Tomás Donoso Módulo 1 ESHN 2023

Dr. Gustavo Montaldo

Anamnesis y examen físico general

Semiología y razonamiento clínico

Semiología interpreta, analiza y comprende la información que tenemos del enfermo mediante la anamnesis (más
importante) y el examen físico. La información viene del conjunto de síntomas (subjetivo, percepción) y signos físicos
(elemento objetivo). El propósito es la adecuada interpretación que permite una elaboración de un diagnóstico
sindromático.

Relación médico-paciente: vínculo personal que se establece entre el médico y el paciente, en contexto de una consulta
profesional. Debe considerar el respeto a la dignidad y los derechos de la persona enferma, así ́ como el cumplimiento de
las normas de ética médica.

Características del paciente: estado de conciencia y conciencia de enfermedad, carácter y estructura de personalidad,
inteligencia y nivel cultural (comunicación buena y entendible), actitud colaboradora, sentimientos varios e intensidad de
los síntomas y su importancia subjetiva.

Características del médico: estructura de personalidad y carácter, actitud empática y compasiva, comprensiva, de acogida
y escucha. Lenguaje corporal y verbal coherentes; tiene que ser un comunicador efectivo. Compromiso, consistencia y
disponibilidad. Experticie y praxis ética y paciencia.

RAZONAMIENTO CLÍNICO

Proceso cognitivo que permite elaborar un diagnóstico, tomar decisiones, elaborar un pronóstico y resolver el problema
de salud del enfermo. Diagnóstico: hipótesis; tres tipos, en orden secuencial: sindromático (síntomas y signos), etiológico
(etiología probable por síntomas) y diferencial (probabilidades de otra etiología).

Semiología elabora un diagnóstico sindromático y medicina interna elabora un diagnóstico etiológico y diferencial.

El síndrome es el conjunto de síntomas y signos cuya asociación temporal orientan a las etiologías que lo producen.

• Diagnóstico sindromático: orienta, contextualiza y restringe el abanico de posibles etiologías que pueden ser
responsable de la patología del enfermo.
• Diagnóstico etiológico: causa más probable que, de acuerdo al contexto, puede ser responsable el síndrome.
• Diagnóstico diferencial: después del diagnóstico etiológico causa más probable del síndrome elaborado.
•
Factores cuya presencia aumentan la probabilidad de un diagnóstico etiológico:

1. Diagnóstico de sindromático elaborado.

2. Prevalencia de la patología, en la comunidad o en el país.
3. Contexto epidemiológico (pandemia).
4. Factores de riesgo o predisponentes.
5. Factores precipitantes.
6. Evolución del paciente.
Propósito de la elaboración diagnostica: adecuada y oportuna toma de decisiones, la cual debe ser coherente con los
diagnósticos elaborados, referida a: decidir la necesidad, el tipo y la secuencia de exámenes complementarios, decidir
respecto al tratamiento y la conducta.

Exámenes complementarios:

1. Examen de laboratorio: en fluidos y secreciones corporales.

2. Exámenes microbiológicos.
3. Exámenes imagenológicos.
4. Procedimientos diagnósticos.
5. Exámenes anatomopatológicos.

Tipo de tratamiento: preventivo o profilaxis (1a, 2a y 3a), curativo, rehabilitación y paliativo. El curativo incluye medidas
generales (ej. reposo, régimen) y específicas (ej. fármacos).

Pronostico: evolución más probable del paciente; susceptible de modificar en función de la evolución individual del
paciente.

El proceso de razonamiento clínico tiene como objetivo de la solución de la prueba del problema de salud del enfermo,
sin embargo, otros escenarios son posibles.

Método de razonamiento clínico:

1. Método inductivo: de particular a general (de síntomas a etiología).

2. Método deductivo: de general a particular.
3. Reconocimiento de patrones: patrones corresponden a los elementos de biológicos que el médico experto es
capaz de identificar gracias a su experiencia y que luego, es capaz de reconocer en un nuevo paciente que lo
presenta.
4. Mixto.

