Fecha: 27-2022

Hora: 4:00 pm
Historia Clínica # de Historia: 86-02-21

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellido: ADONIS GARCIA Edad: 22 Sexo: M
Fecha y lugar de nacimiento: 07-06-2006 - Yaracuy C.I: xx.xxx.xxx
Estado civil: Soltero Nacionalidad: VEN Profesión u ocupación: Comerciante
Teléfono: xx-xx-xx Domicilio: Churuguara
Procedencia: Yaracuy
En caso de emergencia llamar a: Juan García (padre)
Teléfono: xx-xx-xx Domicilio: Churuguara
Fecha de hospitalización anterior: 24-12-2019

MOTIVO DE CONSULTA: ¨Dificultad para respirar y aumento de volumen en ojo

izquierdo”

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 22 años de edad, natural y procedente de
Churuguara, quien refiere inicio de enfermedad actual 2 semanas, caracterizado
por presentar rinorrea hialina anterior y obstrucción nasal izquierda intermitente
a predominio matutino y nocturno, tomando acetaminofén en tabletas de 500mg
y colocándose gotas nasales. Refiere que hace 1 semana en vista de empeorar
cuadro clínico, acude a facultativo donde indican lavado nasal, oxigenoterapia y
cetirizina la cual cumple cada 8h por 3 días. El día de ayer por la noche se asocia
cuadro clínico dificultad para respirar, aumento de volumen en región
periorbitaria izquierda, concomitante dolor de moderada intensidad de carácter
opresivo sin acalmia. Refiere 2 episodios de alzas térmicas no cuantificadas que
ceden con a administración de 2 tab de acetaminofén de 500 mg. Para el día de
hoy en vista de agravar sintomatología acude a este centro donde se la valora y se
ingresa

Br Mariana Medina
 Historia Clínica Parte II
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES CRÓNICAS
 HTA  Cáncer  Alergias a
 Diabetes  Asma medicamentos
 Enfermedades  Enfermedades  Alergias alimentarias
genéticas inmunológicas  Traumatismos
 Cardiopatías.  Hipotiroidismo  Quirúrgicos
 TBC  Hipertiroidismo

Refiere rinitis alérgica desde la adolescencia, tratada con cetirizina durante crisis.
Niega hipertensión arterial, Diabetes mellitus, asma y otras patologías, Niega
alergia a medicamentos y alimentos. Refiere antecedente quirúrgico por
apendicectomía a los 12 años (No documentada).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HÁBITOS PSICOLÓGICOS:
 Consumo de alcohol  Tabaquismo  Consumo de café
 Consumo de chimó  Drogas de abuso  Preparaciones
herbarias

Refiere habito etílico ocasionalmente desde los 13 años, refiere habito cafequico 3
veces al día, niega uso de drogas, chimó, niega relaciones sexuales

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Diabetes  Cáncer  Enfermedades
 HTA  Enfermedades genéticas
inmunológicas  Cardiopatías

Padre vivo Sano, Madre viva asmática; 2 hermanos Sanos.

EXAMEN FUNCIONAL
Estado general:
 Pérdida de peso: Refiere alzas térmicas no cuantificadas el día de ayer
 Astenia.
 Fiebre
 Escalofríos.
 Sudoración
 Palidez

Br Mariana Medina
Piel y faneras: Niega
 Cambios de
coloración.
 Lesiones (tipos)
 Cambios en la
humedad y
lubricación.
 Lesiones en uñas o
cabello.

Cabeza y cara:
• Cefalea. Refiere edema en región periorbicular izquierda
• Cambios o lesiones
en cuero cabelludo.
• Edema en cara.

Oídos:
• Otalgia.
Niega
• Otorrea.
• Trastornos de la
audición.
• Tinnitus.

