Gloria Mara

Barraza Amaya
20092000247
Emanuel Ortez
20083000004

HISTORIA CLNICA,
RADIOLOGA II
Hematologa

Historia Clnica, Radiologa II

HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
Nombre Completo: Lucila Castillo

Edad: 63 aos

Sexo: Mujer
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Hondurea
Lugar y Fecha de Nacimiento: Curaren, Francisco Morazn 5-mayo1952.
Domicilio Actual: Caracol, Potrerillos, Corts.
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Primaria Incompleta (1er grado)
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Telfono: 3302-8266
Informante: Paciente
Crdito de la informacin: Confiable
Sala y Cama: Hematologa, Cama 355, HMCR
# de Expediente: 0804-1985-00506
Fecha de Ingreso: 22 de junio del 2015 Por Emergencia de Medicina
Interna.
Nombre y Clave de los Historiadores Gloria Mara Barraza Amaya
20092000247 y Emanuel Ortez 20093000004

Historia Clnica, Radiologa II

Hora y Fecha de la Entrevista: 5:00 pm, Jueves 9-julio-2015.

Sntoma Principal: Prdida de peso, Ictericia y Dolor Abdominal.

H.E.A.:
Paciente refiere marcada prdida de peso durante los ltimos dos aos de
aproximadamente 35 kg en total (inicialmente pesaba 78 kg), de evolucin
gradual, pero que en los ltimos 9 meses se exacerba ya que manifiesta
una disminucin de aproximadamente 30 kg en su peso durante este
tiempo, llegando a pesar 43 kg aproximadamente. Simultneamente
afirma hiporexia del mismo tiempo de evolucin disminuyendo sus
raciones de alimentos.
Hace 6 meses inicia con edema bilateral simtrico, de miembros inferiores,
de predominio vespertino, ascendente llegando a nivel de la pierna, de
caractersticas blandas, frio y plido en relacin con el resto de la superficie
corporal, indoloro, y sin alteraciones ulcerosas en la piel. Niega disnea,
ortopnea, disnea paroxstica nocturna.
Simultneamente Refiere astenia y adinamia que inicialmente no limitaban
su capacidad para realizar actividades diarias, pero que hace 2 meses
imposibilitan su funcionalidad.
En conjunto con la exacerbacin de la astenia y adinamia, inicia tinte
ictrico en piel, mucosas y escleras, de instalacin cfalo-caudal, negando
acolia, coluria.
Manifiesta dolor abdominal de 2 meses de evolucin, que inicia en
epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho, de carcter punzante, con
una intensidad 5/10 en la escala subjetiva del dolor, sin atenuantes y
exacerbado con la administracin de alimentos.
Por esta sintomatologa Paciente es llevada a clnica privada el 2 de junio
de este ao y es referida a este centro Hospitalario, en donde ingresa el
22 de junio del 2015.

Historia Clnica, Radiologa II

FOG:
Funcin
Apetito

Antes
de
enfermedad
3 veces al da

la Durante
enfermedad
1 vez al da

la Relacin

Sed

8 vasos al da

2 vasos al da

Disminuido

Miccin

4 veces al da

3 veces al da

Disminuido

Defecaci
n
Sueo

2 vez al da

Cada da

Disminuido

8 horas

12 horas

Aumentado

Disminuido

IOAS
Sntomas generales: Afirma, astenia, prdida de peso (HEA) , fiebre
( 3 semana de evolucin hasta el ingreso, sin predominio de horario,
no cuantificada, subjetivamente alta, se atenuantes, sin
exacerbantes, no acompaada de escalofros ni diaforesis) Niega :
cefalea
Sistema Nervioso central: Niega Traumas, parlisis, temblores,
cefalea, mareos, convulsiones, paresias, parestesias y problemas de
coordinacin.
Piel y faneras: Afirma palidez generalizada (desde el inicio de la
prdida de peso), ictericia (HEA)
Niega diaforesis, cicatrices,
erupciones, ulceraciones, prurito, enfermedades de las uas.
Cabeza: Niega trauma, cefaleas, masas, alopecia, ectoparsitos.
Ojos: Afirma Uso de lentes. Niega fosfenos, ardor en los ojos, dolor,
diplopa, lagrimeo, secreciones, fotofobia, prurito.

