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Capítulo 53.
MIOMAS UTERINOS (LEIOMIOMAS)
CONCEPTOS GENERALES

Los leiomiomas uterinos, también conocidos como miomas o fibromas, son tumores benignos
derivados del músculo liso de la pared uterina. Son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital
femenino y la causa más frecuente de cirugía mayor ginecológica. Su incidencia es cercana al 30% en mujeres
mayores de 30 años y 40% en mujeres de 40 años. Alrededor de 20 a 40% de las pacientes son sintomáticas.

Etiología y factores de riesgo

Son neoplasias benignas de músculo liso. El estudio histogenético ha demostrado que cada mioma
proviene de una sola estirpe celular que se desarrolló a partir de células totipotenciales que dan origen a
músculo liso. Cada mioma proviene de un solo miocito progenitor y, por ende, cada mioma puede tener
orígenes citogenéticos independientes. Se desconoce la mutación primaria que inicia la proliferación clonal,
pero en cerca del 40% de los miomas se identifican defectos de cariotipo.
Por lo general, los miomas no presentan actividad mitótica ni aparecen o crecen en la
postmenopausia. Es decir, los miomas son tumores benignos que no malignizan. Cuando se hace el
ĚŝĂŐŶſƐƚŝĐŽŝŶŝĐŝĂůĚĞƵŶŵŝŽŵĂLJůƵĞŐŽĞƐƚĞ͞ŵĂůŝŐŶŝnjĂ͕͟ůŽŵĄƐƉƌŽďĂďůĞĞƐƋƵĞĞƐĞƚƵŵŽƌƐŝĞŵƉƌĞŚaya sido
un leiomiosarcoma (neoplasia maligna).
Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en:
Ɣ Premenárquicas
Ɣ Postmenopáusicas
Ɣ Crecimiento post menopáusico
Ɣ Crecimiento acelerado

Los miomas son sensibles a los estrógenos y progesterona, por lo tanto, suelen desarrollarse durante
la edad fértil. Estudios recientes sugieren que los miomas se caracterizan por crear un ambiente
hiperestrogénico: 1. Presentan mayor número de receptores de estrógenos 2. Menor conversión de estradiol
a estrona (hormona más débil) 3. Mayor nivel de aromatasa.

Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas

Factor Protector
Tabaquismo (actual o pasado): alteraría el
metabolismo del estrógeno, disminuyendo los niveles
de estrógeno activo.
Multiparidad: El embarazo actuaría como factor
protector debido a la remodelación uterina que ocurre
post parto.
Menopausia: la falta de estrógenos circulantes
reduciría el tamaño del leiomioma y podría proteger
contra la progresión de estos.
Mayor edad en el último embarazo
Factor Incierto: Uso de anticonceptivos orales
Factor de Riesgo
Raza afroamericana: son significativamente más propensas
a desarrollar miomas que las mujeres caucásicas, con un RR
de aproximadamente de 2-3.
Edad (35-54): mayor tiempo de exposición a estrógenos
Obesidad: existe un aumento de los niveles circulantes de
estrógeno, secundario a una mayor producción de esta
hormona por las células adiposas.
Antecedente familiar 1° grado: aumentaría el riesgo 2
veces.
Menarquia temprana: expone a la mujer a estrógeno
desde edades más precoces.
SOP: existe una exposición sostenida a estrógenos debido a
anovulación crónica.

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CLASIFICACIÓN DE LOS MIOMAS UTERINOS

Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente siempre son intramurales. En la
medida en que aumentan de tamaño, la mayoría de ellos permanece en situación intramural. Sin embargo,
algunos pueden protruir hacia la superficie uterina (leiomiomas subserosos) o hacia la cavidad uterina
(leiomiomas submucosos). En algunos casos, el fibroma desarrollará un pedículo y se extenderá más allá de la
pared uterina (leiomiomas pediculados).
Los miomas subserosos causan irregularidad del
útero, mientras que los fibromas submucosos son más a
menudo responsables de la sintomatología asociada a
esta enfermedad. Una mujer puede tener fibromas en
uno o más de estos lugares. Además, algunas mujeres
desarrollan leiomiomas múltiples que son de pequeño
tamaño, mientras que otras desarrollan sólo algunos de
gran tamaño. La razón de esta diferencia en el tamaño y
el número sigue en investigación.

