HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN Ambiente 414-5

NOMBRES Y APELLIDOS: José Alexander Sánchez. EDAD: 46 años
C.I.: 14.434.906. SEXO: masculino Nacionalidad: Venezolano
ESTADO CIVIL: Casado. OCUPACIÓN: Comerciante RELIGIÓN: Católico
LUGAR DE NACIMIENTO/PROCEDENCIA: Ciudad Bolivia Municipio Pedraza
DIRECCIÓN ACTUAL: Urbanización Rómulo Gallegos calle 5 n18.
TELÉFONO: 0414-568.3345 FECHA DE INGRESO:2/05/2022
Avisar en caso de emergencia: Parentesco: TELÉFONO:
Teresa Parra. Esposa. 0412-5199135

MOTIVO DE CONSULTA: “Evacuaciones con sangre y disminución del volumen

urinario”

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 46 años de edad natural y procedente de Ciudad Bolivia
municipio Pedraza quien refiere inicio de enfermedad actual 8 días previos a su ingreso
(25/04/22) caracterizado por presentar hematoquecia en 2 oportunidades de abundante
cantidad, fétidas. Concomitantemente hematemesis de abundante cantidad en 2
oportunidades. Para el día (1/05/22) se asocia al cuadro clínico melena en 3 oportunidades
de abundante cantidad, fétido, disminución del volumen urinario que evoluciona a anuria y
edema en miembros inferiores, por lo cual acude a facultativo privado quien en vista de
paraclínicos decide referir a este centro hospitalario donde previa evaluación se decide su
ingreso.

Diagnósticos de Ingreso:1) Hemorragia digestiva superior de etiología úlcero péptica

vs tumor gástrico.
2) Injuria Renal Aguda.
3) Anemia Severa.
Fecha: 2/05/2022 HISTORIA CLÍNICA José A. Sánchez
Hora: 10:30pm Parte II Edad: 46 años

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
1.Personales Paciente quien niega Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus,
Patológicos Asma bronquial, alergia a medicamentos.

Paciente quien niega Intervenciones Quirúrgicas y transfusiones

2.Quirúrgicos sanguíneas.
Paciente quien niega traumatismos, accidentes.
3.Traumáticos
Paciente quien niega alergia a medicamentos y alimentos.
4.Alérgicos
Verocell 1era dosis Fecha: (7/06/21) lote 2021040537
5. Inmunizaciones Verocell 2da dosis Fecha: (28/06/21) lote 202105130715
Verocell 3era dosis Fecha: (17/01/22) lote 113021070017
Epidemiológicos Vivienda en zona urbana, con paredes de bloque, piso de
cerámica, techo de platabanda, 4 cuartos, dos baños, sala,
cocina y comedor.
Socioeconómicos Casa propia, herencia familiar
HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS
Paciente quien refiere hábito alcohólico tipo cerveza desde la juventud de predominio los fines
de semana sin llegar a la embriaguez. Hábitos chimóicos desde hace 10 años 1 cajeta al día,
refiere hábito cafeico desde la juventud, 3 tazas al día. Niega hábitos tabáquicos, niega
consumo de drogas.
Ocupación; Comerciante.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallecido hace 10 años por Cirrosis hepática.
Madre viva 78 años de edad diagnosticada hace 20 años de Hipertensión Arterial.

EXAMEN FUNCIONAL
GENERAL Refiere pérdida de peso 10kg aproximadamente desde hace 2
meses.
Niega escalofríos, niega temblores.
PIEL Refiere edema en miembros inferiores desde hace 1 día.
Marcada palidez cutáneo mucosa.
Niega prurito, eritema, exantema,
CABEZA Niega cefalea, mareos, síncope.
OJOS Niega ambliopía, fotofobia, dacriocistitis.
OIDOS Niega otalgia, otorrea, hipoacusia.
NARIZ Niega epistaxis, sinusitis y rinorrea.
BOCA Niega halitosis, aftas bucales, gingivorragia.
GARGANTA Niega odinofagia, disfagia, disfonía.
GASTROINTESTINAL Hábito evacuatorio 2 veces al día.
Refiere hematemesis, hematoquecia y melena de 7 días de
evolución.
RESPIRATORIO Niega tos, hemoptisis, hiperpnea
CARDIOVASCULAR Niega disnea, ortopnea, claudicación intermitente.
RENAL Patrón miccional 4 veces al día.
Refiere anuria de 2 días de evolución.
Niega hematuria, disuria.
OSTEOMUSCULAR Refiere lumbalgia de 7 días de evolución, niega artralgia, niega
impotencia funcional.
NEUROLÓGICO Niega paresia, parestesia, tic.