Historia Clnica, Radiologa II

Odos: Niega hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, acufenos, dolor
de mastoides, deformaciones, operaciones y uso de dispositivos
auxiliares.
Nariz y senos paranasales: Niega rinorrea, epistaxis, prurito, trauma,
obstruccin nasal, alteraciones del olfato.
Boca y faringe: Niega uso de protesis dental, halitosis, xerostoma,
queilitis, queilosis, gingivitis, resequedad de los labios, gingivorragia,
lesiones en la lengua, odinofagia, disfona.
Cuello: Niega dolor, rigidez, adenomegalias o masas.

Aparato Respiratorio: Niega disnea, tos, expectoracin, cianosis,

hemoptisis, sudoracin, sibilancias.
Aparato cardiovascular: Niega sincope, disnea, cianosis, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, dolor precordial, HTA.
Aparato digestivo: afirma hiporexia e ictericia. Niega disfagia,
odinofagia, estreimiento, hematoquezia,
diarrea,
acolia,
esteatorrea,
flatulencias excesivas proctorragia, hemorroides,
hematemesis, nauseas, melena.
Aparato urinario : Niega anuria, hematuria, oliguria, poliuria,
polaquiuria, nicturia, piuria, disuria, tenesmo, incontinencia, dolor
lumbar.
Genitales: Niega secreciones, purito, lceras, enfermedades de
transmisin sexual.
Sistema msculo esqueltico: Niega artralgia, mialgia, rigidez,
lumbalgia, dolor de espalda deformidad articular y fracturas
.

Antecedentes Personales Patolgicos

Niega enfermedades de la infancia: convulsiones febriles,
varicela, sarampin, rubeola, poliomielitis, tos ferina, difteria,
parotiditis.
No refiere enfermedades del adulto: HTA, DM, TB, ETS,
neumona, EPOC, hepatitis, tiroiditis, epilepsia, preclampsia,
eclampsia, nefropatas y enfermedades psiquitricas.
Antecedentes Hospitalarios, Traumticos y Quirrgicos
Refiere un cuadro similar de dolor abdominal en el 2013, en el cual es
hospitalizada 3 das se le realizan exmenes de laboratorio y
ultrasonido abdominal el 31 de julio de ese ao. Pero no recibe
tratamiento. (Se expondr reporte del USG abdominal ms adelante)
Niega antecedentes traumticos y quirrgicos.
Antecedentes Inmunolgicos y Alrgicos
No porta carnet de vacunacin y desconoce si est completo el
esquema, y niega alergias medicamentosas.
Antecedentes Patolgicos Familiares
Niega antecedentes patolgicos familiares.
Antecedes Ginecolgicos
Menarqua: 13 aos
FUM: 50 aos
Ciclos menstruales regulares de 3-4 das de duracin, escasa
cantidad.
Antecedentes Obsttricos
Gestaciones: 7 Partos: 7
Abortos: 0 Cesreas: 0
0
Hijos vivos: 7
Hijos Muertos: 0
Antecedentes Personales No Patolgicos
Niega alcoholismo, tabaquismo.

bitos:

Hbitos alimenticios (semanales): consume normalmente huevo,

verduras, tortillas, caf, frijoles, arroz, pan, carnes (raras veces). En el
Transcurso de la enfermedad, disminuyo la ingesta de comidas
limitndose a dieta blanda ( jugos, pan, tortilla)
Ambiente Fsico: casa de 2 habitaciones, 1 cocina, 1 bao; que
residen 4 personas. Paredes de bloque, piso de cemento, con techo
de lminas de zinc. Posee energa elctrica, servicios de agua potable,
letrina . No posee servicios de tren de aseo, (quema la basura), ni
animales domsticos.
Examen fsico al ingreso
Apariencia General
Paciente femenino en la sptima dcada de la vida cuya edad
aparente concuerda con la real; consciente, orientado en tiempo,
espacio y persona, luce crnicamente enferma, con fascie no
caracterstica, tez triguea sin lesiones evidentes, leve tinte icterico,
constitucin ectomorfa, adelgazada.
En decbito supino sin postura antilgica, con Catter perifrico en el
dorso de la mano izquierda. con movilidad normal de cuatro
segmentos, deambula sin asistencia; con buen estado de higiene y
vestimenta hospitalaria. Marcha independiente, con fases y ritmo
normal, sin claudicacin. Colaboradora al interrogatorio.
Signos Vitales y antropometra
1. T 37.3
2. P/A 100/60 en brazo derecho
3. FR 20
4. FC 90
5. Pulso 90
6. Peso 46.8 kg
7. Talla 1.58
8. IMC 18.74
Examen fsico de regiones y rganos
Cabeza, Crneo y Cuero Cabelludo:

Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, sin reas dolorosas, sin

cicatrices. Cabello negro, en cantidad, distribucin y textura normal.
No desprendible
Cara:
Proporcionada, de forma ovalada, con implantacin normal de orejas,
no rasgos particulares como cicatrices o lunares.
Ojos
Cejas bien definidas con pilificacin normal, globo ocular en proporcin
normal a la rbita, sin dolor a la palpacin; parpados sin lesiones, con
cierre normal, pestaas de buena implantacin no desprendibles.
Conjuntiva palpebral palida sin secreciones; conjuntiva bulbar
translcida sin presencia de pterigin u otras lesiones; Escleras con
tinte icterico, cornea con curvatura normal, sin ulceras o cicatrices; iris
de color caf, pupilas simtricas normales y reactivas a la luz.
Movimiento de los ojos normales en las 6 posiciones exploradas,
agudeza visual 20/40 evaluada con la cartilla de Snell. visin
adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos; campo
visual por confrontacin normal. Reflejos: foto motor, consensual, de
acomodacin y corneal normales. Fondo de ojo: no evaluado.
Nariz y Senos Paranasales
Simtrica, aguilea, sin lesiones evidentes, sin dolor a la palpacin,
mucosa hidratada, leve tinte icterico, fosas nasales permeables,
tabique en lnea media, cornetes normales.
Senos paranasales sin dolor ala palpacin, transiluminacin normal.
Boca y oro faringe
Labios palidos, hidratados, simetrcos, sin lesiones como lceras o
queilitis, con cierre oral normal; mucosa bucal: bien hidratada, icterica,
sin lesiones; piezas dentales completas en arcada superior e inferior,
con buena higiene; articulacin temporomandibular con buena
apertura y cierre, sin dolor, mordida alineada, no hay contractura de
msculos masticaticatorios.
Encas palidas, con buen aseo, sin retraccin de encas; lengua:
movimientos simtricos, buena higiene, sin lesiones. Gusto normal
(dulce, salado, acido, amargo); paladar duro y blando simtrico sin