Clasificación Anatómica:
Ɣ Intramural (60 a 70%)
Ɣ Submucoso (15 a 25%)
Ɣ Subseroso (10 a 15%)
Ɣ Cervical (8%)
Ɣ Pediculado
Ɣ Parásito: miomas subserosos pediculados que reciben nutrición de un tejido cercano. Pueden
desprenderse o no de su sitio original.
Ɣ Intraligamentoso: retroperitoneales, se introduce dentro del ligamento ancho.

Clasificación FIGO de los Miomas

Tipo 0 Completamente en la cavidad endometrial. Resecable por resectoscopía
Tipo 1 Tiene menos del 50% de su volumen en la pared uterina. Resecable por
Submucoso
resectoscopía en manos entrenadas
Tipo 2 Tiene más del 50% de su volumen en la pared uterina
Tipo 3 Contacta con el endometrio, pero está 100% intramural
Intramurales
Tipo 4 No contacta con cavidad endometrial. Es puramente intramural
Tipo 5 Subseroso con más del 50% intramural
Subserosos Tipo 6 Subseroso con menos del 50% intramural
Tipo 7 Subseroso pedunculado
Otros Tipo 8 Cervical, parasitario, etc.

PATOLOGÍA Y ALTERACIONES DEGENERATIVAS

Macroscópicamente, los miomas corresponden a un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con
un plano de disección claro. Se encuentran separados del miometrio por una fina capa de tejido conjuntivo.
La visión microscópica muestra manojos de células musculares lisas con escaso tejido conectivo laxo y
vascularización sanguínea.
Los miomas presentan un menor número de arterias que el miometrio y sus arterias son más
desorganizadas, lo que los hace vulnerables a sufrir isquemia. Degeneración es el proceso en el cual el tejido
muscular normal del mioma presenta necrosis secundaria a isquemia y es sustituido por elementos
degenerativos. Las alteraciones degenerativas son poco frecuentes y generalmente se diagnostican por
estudio histológico.

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Tipos de degeneración
x Degeneración hialina: Es la degeneración más frecuente.
Suele presentarse en miomas subserosos. El tejido del mioma
es sustituido por colágeno (material hialino acelular).
x Degeneración quística o mixoide.
x Degeneración roja (necrosis central del mioma): Durante el
embarazo un tercio de los miomas crecen, otro tercio
disminuye de tamaño y el tercio restante no cambia. En
embarazos puede producirse un crecimiento rápido con
necrosis del núcleo del mioma, con licuefacción y sangrado,
produciendo dolor abdominal agudo.
x Degeneración grasa: Frecuente en pacientes obesas.
x Degeneración calcificada: es más frecuente en la
postmenopausia. Habitualmente ocurre posterior a la
necrosis.
x Degeneración atrófica: es más frecuente en la
postmenopausia.
x Necrobiosis: muerte natural de las células.

ASPECTOS CLÍNICOS DEL LEIOMIOMA UTERINO

Cuadro clínico
La mayoría de las mujeres a quienes se les diagnostica leiomioma son asintomáticas e ignoran su
condición hasta que el diagnóstico se realiza por hallazgo al examen físico (tumor palpable) o en una ecografía
de control. En las mujeres que presentan síntomas (20 a 40%), los más comunes son:

Ɣ Hipermenorrea es la manifestación más frecuente. Es importante considerar que, en pacientes con