Fecha: 2/05/2022 HISTORIA CLÍNICA José A. Sánchez.

Hora: 10:30pm Parte III Edad: 46 años

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales Temperatura: 37.5ºC. TA: 240/80mmHg FC: 75 latidos por min, FR: 19
respiraciones por min, SatO2: 98% Talla: 1,70m Peso: 67kgs IMC: 23.5
GENERAL Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado,
llenado capilar <2seg.
Piel y anexos Piel fototipo IV, lisa, hidratada, panículo adiposo moderado, turgente,
marcada palidez cutáneo mucosa, no dolorosa a la palpación. Vello color
negro de moderada cantidad, brillante, androide, normoimplantado, no
quebradizo, sin presencia de alopecia. Uñas presentes, pálidas,
ovaladas, simétricas higiénicas, sin presencia de lesiones en el lecho
ungueal, con buena implantación. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Cráneo centrado, normocéfalo, simétrico, sin presencia de movimientos
Cabeza involuntarios ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo
blanco nacarado, móvil no se evidencian descamaciones, costras,
ectoparásitos, ni lesiones, no doloroso a la palpación. Cabello negro,
moderada, normoimplantado.
Ojos simétricos, sin evidencia de movimientos involuntarios. Cejas
Ojos presentes, simétricas, arqueadas, pobladas negras, extensión normal,
sin presencia de descamación, normoimplantadas. Párpados simétricos,
isocromicos con respecto al color de la cara, movimientos de cierre y
apertura parpebral en forma simétrica, centrados, sin presencia de
 edema, entropión y lesiones. Pestañas presentes en una sola hilera,
superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y
abajo, normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones.
Conjuntivas claras, transparentes, lisas, húmedas y sin exudados.
Escleróticas blancas, nacaradas, húmedas sin presencia de lesiones.
Corneas transparentes, lisas, convexas, brillantes con bordes
delineados, sin presencia de lesiones. Iris color marrón, tamaño normal,
simétricos y sin presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas
isocoricas, simétricas, bordes bien definidos, normoreactivos.
Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño
Oídos mediano, consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el
polo inferior, sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpación.
Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpación.
Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni
cuerpos extraños.
Pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la
palpación, sin secreciones; permeable, isocromica con respecto al color
Nariz
de la cara, lisa sin tumoraciones. Mucosa nasal sonrosada, fina, sin
secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado, húmedo centrado,
sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados,
húmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares simétricos, sin
signos de flogosis ni aumentos de volumen, no dolorosos a la palpación;
transiluminacion positiva.

