Los miomas son los tumores más frecuentes de la mujer en edad reproductiva.

Se estima que
al menos el 80% de las mujeres llegan a la menopausia siendo portadoras de miomas, y
aproximadamente un tercio de ellas presenta síntomas asociados. Esta alta incidencia de
morbilidad ocasionada por los miomas los transforma en la causa más frecuente de
histerectomía.

ETIOPATOGENIA
Para ordenar mejor el estudio de la etiopatogenia abordaremos los factores generadores de
miomas en 4 categorías:
Factores de Existen múltiples factores de riesgo asociados a la miomatosis. En general, estos han sido
riesgo asociados al metabolismo de los esteroides sexuales. Así es que una mujer premenopáusica,
haber tenido una menarca precoz, un ritmo menstrual regular, la nuliparidad y la obesidad
se asocian con un riesgo aumentado de miomatosis.
Como contraparte, la menopausia disminuye el riesgo de generar miomas. El tabaquismo en
curso también parece proteger contra la génesis de miomas, lo que se explicaría por la
acción anti estrogénica de la nicotina (inhibe a la aromatasa periférica).
Con respecto a las hormonas sexuales exógenas, hay información controvertida… aún no ha
sido aclarado si los anticonceptivos orales aumentan o no el riesgo de miomatosis.
El tamoxifeno usado en dosis usuales para la adyuvancia en cánceres mamarios estrógenos
dependientes, parece ejercer efecto estrogénico débil sobre los receptores uterinos en el
20% de los casos… esto favorecería la génesis o el crecimiento de los miomas.
Un claro factor de riesgo, aún no esclarecido, es ser afroamericana. Esta población presenta
2 a 3 veces más riesgo de padecer miomatosis… además desarrolla sintomatología en forma
más precoz y presenta miomas de mayor tamaño y numero.
Iniciadores Son el punto más importante en la génesis de los miomas, son aún desconocidos. Se sugirió
una causa genética hereditaria… estudios poblacionales determinaron que los miomas son
más frecuentes en familiares de primer grado de pacientes sintomáticas, pero hasta la fecha
solo se conoce una sola enfermedad hereditaria asociada a miomatosis sindrome de
Reeds (miomatosis múltiple uterina y cutánea + carcinoma papilar de riñón). El 40-50% de
los miomas presentan alteraciones cromosómicas, pero no está establecido aún si eso
genera los miomas o es un evento que ocurre después, durante la evolución clonal.
Promotores En el papel de promotores están los esteroides ováricos. Varios estudios informan que en
los miomas hay un nivel más alto de receptores estrogénicos y de progesterona con
respecto al miometrio sano circundante. Esto se debería a una falta de regulación inhibitoria
que debe ocurrir fisiológicamente al final de la fase lútea, y que en los miomas no ocurre.
Efectores o Los efectores son una serie de factores de crecimiento que, inducidos por los promotores,
factores de ejecutarían el crecimiento de los miomas. Los más citados frecuentemente son: TGF-3, EGF,
crecimient VEGF, IFG-1.
o

Los miomas son tumores de límites netos, redondeados, firmes, densos y de color blanco-
grisáceo. No presentan cápsula propia. Su tamaño puede oscilar entre 1mm y una gran masa
que ocupa todo el abdomen; los más frecuentes son los que no sobrepasan los 6-8cm. Pueden
ser formaciones múltiples en hasta un 54% de los casos.

TIPOS DE MIOMAS
Dado que, en la enorme mayoría de los casos, la forma de presentación es miomas
histológicamente típicos, en la práctica diaria se los ha clasificado por tipos, según su
ubicación. Así existen 3 tipos frecuentes de miomas, y algunas formas poco frecuentes, ya sea
por ubicación o histología (subtipos específicos).
 El sitio de origen de los miomas es el miometrio. Cuando su crecimiento se limita al espesor
de la pared miometral, se los denomina miomas intramurales. Si en su expansión protruyen
hacia la serosa uterina, se los llama miomas subserosos, y si lo hacen hacia la cavidad
endometral, se los conoce como submucosos. Luego, dentro de cada tipo hay otros
subtipos.