Anamnesis próxima y remota

La anamnesis es la narración descriptiva de los hechos médicos (síntomas, subjetivo, no mesurable; y signo, hecho u
observación, objetivo) y su evolución en el tiempo desde que estos aparecen hasta el momento en que el paciente
consulta

Objetivo: forjar la relación médico-paciente, recabar la información médica relevante del paciente y orientar e intencionar
el examen físico.

Es la base del razonamiento clínico. El enfermo proporciona datos y el médico los usa para elaborar información médica
relevante. Se debe consignar exclusivamente los hechos relevantes (que permiten la elaboración de un diagnóstico
sindromático). Médico debe ordenar, jerarquizar, sistematizar y elaborar la información.

Fuentes de información: el paciente, un familiar, otro (ej. vecina, carabinero), ficha clínica y otros documentos (ej. carnet
de alta).

PARTES DE LA ANAMNESIS

1. Nombre y datos personales.

Nombre, Rut, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, previsión, domicilio, centro de salud de referencia.
 2. Motivo de consulta:

• Anamnesis actual o próxima.

• Anamnesis remota: antecedentes personales (patologías previas relevantes: médicas y quirúrgicas),

antecedentes familiares (patologías prevalentes y con penetración genética), alergias, fármacos, hábitos
(tabaquismo, consumo de alcohol, sexuales, defecación, etc.) y antecedentes gineco-obstétricos
(menarquia, regularidad de los ciclos, duración, etc.)

• Anamnesis por sistemas: Síntomas y signos más frecuentes, por sistema:

- Cardiovascular: dolor torácico, disnea, síncope y palpitaciones.
- Respiratorio: tos, expectoración, disnea, hemoptisis, dolor pleurítico.
- Digestivo: disfagia, pirosis, acidez, dolor meteorismo, diarrea/constipación, rectorragia, melena,
hematemesis, ictericia e hipocolia.
- Nefrourologicos, articulaciones, neurológicos, etc.

Historia clínica: Hospital, servicio, sala, cama, fecha y hora de ingreso.

ANAMNESIS PRÓXIMA

Comienza desde el momento en que el paciente se reconoce enfermo. El motivo de consulta es el hilo conductor. Se
desarrolla el síntoma principal: se consigna en cada una y todas sus características, su evolución en el tiempo, como
también la presencia de factores de riesgo y precipitantes.

A continuación, se consignan cada uno de los síntomas asociados (o acompañantes), sus características, y su evolución en
el tiempo. Línea de tiempo.

Semiología del dolor

Dolor es una experiencia vital subjetiva, nociva, real o ficticia, que puede interferir con la calidad de vida según la
intensidad, duración, periodicidad y posibilidad de tratamiento. Está influido por la cultura, entorno familiar y experiencias
previas. Es un indicador de injuria, cura ausencia no es sinónimo de salud.

Es un síntoma de alarma que puede llegar a ser intolerable, intenso, moderado o solo una molestia. Necesita de un
estímulo (endógeno o exógeno), integridad de la vía aferente y estado de conciencia conservado.

Clasificación:
• Según su naturaleza: Físico, psíquico, moral y mixto.
• Según su evolución en el tiempo: Agudo, crónico, recurrente, constante, intermitente, progresivo, en
regresión.
• Según su causa: somático o funcional.
• Según su veracidad: real o ficticio.

Puede ser un mecanismo de adaptación y supervivencia al entorno. Sujeto de aprendizaje (medio socio-cultural o familia).
Se asocia con enfermedad y su tratamiento es un deber ético.

La experiencia de dolor depende de:

- Sensación de dolor per se.
- Tolerancia individual al dolor.
- Expresión de dolor en cada persona.
Para la caracterización del dolor se usa la siguiente nemotecnia:

- L localización: segmento corporal y puntos de referencia.

- I intensidad: escala EVA de 1 a 10, progresivo.
- T tipo: constrictivo, punzante, lacerante, pulsátil, quemante, gravitativo, cólico, transfixiante, mal
definido, superficial y profundo; y forma de comienzo: insidioso, brusco.
- I irradiación: sin/con; migración: de que segmento a que segmento.
- D duración: Recurrente, en crisis, progresivo.
- E evolución en el tiempo: recurrente, en crisis, progresivo.
- F factores precipitantes y modificantes: actividad física, ingesta de alimentos, de líquidos, de
fármacos, exposición a la luz, al ruido, al frio, emociones, reposo, posición, etc.
- S síntomas asociados: náuseas, vómitos, palidez, sudoración, fiebre, sincope, disnea, etc.