Boca Labios acorazonados, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia

blanda, finos, sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones.
Mucosa húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación.
Encías sonrosadas, húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la
palpación, sin presencia de sangrado, sin lesiones. Dientes higiénicos,
blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias completas. Lengua
rojo pálido, húmeda, proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia
de lesiones, no dolorosa a la palpación. Piso de la boca color violáceo,
húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar duro rojo pálido, húmedo, sin
presencia de lesiones. Paladar blando sonrosado, húmedo, móvil,
simétrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe con pilares sonrosados,
 simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin lesiones.
Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones.
Faringe Amígdalas eutróficas, simétricas, úvula centrada, sin alteraciones.
Cuello Cuello isocromico con respecto a la piel del tórax, de forma cilíndrica,
central, simétrico. Movimientos activos, pasivos y contrarresistentes
(flexión, extensión, lateralización, inclinación y rotación) presente y
conservado. Cartílagos tiroides liso, móvil, suave, no doloroso a la
palpación. Cartílago cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la
palpación. Traquea central y móvil. Glándulas tiroides no palpable, ni
visible. Ganglios linfáticos no visibles, no palpables.
Glándula tiroides Grado 0, no visible ni palpable
Ganglio Ganglios linfáticos no visibles ni palpables.
Linfáticos
Tórax isocromico respecto al resto de la piel del cuerpo, simétrico,
Tórax normoexpansible, sin presencia de redes vasculares, cicatrices y
Respiratorio lesiones. FR: 19 respiraciones por minuto, respiración abdominal.
Amplitud respiratoria conservada, respiración torácica simétrica.
Vibraciones vocales presentes en toda su extensión
Corazón FC: 75 latidos por minuto, ruidos cardiacos normofoneticos, rítmicos,
buen tono e intensidad, si presencia de soplos. Apex palpable en 5to
espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda. No se observan
deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
Vasos Pulsos periféricos palpables, simétricos.
sanguíneos
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos
Abdomen presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda. Puntos ureterovesicales superior y medio positivos, puño
percusión bilateral positivas.
Hepatometría: Línea paraesternal derecha 8,5 cm Línea medio clavicular
derecha 10 cm, línea axilar anterior derecha 12 cm.
Genitales Externos normoconfigurados, se evidencia sonda Foley #12
eufuncionante con gasto de 200cc. Tacto rectal; permeable, paredes
normotonicos, normotermico, ampolla rectal llena con presencia de
heces en moderada cantidad, positivo para dedo de guante.
Huesos, Articulaciones simétricas, sin deformidad ósea.
 articulaciones
músculos
Extremidades Extremidades simétricas, móviles, se evidencia grado I en tercio distal de
miembro inferior izquierdo que deja fovea.
Neurológico Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow: RO 4/4pts, RV
5/5pts, RM 6/6pts Total 15/15pts. Lenguaje afluente. Tono y trofismo
muscular conservado. Fuerza Muscular Hemicuerpo derecho 5/5pts,
hemicuerpo izquierdo 5/5pts. Reflejos osteotendinosos: bicipital, tricipital,
estiloradial, rotuliano y aquiliano derechos normorreflexicos. Marcha no
explorada.

Fecha: 2/05/2022 RESUMEN DE INGRESO José A. Sánchez

Hora: 10:30pm Edad: 46 años

MOTIVO DE CONSULTA: “Evacuaciones con sangre y disminución del volumen

urinario”
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 46 años de edad natural y
procedente de Ciudad Bolivia municipio Pedraza quien refiere inicio de enfermedad actual 8
días previos a su ingreso (25/04/22) caracterizado por presentar hematoquecia en 2
oportunidades de abundante cantidad, fétidas. Concomitantemente hematemesis de
abundante cantidad en 2 oportunidades. Para el día (1/05/22) se asocia al cuadro clínico
melena en 3 oportunidades de abundante cantidad, fétido, disminución del volumen urinario
que evoluciona a anuria y edema en miembros inferiores, por lo cual acude a facultativo
privado quien en vista de paraclínicos decide referir a este centro hospitalario donde previa
evaluación se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Paciente quien niega Hipertensión Arterial, Diabetes
Mellitus, Asma bronquial, alergia a medicamentos.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Paciente quien niega Intervenciones Quirúrgicas y

transfusiones sanguíneas.
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: Paciente quien niega traumatismos, accidentes.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: Paciente quien niega alergias a medicamentos y alimentos.
INMUNIZACIONES: Verocell 1era dosis Fecha: (7/06/21) lote 2021040537
Verocell 2da dosis Fecha: (28/06/21) lote 202105130715
Verocell 3era dosis Fecha: (17/01/22) lote 113021070017