lesiones, vula central y con buena movilidad; amgdalas de tamao

normal, no supurada, reflejo nauseoso presente, deglucin normal.
Pabelln auricular y odo
Pabelln auricular con implantacin y forma normal, no doloroso a la
palpacin, sin lesiones; conducto auditivo externo permeable, cerumen
de caractersticas normales, sin presencia de otras secreciones
anormales. Audicin normal.
Cuello
De forma normal, columna cervical con lordosis normal y movilidad
completa y no dolorosa a la flexoextensin, lateralizadiones y
rotaciones. Trquea central y mvil. Glndula tiroides normal en forma
y tamao , sin presencia de ndulos. No se palpan adenopatas ni
otras masas. No dolor a la palpacin. No hay ingurgitacin yugular.
Trax (Trax, Pulmones, Corazn y Mamas)
Trax y Pulmones
Caja torcica simtrica sin alteraciones, columna alineada, cifosis
dorsal normal, patrn respiratorio toracoabdominal, frecuencia normal,
fases respiratorias con ritmo, duracin y profundidad normal. Sin
signos de dificultad respiratoria.
No hay reas dolorosas a la palpacin, no enfisema subcutneo, la
expansibilidad pulmonar es normal en sentido transverso y
longitudinal, las vibraciones vocales son normales.
Sonoridad normal a la percusin en todos los campos pulmonares.
Murmullo traqueal, traqueobronquial y vesicular normal. No hay ruidos
patolgicos.
Corazn
Choque de punta visible y palpable en el 5 espacio intercostal
izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros
latidos; matidez cardiaca normal, R1 y R2 normales, ritmo regular, no
soplos, no extrasstoles, ni otros ruidos patolgicos.

Mamas
Simtricas, piel de aspecto y textura normal , sin presencia de masas,
ni dolor a la palpacin, pezn central sin galactorrea. No hay
adenopatas axilares.
Abdomen
Inspeccin
Se inspecciona abdomen globoso, sin presencia de estras en la piel.
No se observa presencia de circulacin colateral.
Auscultacin
Con ruidos hidroareos positivos, no se auscultan ruidos de lucha.
Percusin
Se percute matidez del bazo desde el 6to espacio intercostal hasta 10
cms por debajo del reborde costal e hgado desde el 5to espacio
intercostal hasta 3 cms por debajo del reborde costal.
Palpacin
No hay dolor a la palpacin superficial en todos los cuadrantes, leve
dolor a la palpacin profunda de hgado y bazo se palpa doloroso y
aumentado de tamao. Sin presencia de onda lquida o signo de
matidez cambiante.
Extremidades
Miembros superiores
simtricos, tono normal, msculos normales
Miembros inferiores
simtricos, edema que llega hasta pantorrilla sin afectar la rodilla

con fvea +, frio, de consistencia blanda, simetrico, tono

muscular normal.
Se palpan ganglios en regin inguinal, no dolorosos, no
fluctuantes, de aproximadamente de un 1 cm de dimetro.

Piel y faneras:
con presencia de tinte ictrico, sin presencia de petequias, erupciones
o otra altercion de piel.
Nervioso:
Paciente lucido, cooperador, alerta, Glasgow 15. Orientado en las tres
esferas.
LENGUAJE
Paciente responde correctamente, articulando bien las palabras.
NERVIOS CRANEALES
I.- OLFATORIO. La paciente pudo percibir y describir los olores.
II.- OPTICO: En cuanto al fondo de ojo no se pudo realizar por
las condiciones de la habitacin, todos los campos estaban
conservados en la campimetra.
III, IV, VI.- MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO, M.O.
EXTERNO: sin alteraciones
V.- TRIGEMINO. Sin alteraciones.
VII.- FACIAL. Sin alteraciones.
VIII.- VESTIBULOCOCLEAR. Sin alteraciones.
IX.- GLOSOFARINGEO: Sin alteraciones.
X.- VAGO: Sin alteraciones.
XI.- ESPINAL ACCESORIO: Sin alteraciones.
XII.- HIPOGLOSO. Sin alteraciones.

MOTILIDAD:
A.- ACTITUD:
Paciente en cama con movimientos voluntarios, cooperadora,
alerta.
B.- MARCHA:
Paciente pudo deambular por si misma.
C.- TONO MUSCULAR:
En cuanto tono muscular normal.
D.- FUERZA: (1 5)
Paciente con rango de fuerza de 5
F.- REFLEJOS:
Los reflejos estaban normales.