Los miomas pueden ser únicos o múltiples, y en este caso puede haber coexistencia de todos
los tipos de miomas. Los miomas intramurales y subserosos (sésiles o pediculados) son más
frecuentes que los submucosos.
INTRAMURALES
SUBSEROSOS SÉSILES: base amplia.
PEDICULADOS: mínimo contacto.
INTRALIGAMENTARIOS: forma rara de presentación. Son el resultado del crecimiento
lateral, que los aloja entre ambas hojas del ligamento ancho del útero. Son de
particular importancia clínico-terapéutica ya que su resección es más dificultosa.
RETROPERITONEALES: muy poco frecuentes. Resultan del crecimiento en la cara
 posterior o lateral del istmo y que progresa por el espacio retroperitoneal.
SUBMUCOSOS SÉSILES
Solo representan el PEDICULADOS
5-10% del total de - Nascens: dilatan el cervix y protruyen hacia la vagina.
los miomas, pero son - Intracavitarios
los responsables de
SUA, esterilidad y Mioma tipo 0… totalmente intracavitario.
aborto recurrente. Mioma tipo 1… >= 50% intracavitario.
Mioma tipo 2… <50% intracavitario.

CLÍNICA
Consideraciones generales
Si bien no existen trabajos epidemiológicamente apropiados sobre miomatosis, se estima que
aproximadamente el 60-70% de los casos son asintomáticos. El 30% restante presenta algún
tipo de sintomatología, la cual no siempre requiere tratamiento activo.
Básicamente la miomatosis tiene 5 formas de presentación clínica: sangrado uterino anormal,
dolor pelviano, infertilidad, tumor abdominal palpable y compresión de órganos vecinos.
El diagnóstico surge durante un examen físico de rutina (control ginecológico periódico), en un
examen ecográfico (en los casos de miomas pequeños), en un examen radiológico abdomino-
pelviano por otro problema de salud (cuando los miomas están calcificados, situación
frecuente en las mujeres posmenopáusicas).
El hallazgo en el examen físico depende del tamaño de los miomas, de la pericia del
examinador y de la posibilidad de realizar un examen satisfactorio. En este último caso, el
sobrepeso y la falta de colaboración por parte de la paciente (dolor, pudor, etc.) desempeñan
un papel importante.

SANGRADO En frecuencia, es la segunda forma de presentación. Hasta el 30% de todos los casos de miomatosis
UTERINO acude al médico por algún tipo de trastorno en el sangrado uterino. Los miomas que generan sangrado
ANORMAL son los submucosos y los intramurales >=3cm.
La menometrorragia y la hipermenorrea son las formas más frecuentes de SUA en miomas.
Usualmente se asocian a un cuadro de anemia por pérdida, que generalmente es bien tolerado, pero
puede llegar a ser grave y hasta ocasionar shock hipovolémico y la consecuente muerte.

Los miomas también se pueden presentar con metrorragia, generalmente premenstrual o posmentrual
inmediata. Suele ser mencionada por las pacientes como un “aviso premenstrual”.

También puede presentarse muy ocasionalmente como metrorragia de la posmenopausia. En tal caso
es imprescindible hacer diagnóstico diferencial con patología endometral maligna con transformación
sarcomatosa del mioma (si experimentó crecimiento durante la posmenopausia).