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales Temperatura: 37.5ºC. TA: 240/80mmHg FC: 75 latidos por min, FR: 19
respiraciones por min, SatO2: 98% Talla: 1,69m Peso: 67kgs IMC: 23.5
Paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, hidratado, llenado capilar
<2seg. Piel fototipo IV, lisa, hidratada, panículo adiposo moderado, turgente, marcada
palidez cutáneo mucosa, no dolorosa a la palpación. Vello color negro de moderada
cantidad, brillante, androide, normoimplantado, no quebradizo, sin presencia de alopecia.
Uñas presentes, pálidas, ovaladas, quebradizas, simétricas higiénicas, sin presencia de
lesiones en el lecho ungueal, con buena implantación. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Cráneo centrado, normocéfalo, simétrico, sin presencia de movimientos involuntarios ni
depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo blanco nacarado, móvil no se
evidencian descamaciones, costras, ectoparásitos, ni lesiones, no doloroso a la palpación.
Cabello negro, moderado, normoimplantado. Ojos simétricos, sin evidencia de movimientos
involuntarios. Cejas presentes, simétricas, arqueadas, pobladas negras, extensión normal,
sin presencia de descamación, normoimplantadas. Párpados simétricos, isocromicos con
respecto al color de la cara, movimientos de cierre y apertura parpebral en forma simétrica,
centrados, sin presencia de edema, entropión y lesiones. Pestañas presentes en una sola
hilera, superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y abajo,
normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones. Conjuntivas claras,
transparentes, lisas, húmedas y sin exudados. Escleroticas blancas, nacaradas, húmedas
sin presencia de lesiones. Corneas transparentes, lisas, convexas, brillantes con bordes
delineados, sin presencia de lesiones. Iris color marron, tamaño normal, simétricos y sin
presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas isocoricas, simétricas, bordes bien
definidos, normoreactivos. Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados,
tamaño mediano, consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior,
sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpación. Mastoides sin aumento de volumen, no
dolorosa a la palpación. Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones
ni cuerpos extraños. Nariz pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la
palpación, sin secreciones; permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin
tumoraciones. Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal
sonrosado, húmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores
sonrosados, húmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos
de flogosis ni aumentos de volumen, no dolorosos a la palpación; transiluminacion positiva.
Boca labios acorazonados, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos,
sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa húmeda, sin presencia de
lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías sonrosadas, húmedas, consistencia blanda, no
dolorosa a la palpación, sin presencia de sangrado, sin lesiones. Dientes higiénicos, blancos,
sin presencia de caries, piezas dentarias completas. Lengua rojo pálido, húmeda,
proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación.
Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar duro rojo pálido,
húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar blando sonrosado, húmedo, móvil, simétrico, sin
presencia de lesiones. Orofaringe con pilares sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas
medianas, sonrosadas y sin lesiones. Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones.
Faringe amígdalas eutróficas, simétricas, úvula centrada, sin alteraciones. Cuello isocromico
con respecto a la piel del tórax, de forma cilíndrica, central, simétrico. Movimientos activos,
pasivos y contrarresistentes (flexión, extensión, lateralización, inclinación y rotación) presente
y conservado. Cartílagos tiroides liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Cartílago
cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Traquea central y móvil. Glándulas
tiroides no palpable, ni visible. Ganglios linfáticos no visibles, no palpables. Glándula tiroides
Grado 0, no visible ni palpable. Tórax isocromico respecto al resto de la piel del cuerpo,
simétrico, normoexpansible, sin presencia de redes vasculares, cicatrices y lesiones. FR: 19
respiraciones por minuto, respiración abdominal. Amplitud respiratoria conservada,
respiración torácica simétrica. Vibraciones vocales presentes en toda su extensión, ruidos
respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados. Ruidos cardiacos
normofoneticos, rítmicos, buen tono e intensidad, Fc 75 latidos por minuto sin presencia de
soplos. Apex palpable en 5to espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda. No se
observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles. Pulsos periféricos palpables,
simétricos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos
presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Puntos
ureterovesicales superior y medio positivos, puño percusión bilateral positivas.
Hepatometría: Línea paraesternal derecha 8,5 cm Línea medio clavicular derecha 10 cm,
línea axilar anterior derecha 12 cm. Genitales externos normoconfigurados, se evidencia
sonda Foley #12 eufuncionante con gasto de 200cc. Tacto rectal; permeable, paredes
normotonicos, normotermico, ampolla rectal llena con presencia de heces en moderada
cantidad, positivo para dedo de guante. Extremidades simétricas, móviles, se evidencia
grado I que deja fóvea, articulaciones simétricas, sin deformidad ósea. Neurológico vigil,
orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow: RO 4/4pts, RV 5/5pts, RM 6/6pts Total
15/15pts. Lenguaje afluente. Tono y trofismo muscular conservado. Fuerza Muscular
Hemicuerpo derecho 5/5pts, hemicuerpo izquierdo 5/5pts. Reflejos osteotendinosos: bicipital,
tricipital, estiloradial, rotuliano y aquiliano derechos normorreflexicos. Marcha no explorada.

