Miomatosis uterina,

Endometriosis y Adenomiosis
(Clase 6)

Los miomas uterinos son tumores monoclonales (Towsend DE, 1970) en cuya fisiopatología están involucradas mutaciones
somáticas del miometrio y la interacción de esteroides sexuales con factores de crecimiento.
La respuesta de los miomas uterinos al estimulo hormonal se planteó en base a la observación clínica de su desarrollo
durante la edad reproductiva y su involución en la posmenopausia y en estados hipogonádicos, así como su posibilidad de
crecer durante el embarazo.
La interrelación entre estrógenos y progesterona (P4) sería la que determina esta respuesta; No la acción estrogénica o
progestativa aislada.

Por lo generar, se ha considerado a los estrógenos como los principales promotores del crecimiento de los miomas. Sin
embargo, el pick de actividad mitótica en el miometrio y en los leiomiomas ocurre durante la fase lutea (Arici A, 2003)
y esta actividad aumenta con la administración de progestinas en dosis altas.
Otra definición…

Los leiomiomas uterinos, también conocidos como miomas o fibromas, son tumores benignos derivados del músculo liso de
la pared uterina.
Son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino y la causa más frecuente de cirugía mayor
ginecológica.
" "

Etiologia y factores de riesgo

" "

Se desconoce la mutación primaria que inicia la proliferación clonal, pero en cerca del 40% de los miomas se identifican
defectos de cariotipo.
Por lo general, los miomas no presentan actividad mitótica ni aparacenen o crecen en la postmenopausia. Es decir, los
miomas son tumores benignos que no malignizan. Cuando se hace el diagnostico inicial de un mioma y luego este
“ maligniza ”, lo más probable es que ese tumor siempre haya sido un leiomiosarcoma (neoplasia maligna. El mioma como
tal nunca va a ser maligno).
Los miomas son sensibles a los estrógenos y progesterona, por lo tanto, suelen desarrollarse durante la edad fértil.
Estudios recientes sugieren que los miomas se caracterizan por crear un ambiente hiperestrogénico:
 1. Presentan mayor número de receptores de estrógenos.
2. Menor conversión de estradiol a estrona (hormona más débil).
3. Mayor nivel de aromatasa.
" ''

'
l
Factores asociados a desarrollar miomas ll

Factores de riesgo Factores protectores

Raza afroamericana (población haitiana). Tabaquismo. Alteraria el metabolismo del estrógeno

Edad (35 - 54).
Obesidad: > (mayor) nivel de estrógenos circulantes.
Antecedentes familiares 1er grado.
SOP (Sindrome de ovario poliquistico).
Menarquia temprana.
disminuyendo el estrógeno activo.
Multiparidad. Remodelación uterina post parto.
Menopausia. Falta de estrógenos circulantes.
> (mayor) Edad último embarazo.

" "

"
Clasificación"

La clasificación de los miomas es según su ubicación.

Submucoso

Tipo 0: Completamente en la cavidad endometrial. Resecable por resectopía.

Tipo 1: Tiene menos del 50% de su volumen en la pared uterina. Resecable por resectoscopía en manos entrenadas.
Tipo 2: Tiene más del 50% de su volumen en la pared uterina.
Intramurales

Tipo 3: Contacta con el endometrio, pero está 100% intramural.

Tipo 4: No contacta con cavidad endometrial. Es puramente intramural.
Subserosos

Tipo 5: Subseroso con más del 50% intramural.

Tipo 6: Subseroso con menos del 50% intramural.
Tipo 7: Subseroso pedunculado.
Otros

Tipo 8: Cervical, parasitario, etc.

" "

Cuadro clínico
" "

La mayoría de las mujeres quienes se les diagnostica leiomioma son asintomáticas e ignoran su condición hasta que el
diagnostico se realiza por hallazgo al examen físico (tumor palpable) o en una ecografía de control.
En las mujeres que presentan síntomas (20 a 40%), los mas comunes son:
Hipermenorrea.
Anemia (secundaria a hipermenorrea).
Sintomas compresivos (> frecuente es polaquiuria, urgencia miccional, disuria o pujo rectal).
Dolor pélvico crónico (dispareunia y dolor pélvico no cíclico).
Dolor pélvico agudo (porción de tumores de gran tamaño subserosos pendiculados).
Mioma uterino en expulsión (submucosos), cólico hipogástrico asociado a metrorragia.
Metrorragia postparto. Miomas de gran volumen asociados a inercia, impidiendo la retracción.
Alteraciones reproductivas.
Distocia de presentación fetal. Feto con un mioma dentro.
Aborto espontáneo.
" "

Diagnostico

La mayoría de los miomas mayores a 4 cm son palpables en el tacto vaginal.