metrorragia y miomas uterinos, siempre debe descartarse primero patología endometrial como
causa del sangrado, pues el síntoma típico de los miomas es la hipermenorrea y no la metrorragia.
Suele atribuirse principalmente a miomas submucosos, pero a cualquier nivel del miometrio los
miomas pueden causar compresión sobre las venas vecinas, produciendo dilatación de las vénulas
endometriales distales. Por lo tanto, al desprenderse el endometrio con la menstruación las vénulas
se rompen superando los mecanismos hemostáticos del endometrio, dando lugar a hipermenorrea.
Otros mecanismos descritos son un aumento de la superficie endometrial (miomas submucosos),
aumento de las prostaglandinas locales y erosión endometrial.
Ɣ Anemia (secundaria a la hipermenorrea) o poliglobulia (en miomas productores de eritropoyetina).
Ɣ Síntomas compresivos: principalmente en tumores subserosos. El más frecuente es polaquiuria
(irritación vesical), pudiendo presentar también urgencia miccional, disuria de esfuerzo,
hidroureteronefrosis (por compresión de uréter) o sensación de pujo rectal.
Ɣ Dolor pélvico crónico: La dismenorrea asociada a hipermenorrea es más frecuente como síntoma de
presentación de la adenomiosis, sin embargo, igual es una forma de presentación frecuente en los
miomas. También es frecuente que causen dispareunia y dolor pélvico no cíclico.
Ɣ Dolor pélvico agudo: asociado degeneración roja o por torsión de tumores de gran tamaño
subserosos pediculados. En los miomas en degeneración el tratamiento es sintomático, cediendo
espontáneamente el dolor en 24-48 horas.
Ɣ Mioma uterino en expulsión: los miomas submucosos pueden ser expulsados de la cavidad a través
del cuello uterino. La paciente consultará habitualmente por dolor abdominal de tipo cólico
hipogástrico, asociado a metrorragia. En estos casos debe realizarse biopsia para el diagnóstico
diferencial con cáncer cervicouterino y sarcoma uterino.

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Ɣ Metrorragia postparto: miomas de gran volumen, se puede

asociar a inercia uterina al impedir mecánicamente la
retracción uterina.
Ɣ Alteraciones reproductivas: Si bien estas alteraciones son
poco frecuentes, hasta el 3% de los casos de infertilidad
pueden atribuirse completamente a miomas.
Ɣ Distocia de presentación fetal: puede ser causada por miomas
grandes del istmo uterino.
Ɣ Aborto espontáneo: el riesgo aumenta con el número de
miomas, pero no se relaciona con la ubicación ni tamaño del
mioma. En mujeres con historia de aborto recurrente y
miomas uterinos múltiples, la miomectomía se asocia a
mejoría clínica.

DIAGNÓSTICO:

Ɣ Examen Físico:
La mayoría de los miomas mayores a 4 cm son palpables en el
tacto vaginal. Algunos más grandes pueden palparse fácilmente
en el examen abdominal de la pelvis, a veces tan alto como a la
altura del ombligo. Al tacto vaginal se palpa un útero
aumentado de tamaño y/o irregular. Estos tumores se
caracterizan por desplazarse junto con la movilización del útero
(por su parte, los tumores anexiales se mueven separadamente
del útero). El diagnóstico de sospecha se complementa con la
ecografía ginecológica transvaginal.

Ɣ Imágenes
o Ecografía Transvaginal: Es la imagen más frecuentemente solicitada. En esta, los miomas se ven
bien definidos, ecogénicos, con una consistencia distinta a la del miometrio circundante y
pueden presentar además sombra acústica. En úteros menores a 10 cm la ecografía transvaginal
presenta una sensibilidad cercana al 100%. La sensibilidad
disminuye si son múltiples o el útero mide más de 10 cm
en total.
o Histerosonografía: permite delimitar y caracterizar mejor
los miomas submucosos y determinar su relación con el
miometrio.
o Resonancia Magnética: Es la mejor imagen para tener una
visión total del número de miomas y su ubicación. Se
reserva para programar cirugías en mujeres en edad fértil
con deseo reproductivo que deban realizarse una
miomectomía, permitiendo planificar una mejor cirugía.
Otro uso es para planificar procedimientos de alta
complejidad o previo a la embolización de arterias uterinas.

TRATAMIENTO

En algunas pacientes asintomáticas, bastarĄ con realizar seguimiento y educar a la paciente sobre
síntomas por los cuales volver a consultar. Es importante enfatizar que es una patología benigna y frecuente
y que posee tratamiento. Para quienes no pueden optar a lo anterior, existen distintas alternativas de manejo
de los miomas, cuyo objetivo primordial es el alivio sintomático. La cirugía es el tratamiento definitivo para
las pacientes sintomáticas. Sin embargo, la elección del manejo se decidirá según:

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Ɣ Tipo y severidad de los síntomas

Ɣ Tamaño del mioma
Ɣ Localización del mioma
Ɣ Edad de la paciente
Ɣ Historia obstétrica y planes reproductivos

Opciones de Tratamiento

1. Farmacológico

x Antiinflamatorios no esteroidales (AINES): tratamiento sintomático de primera línea. Útil para controlar
el dolor y el sangrado. Esto se logra iniciando su uso 1 a 2 días previos a la menstruación, continuándolos
durante 5 días en total. Este tratamiento logra una disminución en de la dismenorrea y volumen de
sangrado en un 30%.