Diagnósticos de Ingreso: 1) Hemorragia digestiva superior de etiología úlcera péptica

vs tumor gástrico.
2) Injuria Renal Aguda.
3) Anemia Severa.
Fecha: 02/05/2022 INTERCONSULTA CON GASTROENTEROLOGÍA
10:30pm

Se trata de paciente Masculino, quien se encuentra hospitalizado en el Servicio de medicina

Interna, con los diagnósticos: 1) Hemorragia Digestiva Superior de Etiología Úlcera
Péptica vs Tumor Gástrico
2) Injuria Renal Aguda
3) Anemia Severa (6.0gr/dl)

Motivo por el cual se solicita evaluación por su servicio.

Fecha: 02/05/2022 Nota de Gastroenterología

Paciente que se le presenta caso a especialista de guardia, quien en vista de clínica y de

paraclínicos y evidencia en gastroscopia realizada por gastroenterólogo que reporta: Cuerpo,
antro, cara posterior lesión ulcerada. No se descarta la posibilidad de un posible TU de
estómago y sugiere:

-Hospitalizar
-Inhibidor de Bomba Dosis de ataque y Mantenimiento
-Dieta Absoluta
-Sucralfato 10cc VO C/8h
-Vitamina K 1amp IM X 5 días
-Ciclokapron 1amp EV C/8h ambos en vista de la sospecha de TU.
-Repetir endoscopia de mejor calidad
-Evaluación por nefrología
-Colocación de Hemoderivados.
Fecha: 02/05/2022
10:30pm INTERCONSULTA CON NEFROLOGIA

Se trata de paciente Masculino, quien se encuentra hospitalizado en el Servicio de medicina

Interna, con los diagnósticos:
1) Hemorragia Digestiva Superior de Etiología Úlcera Péptica vs Tumor Gástrico
2) Injuria Renal Aguda
3) Anemia Severa (6.0gr/dl)

Motivo por el cual se solicita evaluación por su servicio

03/05/22 NOTA DE NEFROLOGIA
Paciente que se le presenta caso a nefrólogo de guardia quien en vista de resultados de
Urea 144mg/dl, Creatinina 11,24 mg/dl con TFG 4.8 por CKEPI y clínica del paciente dada
por anuria con gasto de 48cc en 24hrs solicita:
Marcadores virales: VHB, VHC. HIV. VDRL.
Materiales para colocación de catéter de hemodiálisis.
Fecha: 02/05/2022 ORDENES MÉDICAS José Sánchez
Hora:10:30pm Edad: 46 años

1. Hospitalizar en el Servicio de Medicina Interna

2. Posición de cama fowler cabecera 40º
3. Dieta líquida hiposódica de protección renal
4. Hidratación parenteral 2000cc de sol 0.45% alternado con Sol. Dextrosa al 5%
endovenosos a razón de 28 gotas por minuto para 24h
5. Omeprazol 40mg endovenoso c/12h
6. Unasyn 1.5mg endovenoso c/8h
7. Furosemida 20mg endovenoso c/8h
8. Sucralfato 5cc VO c/8h
9. Dipirona endovenoso c/6h SOS Temp >38.5ºC
10. Ketoprofeno 100mg diluido en 100cc de sol 0.9% endovenosos c/8h SOS dolor
11. Metoclopramida 10mg endovenoso c/8h SOS Emesis
12. Laboratorios: Urea, Creatinina, Electrolitos Séricos, Clearence de Creatinina
13. Solicitar Concentrado Globular
14. Reevaluación por Nefrología
15. Balance Hídrico
16. Control de Signos Vitales
17. Avisar Eventualidad
Fecha: 11/05/2022 ORDENES MÉDICAS José
Sánchez
Hora: 10:00 am Edad: 46
años
1. Mantener en el servicio medicina interna 4to piso.
2. Posicion de cama fouler cabecera a 45° sobre plano hprizontal.
3. Dieta liquida hipososdica de protección renal.
4. Hidratación parenteral 1000cc de solución 0.9% alternada con solución destrosa
al 5% vev a razón de 14 gotas.
5. Omeprazol 40mg VEV cada 12 horas.
6. Sucralfato 10cc VO cada 6hrs
7. Furosemida 20mg vev cada 8 horas.
8. Metimazol sódico 1gr vev (sos Temp >38,5°).
9. Ketoprofeno 100mg vev (sos dolor)
10. Metoclopramida 10mg vev (sos emesis)
11. Laboratorios: urea, creatinina, proteinuria en 24 horas, creatininca en 24 horas,
urocultivo en 48horas (OF).
12. Revaloración por nefrología.
13. Balance hídrico.
14. Control de signos vitales
15. Avisar eventualidad.
Fecha: 11/05/2022 Nota evolutiva hemodiálisis José A.
Sánchez
Hora: 10:00 am Edad: 46
años
Evalúo paciente en inicio de tratamiento HD (1era) en RSCSCS afebril al tacto, eupneico,
hidratado, llenado capilar <2seg con palidez cutáneo mucosa. ORL (conservado).
Cardiopulmonar: torax normoconfigurado, normoexpansible, no tiraje, ruidos respiratorios
presentes en ambos hemitorax sin agregados. RSCSRS presentes. Abdomen blando
depresible no doloroso a la palpación. Genitales; no explorados. Extremidades: móvil,
simétricos, se evidencia en tercio distal del MII edema grado II. Neurológico; orientado en
tiempo espacio y personas.

