UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE SANTIAGO

(UTESA)

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

Presentado por:
Desiree Rodríguez Acevedo

Matricula:
2-15-0688

Presentado a:
Dr. Eduardo Rafael Sirett

GERIATRIA
(001)

Santiago de los Caballeros

República Dominicana
Octubre, 2020
 HISTORIA CLINICA GERIATRICA
Fecha: 18/10/2020
Hora: 2:30pm
Nombre: Héctor Bienvenido Rodríguez Estévez
Sexo: Masculino
Edad: 73 años
Procedencia: Santiago de los caballeros, Rep. Dom.
Estado civil: casado
Ocupación: jubilado
Religión: católico
Dirección: prolongación padre las casas, jardines del norte, C/3, residencial
Felicia II, apart. C2.

Motivos de consulta
1. Disuria
2. Dolor en el hipogastrio
3. Nicturia

Historia de la enfermedad actual

Se trata de un paciente con antecedentes mórbidos conocidos de hipertensión

arterial crónica de 20 años de diagnosticada y manejada a base de medicamento
enalapril 20mg/día. el mismo se encontraba asintomático hasta hace 7 días
empieza a presentar disuria, dolor en el hipogastrio no irradiado, el cual con el
paso de los días disminuyo en intensidad y medicado con ibuprofeno 800mg cada
8 horas, pero hasta el día de hoy aún persiste con una escala subjetiva del dolor
6/10, todo esto acompañado de nicturia.

Antecedentes personales patológicos

Infancia: viruela.
Adultez: HTA, infarto agudo al miocardio.
Medicamentos: enalapril 20mg, ibuprofeno 800mg.
Quirúrgicos: implantación de marcapasos cardiaco hace 10 años.
Traumáticos: negados.
Alérgicos: negados.
Hospitalizaciones: una vez por infarto agudo al miocardio e implantación de
marcapasos cardiaco hace 10 años.
Transfusionales: negados.
Inmunizaciones: desconoce.
 Antecedentes personales no patológicos

 Hábitos tóxicos:
Tabaco: 1 caja al día, dejado hace más de 7 años.
Alcohol: negado.
Café: 2 tazas al día.
Tizanas: negado.
Drogas: negado.

 Hábitos no tóxicos:
Ciclo vigilia/sueño: regular. Duerme de 5 a 6 horas.
Pasatiempo: ver televisión, jugar domino.
Alimentación: arroz, habichuelas, carnes roja y blanca, víveres, cereales,
vegetales.
Deportes: softball hace 40 años aproximadamente.
Viajes recientes: negados.

Antecedentes socioeconómicos

Vivienda: alquilada, 4 habitaciones, paredes de concreto, pisos de cerámica, 1

baño intradomiciliario.
Ingresos: 15,000 pesos.
Escolaridad: hasta octavo grado.

Antecedentes heredofamiliares

Padre: fallecido, a causa de descompensación de Diabetes mellitus tipo 2.

Madre: fallecida, a causa de trombosis cerebral.
Hermanos: 6, vivos, desconoce padecimientos.
Hijos: 5, vivos, sin padecimientos.

Revisión por sistema

Peso corporal: niega disminución o aumento de peso.

Ojos: niega alteración de la visión, dolor, fotofobia.
Nariz: niega secreción, obstrucción, alergia, alteración del olfato.
Boca, faringe y laringe: niega ronquera, resequedad, ulceraciones, gingivitis,
sangrado, sialorrea.
Cuello: niega dolor, odinofagia, limitación de movimientos, edema, tumefacción.
Sistema cardiovascular: niega dolor, disnea, ortopnea, edema, calambres,
palpitaciones, sincope, cianosis, claudicación intermitente.
Sistema respiratorio: niega disnea, tos, expectoraciones, hemoptisis, dolor
torácico.
Sistema gastrointestinal: refiere dolor en hipogastrio, niega nauseas,
hematemesis, melena, vómitos, evacuaciones diarreicas, constipación,
distensión abdominal, rectorragia, pirosis, regurgitación, flatulencia, prurito anal,
hematoquezia.
Sistema genitourinario: refiere disuria, nicturia y micción imperiosa; niega
polaquiuria, hematuria, coluria, piuria, incontinencia, anuria, quiluria.
Sistema hematológico: niega sangrado, equimosis, petequias, purpuras.
Sistema nervioso: niega mareos, neurosis, ansiedad, convulsiones, trastornos del
sueño, perdida del conocimiento, perdida de la memoria, parestesias, cefalea.
Sistema musculo esquelético: niega dolor en miembros inferiores, mialgias,
deformidad, debilidad muscular, trastornos de la movilidad, ulceraciones.

Signos vitales

TA: 120/80mmHg Pulso: 80 P/m Pies pulgadas: 5.7’

FC: 75 L/m Peso (KG): 72.57 kg IMC: 25.1 Kg/m2
FR: 20 R/m Lbs: 160 libras
Temperatura: 37.8 C Talla: 173.7 cm

Examen físico

Inspección general: paciente consciente, eupneico, afebril.

Piel y anexos: piel luce hidratada, no pápulas, maculas, petequias, purpuras,
cicatrices o ulceras.
Cabeza, cráneo: normocéfalo, cabello bien implantado, alopecia androgénica, no
tumoraciones palpables.
Ojos: no arco senil, cejas bien implantadas y pelo abundante, pupilas isocoricas y
normorreactivas, no irritación conjuntival, no estrabismo o deformidad, no
enoftalmo, no tinte ictérico.
Oídos: presencia de vellos, pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo
externo permeable, no secreciones, signo del trago negativo.
Dientes y encías: no ausencia de piezas dentarias, no caries, no prótesis dentaria,
no gingivitis.
Cuello: cilíndrico, móvil, no tumoraciones palpables.
Ganglios: no adenopatías patológicas.
Arterias y venas del cuello: pulsos carotideos presentes, no soplos, no
ingurgitación venosa yugular, no thrill.
Tiroides: eutrófica, móvil, no nódulos.
Tórax (inspección): simétrico, normodinámico, normoexpansivo, no red venosa,
no retracciones intercostales ni subcostales.
Tórax (palpación y percusión): no adenopatías, no vibraciones, no thrill, no
tumoraciones, no deformidades regionales.
Tórax (auscultación): ruidos cardiacos regulares, no soplos audibles, no frote
pericárdicos.
Pulmones: normoventilados, murmullo vesicular presente, no crepitantes, no
sibilantes, no roncus.
Abdomen (inspección): ligeramente globoso, no red venosa, no arañas
vasculares, no hernias, no red venosa colateral, no cicatrices.
Abdomen (auscultación): perístalsis presente 18 en 1 min, área de timpanismo y
matidez conservados, no soplos no ascitis.
Abdomen (palpación): depresible, no doloroso a la palpación superficial y
profunda, no tumoraciones, no visceromegalia palpable.
Extremidades superiores e inferiores: simétricos, eutróficos, varices, pulsos
periféricos presentes, no limitación de movimientos, no manchas, no flebitis, no
edema, no tumoraciones.

Examen neurológico

Estado mental: paciente conciente, orientado en las tres esferas (tiempo, lugar y
espacio), sin datos de irritación meníngea.
Lenguaje: coherente.
Pares craneales: sin alteración.
Marcha y coordinación: adecuada.
Examen motor: eutonico, fuerza VI+/V, eutrófico, sin limitación de movimientos.
Reflejos osteotendinosos: normoreflexia II/IV.
Sensibilidad: superficial y profunda conservadas.