Los AINES más usados son:

o Ácido Mefenámico, 500 mg cada 8 horas.
o Nimesulida, 100 mg cada 12 horas.

En caso de no tener el alivio sintomático deseado se pueden utilizar asociado o no con anticoncepción
hormonal oral o dispositivo intrauterino medicado con progestágeno.

x Anticonceptivos Hormonales: Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados

tienen etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces más potente que el estradiol que circula
normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamaño de los miomas. Además, ayuda
a disminuir síntomas como la hipermenorrea, ya que por el predominio del efecto progestágeno adelgaza
el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo menstrual.
Para el caso del dispositivo medicado Mirena, actualmente no existen estudios randomizados
controlados que evalúen su uso para el manejo de la hipermenorrea en contexto de miomas uterinos. Sin
embargo, se ha visto que tiene un efecto beneficioso en reducir el volumen uterino y el sangrado
provocado por la presencia de miomas. Actualmente está aprobado su uso por la FDA para el control del
sangrado uterino abundante. Su uso estaría contraindicado en pacientes con miomas intracavitarios
posibles de extraer por resectoscopía.

x Análogos de GnRH: Su uso es excepcional. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto

ĂŶĄůŽŐŽĂ 'ŶZ, ĞŶůĂŚŝƉſĨŝƐŝƐ;͞ĨůĂƌĞƵƉ͟Ϳ͖ƉĞƌŽƉŽƌƐƵǀŝĚĂ ŵĞĚŝĂƉƌŽůŽŶŐĂĚĂ͕ĨŝŶĂůŵĞŶƚĞŝŶŚŝďĞŶůĂ
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corto plazo previo a la cirugía del mioma, con el fin de reducir la anemia y el tamaño de los miomas, lo
que se traduce en una incisión abdominal más pequeña o permite que se pueda realizar vía laparoscópica
y una mejor recuperación. Además, disminuyen el sangrado intraoperatorio al reducir la vascularización
de los miomas.
Son especialmente empleados en pacientes anémicas y en pacientes con miomas de gran volumen.
Se usan 3 a 6 meses previos a la cirugía, donde logran su máximo efecto (reducción del tamaño entre un
30 y 60%). Se debe recordar que reducen tanto el tamaño de los fibromas grandes como el de los de
menor tamaño, lo que provoca que estos últimos se vuelvan difíciles de palpar, visualizar y resecar.
Además, la disminución de tamaño produce una alteración en el plano de clivaje de estos tumores, lo que
dificulta algunas veces la técnica quirúrgica.
No se emplean por más de 6 meses porque, tras el tratamiento, generan disminución de hueso
trabecular que no se recupera post suspensión. Producen significativos efectos secundarios que pueden
aparecer a raíz de la falta de estrógenos causada por el hipogonadismo hipogonadotrófico (bochornos,
atrofia del tracto genital, etc.), efectos que revierten una vez suspendido el tratamiento. De esta manera,
si se usa por más de 6 meses, algunos médicos recomiendan el uso de terapia de apoyo hormonal

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(administración de agonistas de GnRH junto con bajas dosis de estrógeno y progesterona), que produce
los beneficios asociados a la GnRH sin los efectos secundarios.
Su efecto en la reducción de tamaño del mioma es transitorio, ya que una vez que se detiene su uso
los miomas tienden a crecer nuevamente. Además, tienen alto costo.
Los análogos de GnRh utilizados son:
o Leuprorelina (utilidad demostrada): 3,75 mg/ mensual o 11,25 mg cada 3 meses vía IM
o Triptorelina

x Agentes anti-progestágenos (RU-486 Mifepristona): Han sido utilizados recientemente para tratar la
sintomatología asociada a los miomas y han demostrado reducir el tamaño de estos por medio de la
inhibición de la reactividad de los receptores de progesterona. Una complicación frecuente es el aumento
transitorio de las aminotransferasas, que se ha visto principalmente con el uso de altas dosis. Reduce
entre 26-74% el volumen uterino en mujeres con miomas. Su efecto se revierte rápidamente con la
suspensión de la terapia. Existe evidencia que apoya su uso dado que mejora la sintomatología y la calidad
de vida de las pacientes. No está aprobado por la FDA para el manejo de los miomas uterinos.

