC. Se deben
buscar signos de hipertrofia del VI, signos de agrandamiento de cavidades cardiacas y los hallazgos propios de la
enfermedad coronaria. Es un buen método para detectar arritmias atriales y ventriculares.

4) Ecocardiograma: Es uno de los exámenes de apoyo diagnostico más importante y también útil en el seguimiento
del paciente para evaluar la respuesta terapéutica médica y quirúrgica.

Es indispensable para valorar la función cardiaca sistólica, determinar las dimensiones de las cavidades cardiacas,
anomalías estructurales y funcionales valvulares, anomalías pericárdicas, existencia de hipertensión pulmonar y
trastornos segmentarios de la motilidad ventricular.

5) Péptidos natriuréticos: Actualmente la concentración plasmática de ciertos péptidos natriuréticos,

especialmente BNP y NTpro-BNP, es de ayuda en el diagnostico de IC ya sea por disfunción sistólica o diastólica.

Un valor normal o bajo de estos péptidos, en ausencia de tratamiento de IC, indica que la probabilidad de IC como
causa de los síntomas es muy baja y es necesario realizar pruebas diagnósticas adicionales.

Su determinación también tiene importancia en la evaluación pronostica y contribuye a la monitorización del

tratamiento. Por ejemplo, en pacientes hospitalizados, la diminución significativa en los valores de este examen
al momento del alta, comparados con los del ingreso, se correlacionan con una menor incidencia de
rehospitalización.