Sensibilidad

5/
5

5/5

Fuerza

5/5

5/5

5/
5

5/
5

Reflejos

5/
5

5/
5

+
+

+
+

+
+

+
+

Impresin diagnostica
1. Esplenomegalia con sospecha de leucemia
2. Desnutricin Crnica
3. Colecistitis Aguda

Examen Fsico Actual

Apariencia General
Paciente femenino en la sptima dcada de la vida cuya edad
aparente concuerda con la real; consciente, orientado en tiempo,
espacio y persona, luce crnicamente enferma, con fascie no
caracterstica, tez triguea sin lesiones
evidentes, constitucin
ectomorfa, adelgazada.
En decbito supino sin postura antilgica, con catter venoso
perifrico en regin anterior de antebrazo izquierdo, con movilidad
normal de cuatro segmentos, deambula con asistencia; con buen
estado de higiene y vestimenta hospitalaria. Marcha lenta y asistida.
Signos Vitales y antropometra

1. T 37.
2. P/A 100/60
3. FR 22
4. FC 84
5. Pulso 84
6. Peso 43.2 kg
7. Talla 1.58
8. IMC 17.31
Examen fsico de regiones y rganos
Cabeza, Crneo y Cuero Cabelludo:
Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, sin reas dolorosas, sin
cicatrices. Cabello negro, en cantidad, distribucin y textura normal.
No desprendible
Cara:
Proporcionada, de forma ovalada, con implantacin normal de orejas,
no rasgos particulares como cicatrices o lunares.
Ojos
Cejas bien definidas con pilificacin normal, globo ocular en proporcin
normal a la rbita, sin dolor a la palpacin; parpados sin lesiones, con
cierre normal, pestaas de buena implantacin no desprendibles.
Conjuntiva palpebral palida sin secreciones; conjuntiva bulbar
translcida sin presencia de pterigin u otras lesiones; Escleras con
leve tinte icterico, cornea con curvatura normal, sin ulceras o
cicatrices; iris de color caf, pupilas simtricas normales y reactivas a
la luz.
Movimiento de los ojos normales en las 6 posiciones exploradas,
visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos;
campo visual por confrontacin normal. Reflejos: fotomotor,
consensual, de acomodacin y corneal normales. Fondo de ojo: no
evaluado.
Nariz y Senos Paranasales
Simtrica, aguilea, sin lesiones evidentes, sin dolor a la palpacin,
mucosa hidratada, leve tinte icterico, fosas nasales permeables,
tabique en lnea media, cornetes normales.
Senos paranasales sin dolor ala palpacin, transiluminacin normal.

Boca y oro faringe

Labios palidos, hidratados, simetrcos, sin lesiones como lceras o
queilitis, con cierre oral normal; mucosa bucal: bien hidratada, leve
tinte icterico, sin lesiones; piezas dentales completas en arcada
superior e inferior, con buena higiene; articulacin temporomandibular
con buena apertura y cierre, sin dolor, mordida alineada, no hay
contractura de msculos masticaticatorios.
Encas palidas, con buen aseo, sin retraccin de encas; lengua:
movimientos simtricos, buena higiene, sin lesiones. Gusto normal
(dulce, salado, acido, amargo); paladar duro y blando simtrico sin
lesiones, vula central y con buena movilidad; amgdalas de tamao
normal, no supurada, reflejo nauseoso presente, deglucin normal.
Pabelln auricular y odo
Pabelln auricular con implantacin y forma normal, no doloroso a la
palpacin, sin lesiones; conducto auditivo externo permeable, cerumen
de caractersticas normales, sin presencia de otras secreciones
anormales. Audicin normal.
Cuello
De forma normal, columna cervical con lordosis normal y movilidad
completa y no dolorosa a la flexoextensin, lateralizadiones y
rotaciones. Trquea central y mvil. Glndula tiroides normal en forma
y tamao , sin presencia de ndulos. No se palpan adenopatas ni
otras masas. No dolor a la palpacin. No hay ingurgitacin yugular.
Trax (Trax, Pulmones, Corazn y Mamas)
Trax y Pulmones
Caja torcica simtrica sin alteraciones, columna alineada, cifosis
dorsal normal, patrn respiratorio toracoabdominal, frecuencia normal,
fases respiratorias con ritmo, duracin y profundidad normal. Sin
signos de dificultad respiratoria.