x Modulador del receptor de progesterona (Acetato de Ulipristal): su función es inhibir la ovulación, con
poco efecto en los niveles de estrógeno. Al comparar su uso con placebo, estudios han demostrado
disminución de la cuantía del sangrado y resultados significativos sobre la mejora de los niveles de
hemoglobina. Incluso se ha visto disminución del tamaño uterino. No hay claridad sobre la duración de
su efecto, por lo que también debe reservarse para casos excepcionales. Además, aún no hay suficiente
información de sus efectos adversos, principalmente en relación con la seguridad endometrial.

x Esteroides androgénicos (Danazol): podría tener efectos positivos para el manejo de miomas
sintomáticos. Corresponde a 19-nortestosterona derivado con efectos androgénicos y progestágenos. Su
mecanismo de acción incluye la inhibición de la secreción hipofisaria de gonadotropinas e inhibición
directa del crecimiento endometrial, junto con la inhibición de enzimas ováricas que participan en la
síntesis de estrógenos. Se ha visto que logra un buen control de la anemia, sin embargo, no ha
evidenciado reducción del volumen uterino. Efectos adversos: aumento de peso, alteración de las
enzimas hepáticas, disminución del volumen mamario, acné, hirsutismo, bochornos, cambios de ánimo e
incluso depresión.

2. Tratamiento Quirúrgico de los miomas

Indicaciones de cirugía en miomas uterinos

x Mioma mayor de 6 cm
x Tamaño uterino total mayor a 12 cm
x Miomas sintomáticos:
o Anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea
o Síntomas compresivos
o Infertilidad
o Dolor invalidante
x Sospecha de malignidad
x Diagnóstico diferencial de tumor pélvico o anexial
Consideraciones: La edad de la paciente y deseo de paridad, determina la cirugía a recomendar. Las
pacientes más jóvenes por lo general prefieren mantener su útero para mantener su función reproductiva,
mientras que las pacientes mayores prefieren la histerectomía.

El tratamiento inicial más racional es la miomectomía. Se ha demostrado un 20 a 30% de recidiva de

miomas a 3 años, probablemente por la posibilidad de que al sacar un mioma grande existan otros más
pequeños que no se hayan visualizado previamente. La recidiva puede disminuir hasta un 15% en caso de
haber un embarazo posterior a la miomectomía.

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La miomectomía se puede realizar por distintas vías de

abordaje quirúrgico: mínimamente invasivos o invasivos.

A. Cirugía mínimamente invasiva (endoscópica):

x Histeroscopía ʹ Resectoscopía: mioma submucoso con más del

50% hacia la cavidad endometrial (FIGO tipo 1) y en manos de
cirujano experto. Resección mediante asa monopolar (glicina) o
bipolar (solución salina) con medio de dilatación previo.

x Laparoscopía: miomectomía para mioma subseroso único de < 8

cm. Contraindicado si es ístmico, múltiple o > 8 cm.
Pese a que ambos son procedimientos ambulatorios que reducen la pérdida de sangre y el
tiempo de recuperación a la mitad, sólo los fibromas fácilmente visibles con el laparoscopio (típicamente
subserosos) o con el histeroscopio (generalmente submucosos) se pueden extirpar, mientras que los
fibromas que no son visibles pasan inadvertidos. Algunos médicos optan por el uso simultáneo de
miomectomía laparoscópica e histeroscópica, combinación que logra extirpar los fibromas subserosos y
submucosos, pero no logra visualizar y extraer los miomas intramurales.
Sobre estas técnicas menos invasivas, pese a que algunos estudios a corto plazo han demostrado
que son eficaces disminuyendo el tamaño de los fibromas y sus síntomas, los datos a largo plazo son
escasos. Además, la mayoría de los estudios a corto plazo sólo han examinado los resultados
posquirúrgicos inmediatos como sus variables de interés (pérdida de sangre, tamaño del fibroma, etc.).