Se cumple tto HD sin complicación.

Fecha: 12/05/2022 Evolución Médica José Sánchez
Hora: 8:00am Edad: 46 años

DH: 10 Días DHS: 3 días

Dx: 1) Hemorragia Digestiva Superior de Etiología Úlcera Péptica Vs Tumor Gástrico
2) Enfermedad Renal Crónica Reagudizada Pre Renal
3) Anemia Moderada.

Subjetivo: Paciente Refiere pasar la noche tranquilo, niega alzas térmicas, náuseas,
vómitos. Diúresis ´presentes, evacuaciones ausentes.

Objetivo: TA: 130/80mmHg. FC: 92 latidos por min, FR: 19 respiraciones por min, SatO2:
99% Talla: 1,70m Peso: 68kgs IMC: 23,5
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratado, se evidencia marcada
palidez cutáneo mucosa, llenado capilar <2sg. Piel fototipo IV, lisa, hidratada, panículo
adiposo moderado, turgente, marcada palidez cutáneo mucosa, no dolorosa a la palpación.
Vello color negro de moderada cantidad, brillante, androide, normoimplantado, no
quebradizo, sin presencia de alopecia. Uñas presentes, pálidas, ovaladas, quebradizas,
simétricas higiénicas, sin presencia de lesiones en el lecho ungueal, con buena implantación.
Llenado capilar menor de 2 segundos. Cráneo centrado, normocéfalo, simétrico, sin
presencia de movimientos involuntarios ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero
cabelludo blanco nacarado, móvil no se evidencian descamaciones, costras, ectoparásitos, ni
lesiones, no doloroso a la palpación. Cabello negro, moderado, normoimplantado. Ojos
simétricos, sin evidencia de movimientos involuntarios. Cejas presentes, simétricas,
arqueadas, pobladas negras, extensión normal, sin presencia de descamación,
normoimplantadas. Párpados simétricos, isocromicos con respecto al color de la cara,
movimientos de cierre y apertura parpebral en forma simétrica, centrados, sin presencia de
edema, entropión y lesiones. Pestañas presentes en una sola hilera, superiores curvas hacia
fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y abajo, normoimplantadas, sin presencia de
lesiones ni descamaciones. Conjuntivas claras, transparentes, lisas, húmedas y sin
exudados. Escleroticas blancas, nacaradas, húmedas sin presencia de lesiones. Corneas
transparentes, lisas, convexas, brillantes con bordes delineados, sin presencia de lesiones.
Iris color marron, tamaño normal, simétricos y sin presencia de lesiones. Pupilas centradas,
redondas isocoricas, simétricas, bordes bien definidos, normoreactivos. Pabellón auricular
en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano, consistencia cartilaginosa en
el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de lesiones, no doloroso a la
palpación. Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpación. Conducto auditivo
externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos extraños. Nariz pirámide nasal
mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin secreciones; permeable,
isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones. Mucosa nasal sonrosada,
fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado, húmedo centrado, sin
alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados, húmedos y sin alteraciones.
Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni aumentos de volumen, no
dolorosos a la palpación; transiluminacion positiva. Boca labios acorazonados, simétricos,
sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos, sensibilidad conservada, sin presencia de
lesiones. Mucosa húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías
sonrosadas, húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de
sangrado, sin lesiones. Dientes higiénicos, blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias
completas. Lengua rojo pálido, húmeda, proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia
de lesiones, no dolorosa a la palpación. Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin
presencia de lesiones. Paladar duro rojo pálido, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar
blando sonrosado, húmedo, móvil, simétrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe con
pilares sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin lesiones.
Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones. Faringe amígdalas eutróficas,
simétricas, úvula centrada, sin alteraciones. Cuello isocromico con respecto a la piel del
tórax, de forma cilíndrica, central, simétrico. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistentes presente y conservado. Cartílagos tiroides liso, móvil, suave, no doloroso a
la palpación. Cartílago cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Traquea
central y móvil. Glándulas tiroides no palpable, ni visible. Ganglios linfáticos no visibles, no
palpables. Glándula tiroides Grado 0, no visible ni palpable. Tórax isocromico respecto al
resto de la piel del cuerpo, simétrico, normoexpansible, sin presencia de redes vasculares,
cicatrices y lesiones. FR: 19 respiraciones por minuto, respiración abdominal. Amplitud
respiratoria conservada, respiración torácica simétrica. Vibraciones vocales presentes en
toda su extensión, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados. Ruidos
cardiacos normofoneticos, rítmicos, buen tono e intensidad, Fc 75 latidos por minuto sin
presencia de soplos. Apex palpable en 5to espacio intercostal con línea medioclavicular
izquierda. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles. Pulsos periféricos
palpables, simétricos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos
hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Puntos ureterovesicales superior Puntos ureterales posteriores costovertebrales y
costomusculares positivos predominio derecho y medio positivos Hepatometría: Línea
paraesternal derecha 8,5 cm Línea medio clavicular derecha 10 cm, línea axilar anterior
derecha 12 cm. Genitales externos normoconfigurados, Extremidades simétricas, móviles,
se evidencia grado II que deja fóvea en tercio distal de miembro inferior izquierdo,
articulaciones simétricas, sin deformidad ósea. Neurológico vigil, orientado en tiempo,
espacio y persona. Lenguaje afluente. Tono y trofismo muscular conservado. Fuerza
Muscular Hemicuerpo derecho 5/5pts, hemicuerpo izquierdo 5/5pts.