Algunos más grandes pueden palparse fácilmente en el examen abdominal de la pelvis.
Al tacto vaginal se palpa un útero aumentado de tamaño y/o irregular.
Estos tumores se caracterizan por desplazarse junto con la movilización del útero (por su parte, los tumores anéxales se
mueven separadamente del útero).
El diagnostico de sospecha se completa con la ecografia ginecologica transvaginal.

"
Tratamiento
"

Tratamiento médico

En la actualidad, las mujeres premenopáusicas con miomatosis uterina sintomática tienen alternativas diversas de
tratamiento médico con la finalidad de atenuar la sintomatología, postergando o evitando así el tratamiento quirúrgico
para así poder mantener las estructuras reproductivas.
 En algunas pacientes asintomáticas, bastará con realizar seguimiento y educar a la paciente sobre síntomas por los
cuales volver a consultar. Es importante enfatizar que es una patología benigna y frecuente y que posee tratamiento.
Para quienes no pueden optar por lo anterior, existen distintas alternativas de manejo de los miomas, cuyo objetivo
primordial es el alivio sintomático.
La cirugía es el tratamiento definitivo para las pacientes sintomáticas. Sin embargo, la elección del manejo decidirá según:
Tipo y severidad de los síntomas.
Tamaño del mioma.
Localización del mioma.
Edad de la paciente.
Historia obstétrica y planes reproductivos.

Farmacológico

Tratamiento sintomático de primera línea:

AINES: Útil para controlar el dolor y el sangrado. Esto se logra iniciando su uso 1 a 2 días previos a la mentruacion,
continuándolos durante 5 días en total. Este tratamiento logra una disminución en de la dismenorrea y volumen de
sangrado en un 30%.
En caso de no tener alivio sintomático deseado se pueden utilizar asociado o no con anticoncepción hormonal oral o
dispositivo intrauterino medicado con progestágeno.

Anticonceptivos hormonales:

Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces
más potente que el estradiol que circula normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamaño de los
miomas. Ademas, ayuda a disminuir síntomas como la hipermenorrea, ya que por el predominio del efecto progestágeno
adelgaza el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo.
Análogos de GnRH:

Su uso es excepcional. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto análogo a GnRH en la hipófisis (“ flare up ”).;
pero por su vida media prolongada, finalmente inhiben la secreción de LH y FSH (“ hipogonadismo hipogonadotrófico ”
reversible).
Se indican como tratamiento a corto plazo previo a la cirugía del mioma, con el fin de reducir la anemia y el tamaño de
los miomas, lo que se traduce en una incisión abdominal más pequeña o permite que se pueda realizar vía laparoscópica
y una mejor recuperación. Ademas, disminuye el sangrado intraoperatorio al reducir la vascularización de los miomas.
Tratamiento Quirúrgico de Miomas

Indicaciones de cirugía en miomas uterinos:

Mioma mayor de 6 cm.

Tamaño uterino total mayor a 12 cm.
Miomas sintomáticos:
 Anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea.
Síntomas compresivos.
Infertilidad.
Dolor invalidante.
Sospecha de malignidad. Aqui ya no seria mioma.
Diagnostico diferencial de tumor pélvico o anexiai.
Consideraciones: La edad de la paciente y deseo de paridad, determina la cirugía a recomendar. Las pacientes más jóvenes
por lo general prefieren mantener su útero para mantener su función reproductiva, mientras que las pacientes mayores
prefieren la histerectomía.
Cx minimamente invasiva: Cx invasiva: Otras alternativas:
Histerectomia. Laparotimía. Embolización.
Laparoscopía. Histerectomía ABD. Ablación endometrial.
Histerectomía vaginal.