Otra nemotecnia es la que aparece en el esquema a continuación:

Luego de preguntar por esto es ideal hacer un resumen verbal al paciente para chuequear la consistencia de los datos
entregados por el mismo.

Examen físico general I

Es el segundo método semiológico de obtención de la información necesaria para la Sensibilidad: probabilidad de que el
elaboración del diagnóstico sindromático. Pone en evidencia signos y permite resultado de la prueba de una
confirmar lo sugerido por la anamnesis, o bien, permite pesquisar hallazgos (nueva enfermedad sea positivo si
realmente tiene la enfermedad.
evidencia).
Especificidad: probabilidad de que
los resultados de una prueba sean
La sensibilidad y especificidad del examen físico dependen de la experiencia del negativos si realmente no tiene la
examinador, del método exploratorio y del segmento corporal examinado. enfermedad.
Características del examen físico
 • Ordenado: de cefálico a caudal (de A a Z).
• Metódico: inspección, palpación, percusión y auscultación.
• Sistemático: examen completo (exhaustivo).

Contexto del examen físico

1. Dentro de la relación médico paciente.

2. Respeto por la dignidad y privacidad del paciente.
3. Delicadeza (en el trato y en maniobras).
4. Comodidad (del paciente y del médico).
5. Entorno (luz, temperatura y ambiente).

Partes del examen físico

• Examen físico general:

- Signos vitales.
- Deambulación.
- Facies.
- Características de la piel.
- Adenopatías o ganglios.

• Examen físico segmentario: por segmentos corporales.

Signos vitales
Son signos específicos y sensibles, de fácil pesquisa, que dan cuenta de la integridad funcional de los órganos blanco y de
los sistemas que permiten la circulación, la respiración, y el metabolismo celular, y cuya normalidad es expresión y garantía
de la homeostasis corporal.

Los signos vitales son:

1. Estado de conciencia: expresión de la calidad e integridad funcional del SNC; puede ser un estado: normal, delirio
o compromiso cuantitativo.

2. Pulso arterial (FRATS): expresiones precoces, sensibles y específicas de la integridad funcional del aparato
cardiovascular, se mide en pulsaciones por minuto.

3. Presión arterial: se toma en decúbito, sentado o de pie y se mide en mm de Hg.

4. Frecuencia respiratoria: expresión de la integridad funcional del aparato respiratorio (intercambio de gases y
regulación del metabolismo acido base). Se mide en nº de respiraciones/min.

5. Temperatura corporal (axilar): expresión de la homeostasis corporal. Su alteración es signo de noxa endógena y/o
exógena. Se mide en grados Celsius (ºC)
CONCIENCIA

Capacidad de darse cuenta del yo y del entorno. Se evalúan:

- Atención.
- Orientación.
- Lenguaje.
- Memoria.
- Afectividad.
- Inteligencia.

Alteraciones:
• Cuantitativas:
- Obnubilación.
- Sopor.
- Coma.

• Cualitativas:
- Delirio.
- Síndrome confusional.
- Demencia.

PULSO ARTERIAL

Percepción táctil a nivel arterial, de la onda de presión resultante de la sístole

ventricular. Deben examinarse las arterias:

• Radiales.
• Humeral.
• Carótidas.
• Femorales.
• Poplíteas.
• Tibiales posteriores.
• Pedias.

Al evaluar pulsos hay que tener en cuenta las siguientes características:

• Frecuencia:
- En reposo 60-90 ppm.
- En bradicardia <60 ppm.
- En taquicardia >90 ppm.

• Ritmo:
- Regular.
- Irregular.

• Amplitud:
- Normal.
- Aumentada (insuf. valvular aortica).
- Disminuida (¯ fracción de eyección del VI / estenosis valvular aortica).

• Tono:
- Normal.
 - Aumentado (­ niveles de colágeno de pared arterial).
• Simetría:
- Simétrico.
- Asimétrico.
(deben chequearse en ambas arterias).

Tiempo de evaluación del pulso radial: 60 segundos.

