Universidad del Valle de México

Escuela de Ciencias de la Salud

Campus Zapopan
Licenciatura en Medicina
-Práctica Médica IV-

CASO CLÍNICO 1

Grupo: 4-B.

Nombre de los alumnos:

● Navarro Grajeda Itzy Tamara
● Juarez Gallardo Leonardo
● Moreno Mejia Yocelin
● Erandy Mirelli Rivera Vazquez
● Navarro Castellanos Ricardo Paul

Docente:
Dr. Luis Miguel Ruiz Gomez

Fecha: 15 de febrero de 2022

Historia clínica: Paciente masculino de 35 años de edad

Motivo de consulta: Paciente referido por síntomas de fiebre, dolor de

cabeza intenso, dificultad para respirar y dificultad para concentrarse.

Signos vitales: Frecuencia cardíaca: 92 latidos por minuto. Frecuencia

respiratoria: 40 respiraciones por minuto. Presión arterial: 150/90 mmHg.
Temperatura corporal: 38.5°C. Saturación de oxígeno en sangre: 88% en aire
ambiente.

Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, tabaquismo

Examen físico: Paciente en buen estado general, consciente ubicado en

tiempo lugar y persona, orofaringe sin datos de inflamación ganglionar, con
orofaringe hiperémica, palidez de tegumentos, campos pulmonares
hipoventilados, ligera cianosis en manos, resto normal.

Exámenes complementarios:

· Hemograma: Leucocitosis con desviación a la izquierda y elevación de la

PCR

· Glicemia: Normal

· Radiografía de tórax: Infiltrados bilaterales compatibles con neumonía

· Tomografía cerebral: Atenuación en la sustancia blanca en el lóbulo

temporal derecho.

· Resonancia magnética cerebral: Inflamación en la sustancia blanca del

lóbulo temporal derecho y degeneración en la sustancia gris; inflamación en
el hipotálamo y la médula espinal

· Electroencefalografía (EEG): ondas delta y theta aumentadas en el lóbulo

temporal derecho

Evaluación neurológica:

· Glasgow 15/15

· Examen mental: Paciente con dificultad para concentrarse y memoria a

corto plazo disminuida

· Examen motor: Reflejos pupilares normales, fuerza muscular y sensibilidad

conservadas
· Examen de sensibilidad: paciente refería pérdida de olfato y gusto.

· Examen de equilibrio y marcha: Sin alteraciones

. DESCRIBA LOS ELEMENTOS DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA SEMIOLOGÍA

DEL SISTEMA NERVIOSO, IDENTIFIQUE PALABRAS CLAVE (Escribe aquí TODAS
las que no entiendas, no sepas su significado o sean relevantes para el caso)

- Orofaringe hiperémica
- Palidez de tegumentos
- Campos pulmonares hipoventilados
- Ligera cianosis en manos
- Glasgow 15/15
- Dificultad para concentrarse
- Memoria a corto plazo disminuida
- Pérdida de olfato y gusto
- Ondas delta
- Ondas theta

. DEFINA PALABRAS CLAVE (define TODAS las palabras del punto anterior)

- Orofaringe hiperémica: Acumulación de sangre en orofaringe, ya sea

por aumento de la afluencia de sangre arterial o por disminución del
drenaje venoso.
- Palidez de tegumentos: Tegumentos de coloración blanquecina.
- Campos pulmonares hipoventilados: Respiración superficial o lenta
que hace que la cantidad de aire que llega a los alvéolos no sea
suficiente para mantener una presión parcial de oxígeno en sangre
arterial adecuada.
- Ligera cianosis en manos: Coloración azulada de la piel y de las
mucosas debida a un aumento de la hemoglobina desaturada en la
sangre (> 4-5 g/dl).
- Glasgow 15/15: Respuesta ocular 4 puntos (espontánea), respuesta
verbal 5 puntos (orientado y conversando) y respuesta motora 6
puntos (obedece al orden verbal).
- Dificultad para concentrarse: ​Dificultades atencionales o problemas
para fijar la atención.
- Memoria a corto plazo disminuida: Memoria que almacena un
número escaso de elementos (alrededor de siete) durante menos de
un minuto, a menos que se mantenga con refuerzos o repeticiones. Su
nivel de recuperación suele ser muy rápido y exhaustivo, aunque en
este paciente se ve disminuida.
 - Pérdida de olfato y gusto: Carencia, privación o disminución del
sentido del olfato y del gusto.
- Ondas delta: Son las ondas de más baja frecuencia, entre 1 y 4 Hz. Se
generan en la etapa del sueño profundo y reparador.
- Ondas theta: Su frecuencia oscila entre 4 y 8 Hz. Se alcanzan estados
de calma profunda, cuando nuestros sentidos se enfocan en nuestro
mundo interior.

. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS (mínimo 3 y media hoja por cada justificación

de sus sospechas)

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: Meningitis bacteriana

· DEFINICIÓN: (¿qué es?)

R= Inflamación de las capas de tejido que cubren el encéfalo y la médula

espinal (meninges) y del espacio subaracnoideo a causa de una bacteria.

· ETIOLOGÍA: (causa específica)

R= Neisseria, Neumococo, Estreptococo, Enterococo, etc.