Hay varias teorías de porque lo generan:

- Aumento de la superficie endometrial sangrante.
- Ulceración del endometrio que recubre al mioma.
- Cambios compresivos en la microvasculatura subendometrial que generan congestión venosa
con fragilidad capilar y pérdida de los mecanismos hemostáticos locales. Estos cambios ocurren
tanto en la superficie del mioma, como en la cara endometrial contralateral, por compresión.
- Ruptura de vasos superficiales o del pedículo.
- Endometritis crónica.
DOLOR CRÓNICO: suele manifestarse como pesadez hipogástrica, molestia abdominal, dolor lumbar que se
PELVIANO irradia a los miembros inferiores y episodios de dismenorrea. Se presenta en miomas de gran tamaño
(intramurales o subserosos), en especial cuando quedan “encarcelados” en el marco óseo de la pelvis.
 Los síntomas pueden estar presentes a lo largo de todo el ciclo o en la segunda fase e inicio de la
menstruación.

AGUDO: es causado por necrosis espontanea, por torsión de un mioma subseroso pediculado, o por
expulsión de un mioma submucoso. La necrosis espontanea se produce cuando los miomas
experimentan un crecimiento muy rápido. Se ve más frecuentemente en embarazadas.
INFERTILIDAD Solo generan infertilidad los miomas submucosos y los intramurales con compromiso endometrial.
Asimismo, se ha comprobado que la resección de dichos miomas mejora notablemente la tasa de
embarazo. Los miomas intramurales puros o los subserosos no afectan la fertilidad.
- Aumento de los abortos del primero y segundo trimestre.
- Aumento de las metrorragias del primer trimestre.
- Dolor durante todo el embarazo,
- Amenaza de parto prematuro.
- Desprendimiento placentario.
- Aumento de la tasa de cesáreas.
- Hemorragia posparto.
TUMOR Es una forma de presentación relativamente frecuente en pacientes que no realizan controles
ABDOMINAL periódicos. La paciente refiere que su cintura y abdomen inferior aumentan de tamaño, que “no le
PALPABLE cierren los pantalones”, y que no está ingiriendo alimentos para “engordar de esa manera”. Otras
pacientes directamente refieren la presencia de una masa dura en hipogastrio.
Este tipo de manifestación se asocia con miomas subserosos o intramurales. Cuando es tumor es muy
grande y no presenta ningún otro síntoma, en general se trata de un mioma subseroso. El principal
diagnóstico diferencial es el blastoma anexial.
COMPRESIÓ Los miomas multiples, o los miomas mayores de 10cm (intramurales o subserosos) pueden comprimir
N DE los órganos vecinos de la pelvis. El síntoma más reiterado es la frecuencia miccional-nicturia. La vejiga
ÓRGANOS pierde su capacidad normal, por verse comprimida. Los miomas cervicales o ístmicos anteriores
VECINOS pueden comprimir el cuello vesical, provocando micción con patrón obstructivo, y altos residuos
posmiccionales. Los miomas muy voluminosos pueden comprimir hasta obstruir uno o ambos
uréteres, provocar hidronefrosis y la eventual insuficiencia renal postrenal. Cuando el crecimiento se
produce desde la cara posterior el útero, puede generar aplastamiento del recto, compresión de los
plexos sacros o estasis venoso pelviana.

METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Interrogatorio y examen físico
En todas las pacientes, la consulta debe iniciarse con la confección de una minuciosa historia
clínica. En el caso de no ser la primera consulta, se debe averiguar si desde la ultima consulta,
la paciente ha notado algún síntoma nuevo.
En el 60-70% de los miomas son asintomáticos; por lo tanto, en esos casos, el interrogatorio no
nos ayuda para el diagnóstico.
En toda paciente en edad fértil que refiere sangrado uterino anormal, sobre todo
hipermenorrea, uno debe sospechar miomatosis. Los factores de riesgo (edad, nuliparidad,
etc.) y los síntomas (SUA, sensación de peso en la pelvis, dolor, etc.) ayudan mucho a la
presunción diagnóstico. Igualmente, el médico debe estar muy atento, ya que muchas
pacientes menosprecian los síntomas y no los manifiestan espontáneamente.