TIPOS DE PULSO ARTERIAL:

• Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una

secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido
por otro de menor amplitud, en el contexto de un
ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy
avanzadas.

• Pulso celler (en martillo): Es un pulso amplio, de

ascenso y descenso rápido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica,
de magnitud importante. Una maniobra que sirve para
reconocer esta condición es levantar el antebrazo del
paciente sobre el nivel del corazón, palpando el
antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los dedos de
la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en
“martillo de agua”; pulso de Corrigan).

• Pulso parvus et tardus: Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento.
Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar).

• Pulso paradojal: Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una
ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una
inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es
significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual).
Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis
constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón), un enfisema importante o
embolias pulmonares masivas.

• Pulso filiforme: Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial,
deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

• Pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de
menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos,
en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura
humana o un esquema lineal. La escala usada es la que se muestra a la derecha:
PRESIÓN ARTERIAL
Expresión palpatoria y auscultatoria (a nivel arterial) de las presiones sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo). Expresa
la calidad del flujo sanguíneo tisular.

La presión arterial depende de:

1. Gasto cardiaco: volumen expulsivo x frecuencia cardiaca = contenido.

2. Resistencia vascular: diámetro arteriolar = continente.

𝐜𝐨𝐧𝐭𝐞𝐧𝐢𝐝𝐨
Relación contenido/continente: 𝐏𝐫𝐞𝐬𝐢𝐨𝐧 𝐚𝐫𝐭𝐞𝐫𝐢𝐚𝐥 = (𝐜𝐨𝐧𝐭𝐢𝐧𝐞𝐧𝐭𝐞)𝟒

• Normotensión: PAS 140-80 mm Hg y PAD 80-60 mm Hg (120/80 mm Hg).

• Hipertensión arterial: > 140 sistólica y/o > 90 diastólica. Causas:

- Disminución del continente (vasoconstricción).
- Aumento del contenido (hipervolemia, ERC).
- Mixta (ambos elementos se encuentran simultáneamente presentes).

• Hipotensión arterial: < 90 sistólica y/o < 60 diastólica. Causas:

- Aumento del continente (vasodilatación).
- Disminución de contenido (hipovolemia).
- Mixta (ambos elementos se encuentran simultáneamente presentes).

Toma de presión arterial

Esfigmomanómetro: manguito y medidor de mercurio, con el paciente idealmente sentado y

un reposo previo de al menos 5 min, se pone el manguito en el brazo del paciente.

Se puede alterar con los cambios bruscos de posición (solo 10 mm de Hg, sino ortostatismo).
Variación entre brazos de 10 mm Hg es “normal” y al cambiar de posición, la variación no
debería ser mayor a 15 mm Hg.

Puede aumentar por esfuerzo, emoción, dolor, comidas y tabaco.

RESPIRACIÓN

Frecuencia normal: 12 – 16 ciclos/min; Bradipnea: < 12 ciclos/min; Taquipnea: > 16 ciclos/min.

Signo de alarma: frecuencia mayor o igual a 30 ciclos/min.

Amplitud: Conservada – Disminuida – Aumentada. ¿Hay uso de musculatura accesoria?

Alteraciones de la mecánica respiratoria

• Tipo: variación por genero (en hombres: costo-abdominal; en mujeres: tipo costal).
• Amplitud:
- Aumento (hiperpnea, respiración de Kussmaul en cetoacidosis diabética, histeria).
- Disminución (respiración superficial)
• Ritmo: por ansiedad, respiración de Chayne-Stokes (periódica, característica de IC).
 • Frecuencia:
- Bradipnea.
- Taquipnea.

TEMPERATURA CORPORAL

Eutermia, hipotermia e hipertermia. Existen segmentos en los cuales se controla la temperatura: axilar (estándar adultos)
y rectal (más frecuente en pediatría).

Control y registro de temperatura

El termómetro es un instrumento diseñado para identificar la presencia del aumento de la temperatura, no la disminución
de esta. La axila debe estar seca y debe ser tomada por 4 min.

En pacientes hospitalizados se registra 4 veces al día: en la mañana, antes del almuerzo, antes de la once y antes de comer.
La ingesta de alimento puede aumentar la temperatura corporal en 0,5º C por el valor energético de los alimentos.