No hay reas dolorosas a la palpacin, no enfisema subcutneo, la

expansibilidad pulmonar es normal en sentido transverso y
longitudinal, las vibraciones vocales son normales.
Sonoridad normal a la percusin en todos los campos pulmonares.
Murmullo traqueal, traqueobronquial y vesicular normal. No hay ruidos
patolgicos.
Corazn
Choque de punta visible y palpable en el 5 espacio intercostal
izquierdo, a nivel de la lnea medioclavicular; no se palpan otros
latidos; matidez cardiaca normal, R1 y R2 normales, ritmo regular, no
soplos, no extrasstoles, ni otros ruidos patolgicos.
Mamas
Simtricas, piel de aspecto y textura normal , sin presencia de masas,
ni dolor a la palpacin, pezn central sin galactorrea. No hay
adenopatas axilares.

Abdomen
Inspeccin
Se inspecciona abdomen plano, sin presencia de estras en la piel.
Con presencia de apsito central que cubre herida quirrgica,
manchado con liquido serohematico , de coloracin amarillo rojizo, la
cual mide 14 cms. no se observa presencia de circulacin colateral.
Auscultacin
Con ruidos hidroareos positivos, no se auscultan ruidos de lucha.
Percusin
Se percute matidez del hgado desde el 5to espacio intercostal hasta 3
cms por debajo del reborde costal.

Abdomen timpatico en todos sus cuadrantes.

Palpacin
Abdomen depresible, no hay dolor a la palpacin superficial, leve dolor
a la palpacin profunda de hgado, bazo no se palpa, no hay
presencia de onda lquida o signo de matidez cambiante.
Extremidades

Miembros superiores
simtricos, tono normal, msculos normales
Miembros inferiores
simtricos, sin edema, tono muscular normal.
Se palpan ganglios en regin inguinal, no dolorosos, no
fluctuantes, de aproximadamente de un 1 cm de dimetro.
Piel y faneras:
Palidez generalizada, sin presencia de tinte ictrico, sin presencia de
petequias, erupciones u otra alteracin de piel.
Nervioso:
Paciente lucido, cooperador, alerta, Glasgow 15. Orientado en las tres
esferas.
Lenguaje
Paciente responde correctamente, articulando bien las palabras.
NERVIOS CRANEALES
I.- OLFATORIO. La paciente pudo percibir y describir los olores.

 II.- OPTICO: En cuanto al fondo de ojo no se pudo realizar por

las condiciones de la habitacin, todos los campos estaban
conservados en la campimetra.
III, IV, VI.- MOTOR OCULAR COMUN, PATETICO, M.O.
EXTERNO: sin alteraciones
V.- TRIGEMINO. Sin alteraciones.
VII.- FACIAL. Sin alteraciones.
VIII.- VESTIBULOCOCLEAR. Sin alteraciones.
IX.- GLOSOFARINGEO: Sin alteraciones.
X.- VAGO: Sin alteraciones.
XI.- ESPINAL ACCESORIO: Sin alteraciones.
XII.- HIPOGLOSO. Sin alteraciones.
MOTILIDAD:
A.- ACTITUD:
Paciente en cama con movimientos voluntarios, cooperadora,
alerta.
B.- MARCHA:
Paciente pudo deambular por si misma.
C.- TONO MUSCULAR:
En cuanto tono muscular normal.
D.- FUERZA: (1 5)
Paciente con rango de fuerza de 5
F.- REFLEJOS:
Los reflejos estaban normales.
Sensibilidad

5/
5

5/5

5/5

5/5

Fuerza

5/
5

5/

5/
5

5/

Reflejos

+
+

+
+

Impresin diagnostica: 1. Post-operada de Esplenectoma

2. Sospecha de Leucemia