El examen físico es de vital importancia. Por examen ginecológico bimanual suele constatarse
un aumento del volumen uterino. Muchas veces se palpan lobulaciones bien definidas. Para
ser hallados de esta forma, los miomas ya deben medir al menos 3-4cm. Clásicamente se
reporta eficacia del diagnóstico por examen físico, cuando el útero tiene el tamaño
equivalente a una gestación de 12 semanas o más, o pesa más de 300g (peso normal entre 40-
70gr). El diagnóstico por examen físico puede dificultarse si la paciente es obesa, o no colabora
con la revisación (nervios, pudor, dolor).
Los miomas muy voluminosos distienden la pared abdominal y, cuando la paciente se recuesta,
se asemejan a un útero grávido del segundo trimestre. A veces sobrepasan el nivel umbilical
(masa mayor de 20cm).
Los miomas submucosos no son evidenciables por examen físico, salvo que sean Nascens y
estén protruyendo por el cérvix.

La ecografía transvaginal es el diagnóstico por imágenes de primera línea para la evaluación de

estas pacientes.
La histeroscopia de consultorio es el gold standard para evaluar la localización, tamaño,
número, vascularización y grado de compromiso intramural de los miomas, y así definir la
mejor estrategia terapéutica para cada caso.

PACIENTES QUE NO DESEAN LA FERTILIDAD

Para pacientes que no desean fertilidad, el tratamiento está dirigido a la reducción de los
síntomas. Adoptamos un enfoque gradual hasta que los síntomas se controlen
adecuadamente.
SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
PRIMER NIVEL el tratamiento incluye la resección histeroscópica de fibromas, si los fibromas
se encuentran en una ubicación anatómica adecuada, o el tratamiento médico destinado a
reducir el HMB para aquellos con fibromas en ubicaciones que no son susceptibles de
resección histeroscópica.

- Resección histeroscópica de fibromas submucosos (FIGO 0, 1 ,2). La miomectomía

histeroscópica es un procedimiento ambulatorio con rápida recuperación, bajo riesgo
de complicaciones en comparación con los procedimientos abdominales, rápida
mejoría en la calidad de vida y bajo riesgo de reintervención para los fibromas.
Además, es seguro para embarazos futuros, prácticamente sin riesgo de ruptura
uterina en embarazos posteriores.
La miomectomía histeroscópica inicial conduce a una mejora sustancial de la calidad de vida en
la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que existe un
menor riesgo de resección completa a medida que aumenta el tamaño del fibroma, en
particular aquellos que miden más de 5 cm de diámetro y >50 % de extensión al miometrio
(FIGO tipo 2). Una variante de la miomectomía histeroscópica es el tratamiento transcervical
con ablación por radiofrecuencia.

- Tratamiento médico: a los pacientes con todos los demás tipos de fibromas (es decir,
no exclusivamente submucosos) que no desean quedar embarazadas se les ofrece
tratamiento médico para reducir su SUA. Los agentes de primer nivel para SAU no
reducen el tamaño del fibroma, pero mejoran los parámetros de sangrado.
ANTICONCEPTIVOS DE ESTRÓGENO Y PROGESTINA la selección de píldoras orales, anillo
vaginal o parche transdérmico depende de las preferencias de la paciente en cuanto a
dosificación y frecuencia de uso. Se recomiendan los combinados dado que presentan salud
más allá de la anticoncepción (incluida la reducción de la anemia por deficiencia de hierro, el
cáncer de útero y el cáncer de ovario; una larga historia clínica de uso; y son económicos y
están ampliamente disponibles).

DIU QUE LIBERAN PROGESTÁGENOS para las pacientes que no pueden usar o no desean
anticonceptivos que contienen estrógeno, los DIU que liberan levonorgestrel (LNG) son el
principal anticonceptivo de progestágeno solo para el SMA relacionado con los fibromas.
ÁCIDO TRANEXÁMICO es un medicamento oral no hormonal que se puede tomar durante la
menstruación o durante los días abundantes de la menstruación. Puede ser preferido por
pacientes que no pueden o no desean usar anticonceptivos hormonales o por aquellos que
desean un tratamiento que se usa solo cuando los síntomas están presentes.