¿EXISTEN OTROS MARCADORES O SIGNOS VITALES?

Electrocardiograma (ECG): Cuando el paciente no tiene función cardiaca, el ECG recibe el nombre de ECG plano o de
asistolia. Registros de la actividad eléctrica del corazón.

Electroencefalograma (EEG): Registros de la actividad eléctrica de la corteza cerebral.

Examen físico general II

POSICIÓN
El paciente puede encontrarse:
• De pie.
• Sentado.
• Decúbito:
- Pasivo (no se mueve).
- Activo (paciente con libertad de movimiento).
- Supino/prono/lateral (derecho e izquierdo).

Alteraciones de la posición

Posiciones obligadas que puede adoptar el paciente:

• Ortopnea: Sentado o semisentado, pero no tolera el decúbito.

• Decúbito lateral: embarazo (3er trimestre), derrame pleural ipsilateral (se acuesta del mismo
lado del derrame para que el pulmón no afectado pueda compensar la malfunción).
• Decúbito supino: peritonitis, pancreatitis aguda.
• En gatillo: decúbito lateral con ligera extensión de la nuca, acompañada de marcada flexión y
aducción de los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos. Común en
meningitis.
• Opistótonos: el paciente por lo general está rígido y arquea la espalda, con la cabeza tirada
hacia atrás. Común en meningitis y tétanos.
ACTITUD Y MARCHA

Actitud: Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante.
• Activa
• Indiferente Hemipléjico orgánico: marcha en segador, describiendo un semicírculo
• Pasiva externo con el pie afectado.

Marcha: Parapléjico espástico: la contractura solo permite pasos pequeños,

• Regularidad levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder
• Estabilidad avanzar.
• Largo de los pasos
• Braceo (simétrico o asimétrico)

FACIES (ROSTRO)

Modificantes del rostro:

1. Estado de ánimo
2. Intoxicaciones (algunas intoxicaciones modifican el rostro)
3. Enfermedades endocrinas (Cushing, hipo e hipertiroidismo,
Addison)
4. Genéticas (trisomía 21)
5. Enfermedades del mesénquima (lupus eritematoso
diseminado LED, esclerodermia)
6. Enfermedades neurológicas (Parkinson, parálisis facial
periférica)

ESTADO NUTRICIONAL
Se evalúa a través del peso (kg) y talla (cm)

*+,-
• IMC = (Kg/m# )
./00/"

- Desnutrido: <19
- Eutrófico: 19,1 – 24,9
- Sobrepeso: 25 – 29,9
- Obesidad I: 30 – 34,9
- Obesidad II: 35 – 39,9
- Obesidad mórbida: > 40

• Perímetro abdominal (cm): indicador sensible de riesgo cardiovascular y DM2

PIEL Y ANEXOS (PELO Y UÑAS)

Pelo
Color, distribución (ginecoide y androide) y cantidad. Ej: Alopecia (pérdida del cabello), hirsutismo (presencia de vello en
mujeres donde no debería haber).
Piel
• Color: palidez, rubicundez, ictericia, cianosis, eritema, vitíligo, hiperpigmentación (Addison).
• Elasticidad: + relevante en < 3 años; estado de hidratación.
• Temperatura: fría, normal, caliente.

Uñas
• Normales
• Coiloniquia: uña cóncava o de cuchara. Se da en anemia ferropriva.
• Una en vidrio de reloj (convexa), hipocratismo digital o acropaquía. Se da en EPOC, bronquiectasias, fibrosis
pulmonar, cirrosis hepática.

GANGLIOS

1. Caracterización:
- Localización
- Bordes: regulares o irregulares
- Superficie: homogénea o irregular
- Consistencia: gomosa o pétrea
- Sensibilidad a la palpación: superficial o profunda
- Adhesión a planos profundos o móviles
- Cambio de color de la piel adyacente

2. Número: Único, poliadenia o en paquete

3. Grupos ganglionares:
- Cervicales
- Retro y preauriculares
- Submentonianos
- Supraclaviculares
- Occipitales
- Axilares
- Inguinales
- Hígado y bazo: también deben ser examinados, pero durante el examen segmentario de abdomen

4. Si las adenopatías son localizadas o generalizadas