B. Cirugía Invasiva: Laparotomía y resección (para miomas muy grandes).

x Miomectomía por Laparotomía: Este procedimiento expone la cavidad abdominal, permitiendo al

cirujano palpar el útero en busca de miomas intramurales, y aquellos de menor tamaño que
generalmente pasan inadvertidos con las técnicas endoscópicas.
Antes del uso de la laparoscopía como una herramienta quirúrgica viable, los cirujanos realizaban
las miomectomías por laparotomía con pinzas, tijeras y bisturí, lo que traducía en mayores complicaciones
respecto al aumento de la pérdida de sangre y una mayor necesidad de transfusiones sanguíneas.
Además, la anemia aumenta la posibilidad de formación de adherencias y altera el mecanismo de recogida
del óvulo por las trompas, necesario para lograr el embarazo, afectando la fertilidad de la paciente. Con
el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva mejoró significativamente la evolución
postoperatoria de la miomectomía, ya que su uso sella los vasos (cortando el flujo sanguíneo),
reemplazando la necesidad de clampearlos. Esto se tradujo en una disminución del sangrado, trauma de
tejidos y formación de adherencias, asociados a la laparotomía. Es importante recordar que la
miomectomía (por laparotomía o laparoscopía) de miomas intramurales deja una cicatriz uterina que
obliga a realizar cesárea en caso de embarazo, por el riesgo de rotura uterina.

x Histerectomía
Los miomas uterinos sintomáticos son una indicación frecuente de histerectomía. Constituye un
procedimiento invasivo y es el tratamiento definitivo de los miomas, ya que al extirpar todo el útero no
existe posibilidad de que se desarrollen nuevas lesiones. Es preferible en pacientes con paridad cumplida,
recidiva post miomectomía, si son múltiples y si hay sospecha de malignidad (leiomiosarcoma).
La histerectomía puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectomía subtotal
(preservación del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente la necesidad de seguir realizándose los
PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la población general de desarrollar una neoplasia
cervical. Ambos tipos de histerectomía no presentan diferencias en resultados de tasa de incontinencia
urinaria, disfunción sexual, recuperación postoperatoria, complicaciones, necesidad de transfusión ni
readmisión. No obstante, en la histerectomía subtotal existiría mayor tasa de sangrado cíclico persistente
luego de la cirugía.
La histerectomía se puede realizar por distintas vías de abordaje, dentro de las que se incluyen:

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o Vaginal: si el útero es móvil, mide menos de 12 cm y si se encuentra asociado a prolapso o

incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE). Este procedimiento reporta menor tasa de complicaciones,
menor estadía hospitalaria y menor costo que la laparotomía. La histerectomía vaginal está
contraindicada si hay patología anexial concomitante, cirugía pélvica previa, sospecha de malignidad
o más de una cesárea (esta última es contraindicación relativa).
o Laparoscopía: presenta menor dolor y mejor recuperación postoperatoria que la laparotomía. Se ha
reportado mayor riesgo de lesión de vejiga que laparotomía abdominal. Hoy en día, la mayoría de las
histerectomías se efectúa mediante laparoscopía en centros con cirujanos bien entrenados como el
nuestro.
o Laparotomía: se sugiere en úteros muy grandes, sospecha de malignidad o contraindicación de otras
vías.

3. Otras alternativas de tratamiento de los miomas:

A. Procedimientos mínimamente invasivos:

x Embolización: procedimiento de cateterización. Se basa en la falta de sistema vascular propio del mioma,
el cual depende del suministro de sangre del miometrio normal que lo rodea, provisto principalmente por
la arteria uterina, e implica la inyección de alcohol
polivinílico dentro de esta arteria pasando a través
de la arteria femoral, lo que disminuye de manera
importante la circulación en todo el útero,
reduciendo el tamaño del mioma hasta en un 80%.
Los resultados a corto plazo de distintos estudios
indicaban que los leiomiomas infartados se
reducían en promedio en un 48-78% de su
volumen y que un 79-92% de las pacientes que
padecían de sintomatología múltiple asociada,
observaron una mejoría significativa de estos. Sin
embargo, la eficacia a largo plazo de este
procedimiento no ha sido bien estudiada, y se
requiere de más datos. En la práctica clínica, se ha
visto que es poca la disminución del volumen y que
sirve sólo para aliviar la sintomatología de manera
transitoria. Su riesgo principal es que, al ocluir las
ramas de la arteria uterina, la embolización puede dañar la vasculatura normal del tejido del útero,
provocando la necrosis no deseada de tejido uterino sano y aumentando así el riesgo de síntomas post
procedimiento relacionados al daño del útero. Por esto, no es recomendable su uso en pacientes que
deseen fertilidad. Por otro lado, al igual que en la miomectomía, este procedimiento puede no ser
definitivo, logrando sólo un alivio temporal de los síntomas. Esto dado que como el útero es un órgano
altamente vascularizado, con un gran potencial de neoangiogénesis, posteriormente puede dar lugar al
crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que logren eludir los vasos sanguíneos bloqueados, resultando
en el nuevo crecimiento del fibroma remanente.