SEGUNDO NIVEL: los tratamientos médicos efectivos de segundo nivel para el SUA asociado a
fibromas son los agonistas y antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).
La embolización de la arteria uterina (EAU) es una opción de tratamiento mínimamente
invasiva que trata tanto el sangrado como los síntomas de volumen.

Para las pacientes que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento de primer nivel, el
autor prefiere iniciar combinaciones orales de antagonistas de la GnRH (con dosis bajas de
estrógeno y progestágeno), porque se administran por vía oral y generalmente se toleran
mejor en comparación con los agonistas, y luego pasa a una prueba de agonistas de GnRH si la
terapia antagonista no es adecuada para controlar los síntomas. Sin embargo, los pacientes y
los médicos que prefieran iniciar el tratamiento con agonistas de GnRH pueden hacerlo
razonablemente. Además, es probable que los agonistas de GnRH produzcan una mayor
reducción del volumen de los fibromas en comparación con los antagonistas de GnRH.

TERCER NIVEL cirugía tradicional para pacientes que no desean fertilidad futura y tienen
síntomas persistentes relacionados con fibromas a pesar de las terapias anteriores o que
desean tratamiento quirúrgico, las opciones incluyen histerectomía y miomectomía. La
histerectomía implica la extirpación del cuerpo uterino, incluidos los fibromas, mientras que la
miomectomía extirpa solo los fibromas y deja el útero in situ.

SINTOMAS DE BULTO O DOLOR CON O SIN SANGRADO las opciones de tratamiento incluyen
embolización arteria uterina y análogos de GnRH.
Para pacientes con síntomas persistentes de volumen o dolor o aquellos que desean una
terapia quirúrgica definitiva, las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen miomectomía e
histerectomía. La miomectomía puede ser razonable para pacientes con un número limitado
de lesiones grandes en quienes es probable que la extirpación discreta de fibromas reduzca
significativamente el volumen uterino o el dolor focalizado. Sin embargo, para las pacientes
con fibromas miometriales difusos o dolor que no es específico de una o dos lesiones, se
prefiere la histerectomía ya que proporciona una terapia quirúrgica definitiva.

PACIENTES QUE DESEAN FERTILIDAD

La mayoría de las terapias médicas para los fibromas uterinos impiden la concepción, causan
efectos adversos cuando se emplean a largo plazo y dan como resultado un rebote rápido de
los síntomas cuando se interrumpen. Por lo tanto, el tratamiento médico de los fibromas en
pacientes que intentan quedar embarazadas generalmente no tiene éxito.

Solo fibromas submucosos: para las pacientes que desean fertilidad y presentan sangrado
menstrual abundante (SHM) y un fibroma o fibromas submucosos (FIGO tipo 0, tipo 1 o algún
tipo 2) recomendamos la miomectomía histeroscópica tanto por su mínima invasión alivio de
los síntomas y optimización de la fertilidad.

Todos los fibromas que no sean submucosos: para las pacientes que desean quedar
embarazadas y presentan síntomas voluminosos (con o sin sangrado) o cuyos fibromas no son
susceptibles de resección histeroscópica, sugerimos miomectomía mediante laparoscopia (con
o sin asistencia robótica) o una incisión abdominal abierta.
ACETATO DE ULIPRISTAL decremento de la proliferación celular, así como la inducción de la
vía de apoptosis en las células de miomas (no en células miometriales normales). Es efectivo
tanto para reducir el mioma (17-57%) como el tamaño uterino (9-53%)
Los análogos de GNRH inducen niveles posmenopáusicos de estradiol, y causan
subsecuentemente oleadas de calor y perdida en la densidad ósea..