Plan: en revista médica con adjunto del servicio indica: inicar hemodiálisis y mantener
indicaciones.

Fecha: 13/05/2022 Evolución Médica José Sánchez

Hora: 10:00am Edad: 46 años

DH: 11 Días DHS: 4 días

Dx: 1) Hemorragia Digestiva Superior de Etiología Úlcera Péptica Vs Tumor Gástrico
2) Enfermedad Renal Crónica Reagudizada Pre Renal en Hemodiálisis
3) Anemia Moderada 9.8gr/dl

Subjetivo: Paciente Refiere pasar la noche intranquilo, refiere dolor lumbar niega alzas
térmicas, náuseas, vómitos. Diúresis presentes y evacuaciones auesentes

Objetivo: TA: 140/90mmHg. FC: 90 latidos por min, FR: 19 respiraciones por min, SatO2:
98% Talla: 1,70m Peso: 67kgs IMC: 23,5
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratado, se evidencia marcada
palidez cutáneo mucosa, llenado capilar <2sg. Piel fototipo IV, lisa, hidratada, panículo
adiposo moderado, turgente, marcada palidez cutáneo mucosa, no dolorosa a la palpación.
Vello color negro de moderada cantidad, brillante, androide, normoimplantado, no
quebradizo, sin presencia de alopecia. Uñas presentes, pálidas, ovaladas, quebradizas,
simétricas higiénicas, sin presencia de lesiones en el lecho ungueal, con buena implantación.
Llenado capilar menor de 2 segundos. Cráneo centrado, normocéfalo, simétrico, sin
presencia de movimientos involuntarios ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero
cabelludo blanco nacarado, móvil no se evidencian descamaciones, costras, ectoparásitos, ni
lesiones, no doloroso a la palpación. Cabello negro, moderado, normoimplantado. Ojos
simétricos, sin evidencia de movimientos involuntarios. Cejas presentes, simétricas,
arqueadas, pobladas negras, extensión normal, sin presencia de descamación,
normoimplantadas. Párpados simétricos, isocromicos con respecto al color de la cara,
movimientos de cierre y apertura parpebral en forma simétrica, centrados, sin presencia de
edema, entropión y lesiones. Pestañas presentes en una sola hilera, superiores curvas hacia
fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y abajo, normoimplantadas, sin presencia de
lesiones ni descamaciones. Conjuntivas claras, transparentes, lisas, húmedas y sin
exudados. Escleroticas blancas, nacaradas, húmedas sin presencia de lesiones. Corneas
transparentes, lisas, convexas, brillantes con bordes delineados, sin presencia de lesiones.
Iris color marrón, tamaño normal, simétricos y sin presencia de lesiones. Pupilas centradas,
redondas isocoricas, simétricas, bordes bien definidos, normoreactivos. Pabellón auricular
en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano, consistencia cartilaginosa en
el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de lesiones, no doloroso a la
palpación. Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpación. Conducto auditivo
externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos extraños. Nariz pirámide nasal
mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin secreciones; permeable,
isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones. Mucosa nasal sonrosada,
fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado, húmedo centrado, sin
alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados, húmedos y sin alteraciones.
Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni aumentos de volumen, no