x Ultrasonido focalizado (FUS): técnica termoablativa que emite energía por ultrasonido a un volumen
pequeño de tejido, generando destrucción térmica. Se puede realizar de manera ambulatoria. Está
contraindicado en miomas resecables por vía histeroscópica. Se desconoce el tamaño máximo en el que
estaría indicado este procedimiento. En general se recomienda en miomas menores de 10 cm. En caso
de miomas más grandes, se puede usar análogos de GnRH previo, y posterior a la disminución del tamaño
del tumor, proceder a utilizar esta técnica. Consideramos que es un procedimiento poco preciso y con
baja aplicabilidad clínica.

x Ablación percutánea guiada por RM: a través del uso de criogenia, láser o radiofrecuencia.

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B. Procedimientos Invasivos:

x Ablación endometrial: en mujeres que han cumplido paridad suele ser una alternativa para el
manejo de miomas submucosos mediante histeroscopía y/o resectoscopía.

x Oclusión de arterias uterinas: vía laparoscópica o vaginal, el clampeo de los vasos uterinos suele ser
una alternativa para el control del sangrado producido por los miomas en pacientes con paridad
cumplida. Sin embargo, la experiencia publicada en la literatura es limitada.

Resumen de Manejo
x En pacientes asintomáticas, sin deseos de fertilidad o indicación quirúrgica, se opta por seguimiento
y educación.
x En pacientes sintomáticas, sin deseos de fertilidad o indicación quirúrgica, el seguimiento y la terapia
médica son la primera línea, excepto si la paciente es candidata a una resección por histeroscopía.
La terapia médica incluye el uso de AINES, que pueden ser combinados con ACO o DIU medicados.
x En pacientes sintomáticas con indicación quirúrgica o falla del tratamiento médico, se opta por el
tratamiento quirúrgico según las características del mioma.

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Resumen
x Los miomas uterinos son tumores benignos derivados del músculo liso de la pared uterina.
x Son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital, con una incidencia entre el 30-40% en
mujeres en edad fértil.
x Factores de riesgo: Raza afroamericana, edad (35-54), obesidad, antecedente familiar primer grado,
menarquia temprana y SOP.
x Clasificación: según la relación del mioma con las diferentes capas de la pared uterina.
x Clínica: La mayoría las mujeres son asintomáticas, sin embargo, entre quienes presentan síntomas los
más frecuentes son: hipermenorrea, anemia, dolor pélvico, síntomas compresivos y disfunción
reproductiva.
x Diagnóstico:
o Clínico: Mediante la anamnesis y el tacto vaginal.
o Imágenes: La ultrasonografía puede detectar un mioma como hallazgo en pacientes asintomáticas
o ser usado para confirmar la sospecha clínica. Además, aporta información sobre el tamaño,
cantidad y ubicación de los miomas, ayudando a definir la mejor alternativa de tratamiento.
x Tratamiento: Depende de la severidad de los síntomas, características del mioma y de la paciente.
o En pacientes asintomáticas, se opta por seguimiento y educación.
o En pacientes sintomáticas, sin deseos de fertilidad o indicación quirúrgica, el seguimiento y la
terapia médica son la primera línea.
o En pacientes sintomáticas con indicación quirúrgica o falla del tratamiento médico, se opta por el
tratamiento quirúrgico. Las alternativas de tratamiento quirúrgico de los miomas uterinos son la
miomectomía y la histerectomía. La miomectomía tiene la ventaja de preservar el potencial
reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de recidiva de 30%. Cuando los miomas son
múltiples, hubo recidiva posterior a la miomectomía, no se desea fertilidad o se sospecha
malignidad, el tratamiento de elección es la histerectomía.
o La elección de la vía de abordaje quirúrgico (abdominal, laparoscópica o vaginal), dependerá de
las características de los miomas, de los deseos de la paciente y de la habilidad del cirujano.

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. Decimocuarta Edición. 2023.