Ojos:
• Epífora.
• Trastornos de la Refiere edema y coloración rojiza en parpado
visión. izquierdo y región periorbitaria izquierda
• Amaurosis.
• Blefaroedema.
• Ojo rojo.
• Sensación de cuerpo
extraño.
• Secreciones.
• Cambios de
coloración en la piel
de los párpados.

Nariz:
• Rinorrea.
• Epistaxis. Refiere rinorrea hialina anterior desde hace 2
• Obstrucción nasal. semanas. Refiere obstrucción de ambas fosas nasales
• Dolor.
• Anosmia.
Boca y garganta:
• Lesiones en piel o
mucosa.
• Aumento de
volumen.
Niega
• Odinofagia.

Br Mariana Medina
 • Disfagia.
• Disfonía.
• Halitosis.
• Odontalgia.

Cuello:
• Dolor.
• Limitación funcional.
• Aumento de
volumen. Niega
• Lesiones de piel.

Tórax/Respiratorio:
• Dolor torácico.
• Tos.
• Expectoración.
• Disnea. Niega
• Hemoptisis.

Cardiovascular:
• Palpitaciones.
• Ortopnea.
• Disnea.
• Síncope.
• Edema. Niega
• Dilataciones venosas.
• Claudicación
intermitente.

Gastrointestinal:
• Náuseas.
• Vómitos.
• Dolor abdominal.
• Pirosis.
Refiere habito evacuatorio 1 vez al día por las mañanas
• Diarrea.
(Bristol III)
• Estreñimiento.
• Hematemesis.
• Meteorismo.
• Melena.

Genitourinario:
• Disuria.
• Poliuria.
• Polaquiuria. Refiere habito miccional de 6-8 veces al día.
• Nicturia.
• Dispareunia.
• Leucorrea.

Músculo – Esquelético:
• Mialgias.
• Artralgia.

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 • Edema.
• Deformidades. Niega
• Asimetría.
• Limitación funcional.

Neurológico:
• Pérdida de la
conciencia.
• Movimientos
involuntarios.
• Paresia.
• Parestesia. Niega
• Alteraciones del
lenguaje.
• Alteraciones de la
marcha.
• Alteraciones de la
coordinación.

Historia Clínica Parte III

EXAMEN FÍSICO
TA: 120 /80 mmhg, FC: 90 lat x min FR: 20 r x min
Paciente en regulares condiciones generales, a febril al tacto
Piel: Morena, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar en menos de 3
seg
Cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones ni reblandecimientos
Ojos: asimétricos. Se evidencia tumefacción en región periorbitaria izquierda, y
parpado izquierdo, dolorosa a la palpación. Globos oculares móviles, pupilas
isocóricas, normoreactivas a la luz
Oídos: pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo
permeable, sin salida de secreciones
Nariz: tabique nasal ligeramente desviado a la derecha. Se evidencia tumefacción
en región de senos maxilar y etmoidal izquierdos, dolorosos a la palpación, fosas
nasales no permeables, con salida de secreción hialina anterior en fosa nasal
izquierda. A la rinoscopia anterior se evidencia mucosa nasal hiperémica,
húmeda, gruesa y con secreción hialina anterior sin hemorragia.
Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, lengua central y móvil, dentula
completa, amigadalas palatinas rosadas, húmedas, sin presencia de placas o
secreciones. Úvula central y móvil
Cuello: cilíndrico, móvil, sin adenopatías
Tórax: simétrico, normoexpansible
Pulmonar: murmullo vesicular audibles en ambos hemitórax, sin agregados
Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos
Abdomen: Plano, se evidencia cicatriz operatoria tipo McBurney hipocrómica sin
defecto aponeurótico, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible no

Br Mariana Medina
 doloroso a la palpación superficial ni profunda. Sin signos irritación peritoneal
generalizada.
Genitales: Normoconfigurados
Extremidades: simétricas, móviles, sin edemas
Neurológico: Atento, consciente en tiempo espacio y persona

DIAGNÓSTICO:

Rinosinusitis complicada con celulitis periorbitaria izquierda

Br Mariana Medina