dolorosos a la palpación; transiluminacion positiva. Boca labios acorazonados, simétricos,
sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos, sensibilidad conservada, sin presencia de
lesiones. Mucosa húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías
sonrosadas, húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de
sangrado, sin lesiones. Dientes higiénicos, blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias
completas. Lengua rojo pálido, húmeda, proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia
de lesiones, no dolorosa a la palpación. Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin
presencia de lesiones. Paladar duro rojo pálido, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar
blando sonrosado, húmedo, móvil, simétrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe con
pilares sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin lesiones.
Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones. Faringe amígdalas eutróficas,
simétricas, úvula centrada, sin alteraciones. Cuello isocromico con respecto a la piel del
tórax, de forma cilíndrica, central, simétrico. Se evidencian catéter de hemodiálisis derecho,
Movimientos activos, pasivos y contrarresistentes presente y conservado. Cartílagos tiroides
liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Cartílago cricoides, liso, móvil, suave, no
doloroso a la palpación. Traquea central y móvil. Glándulas tiroides no palpable, ni visible.
Ganglios linfáticos no visibles, no palpables. Glándula tiroides Grado 0, no visible ni palpable.
Tórax simétrico, normoexpansible. Vibraciones Vocales Presentes. Ruidos respiratorios
presentes en ambos hemitórax sin agregados. Ruidos cardiacos audibles, normorrítmicos,
buen tono. Sin presencia de soplos. Abdomen Globoso a expensas de panículo adiposo,
ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación. Puntos
ureterales posteriores y Puño percusión positiva a predominio derecho. Genitales Externos
Normoconfigurados, Extremidades simétricas, móviles. Se evidencia edema grado II, en
tercio distal de miembro inferior izquierdo que deja fóvea sin signos de flogosis. Neurológico:
Consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, normotónico, normorreflexico. Reflejos
osteotendinosos: bicipital, tricipital, estiloradial, rotuliano y aquiliano bilaterales (0pts). Fuerza
Muscular 5/5pts.

Plan: En revista Médica Adjunto del servicio Indica: Alta Médica en vista de completar ciclo
de hemodiálisis. Continuar Ciclo de restitución renal en consulta externa.
Fecha: 02/05/2022 Laboratorios José Sánchez
Edad: 46 años

Fecha 02/05/22 04/05/22 09/05/22 10/05/22

Hemoglobina 6,3gr/dl 7.2gr/dl 10.1gr/dl 9.8gr/dl

Hematocrito 20% 22% 33%

Leucocitos 7400mm3 7900xmm3 11600xmm3 10.300xmm3

Segmentados 88% 88% 95% 92%

Linfocitos 21% 12% 5% 8%

Eosinófilos 1%

Plaquetas 441.000xmm 464.000xmm3 346.000xmm3 399.000mm3

3

Urea 143mg/dl 98mg/dl 165mg/dl 240.0 mg/dl

Creatinina 11.24mg/dl 8.08mg/dl 11.8mg/dl 13.4 mg/dl

PT 40seg

PTT 32seg

Fosforo 9.6mg/dl 11.5mg/dl

Calcio 9.3mg/dl 8.9mg/dl

 Cloro 90mEq/l

Magnesio 1.5mg/dl 1.7mg/dl

Potasio 4.9mEq/l 4.9mEq/l

Sodio 153mEq/l

Historia Clínica

Medicina interna

IPG Ana Rebeca Suárez Urbina

C.I 25.592.425