· SÍNTOMAS: (datos subjetivos)

R= Fiebre, cefalea, náusea, vómito, rigidez del cuello, faringitis, tos, disnea,
rigidez del cuello y somnoliencia.

· HALLAZGOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: (datos objetivos)

R= Signo de Kernig (flexión de la cadera y extensión de la rodilla para

provocar dolor en columna y piernas), el signo de Brudzinski (flexión pasiva
del cuello provoca flexión de las rodillas), disminución en el estado de alerta,
dificultad para concentrarse,

· ALTERACIONES EN EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE: (en esta

enfermedad qué exámenes de laboratorio y gabinete/imagen solicito y por
qué, es decir, qué espero encontrar)

R=*Hemograma: Se espera encontrar leucocitosis por la infección,

*LCR: Permite observar el color, la turbidez y la presencia de depósitos y

coágulos. El LCR de pacientes con meningitis bacteriana aguda tiene
habitualmente un aspecto turbio o purulento y la presión de salida es
elevada.
*Cultivo: Identificar el agente etiológico de la inflamación.

*Proteína C reactiva: se observaran mayores concentraciones cuando la

causa es de origen bacteriano.

. JUSTIFICA TU DIAGNÓSTICO (descrito con tus propias palabras).

R= El paciente no refiere desde cuando presentó los síntomas, por los síntomas que
presenta a la exploración, no tiene muchos días, de igual manera los datos que
presente tanto en la exploración física como en los laboratoriales indica que tiene
un cuadro infeccioso que afecta el sistema nervioso y al sistema respiratorio, estos
cuadros sintomatológicos son comunes de una meningitis bacteriana, con el paso
del tiempo, y el no tratar la enfermedad, poco a poco habrá un deterioro grave
que puede llegar a ser un estado de alerta.

. LABORATORIO Y/O GABINETE. (Solicitarías algo más a tu paciente, que no

venga en el caso, para llegar al diagnóstico? ¿Qué esperas encontrar?)

R= LCR: Identificar la bacteria que le está causando el deterioro mental y

físico al paciente.

. REFERENCIAS (prohibido utilizar referencias que sean de información para el

paciente, ej medline plus)

· REFERENCIA 1: Estreptococos y enterococos. Ryan K.J.(Ed.), (2022). Sherris &

Ryan. Microbiología Médica, 8e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3217&sectio
nid=268780852

· REFERENCIA 2: Infecciones del sistema nervioso central. “Salvador Zubirán” I,

& Herrero A(Eds.), (2016). Manual de terapéutica médica y procedimientos
de urgencias, 7e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1846&sectio
nid=130562104

1° DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad del legionario

· DEFINICIÓN: Neumonía consolidada aguda que se produce después de la

inhalación y/o microaspiración de agua en aerosol contaminada.

· ETIOLOGÍA: Legionella spp.

 · SÍNTOMAS: Fiebre, cefalea intensa, malestar y mialgia. También pueden
producir náuseas, vómitos y diarrea. La tos es a menudo productiva, con
presencia ocasional de trazas de sangre en el esputo y/o hemoptisis.

· HALLAZGOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: Puede observarse bradicardia

relativa y la radiografía de tórax mostrará una neumonía consolidada. En
ocasiones también se observan confusión y convulsiones.

· ALTERACIONES EN EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE:

- Examen sanguíneo que revela hiponatremia, hipofosfatemia, enzimas

hepáticas elevadas, leucopenia/leucocitosis, trombocitopenia,
- Aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH)
- Coagulación intravascular diseminada (CID)
- Posible lesión renal aguda
● JUSTIFICA TU DIAGNÓSTICO (descrito con tus propias palabras).

En esta enfermedad se caracteriza una infección aguda de las vías

respiratorias inferiores con signos focales de neumonía, en el examen o
pruebas radiológicas clínicas de neumonía. El paciente refiere varios de los
síntomas que podemos encontrar en este diagnóstico, sin embargo harían
falta algunas pruebas como lo es una detección de antígeno específico de
Legionella, actualmente se reconocen dos manifestaciones
clínico-epidemiológicas claras en este virus, “enfermedad de los
legionarios” (forma neumónica) y “fiebre de Pontiac” (forma no
neumónica). Ambas se caracterizan inicialmente por anorexia, vómitos,
mialgia y cefalea, seguidos en el plazo de un día por fiebre en aumento y
escalofríos. En la forma neumónica son comunes la tos no productiva, el
dolor abdominal y la diarrea, la confusión y el delirio, estos son signos que el
paciente presenta, lo que me hace creer que como segundo diagnóstico
podría pensar en ello.

. LABORATORIO Y/O GABINETE. (Solicitarías algo más a tu paciente, que no

venga en el caso, para llegar al diagnóstico? ¿Qué? qué esperas
encontrar?)

- El diagnóstico de confirmación se establece mediante antígenos

urinarios, cultivos de aspirados endotraqueales o esputo, microscopia
por inmunofluorescencia, detección de anticuerpos séricos y/o
amplificación molecular por reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).
. REFERENCIAS (prohibido utilizar referencias que sean de información para el
paciente, ej medline plus)

· REFERENCIA 1: Kloss, B., & Travis Bruce, B. (Eds.). (2019). Guía visual de
enfermedades infecciosas. Elsevier.

· REFERENCIA 2: Pergam S.A., & Hawn T.R. (2022). Infecciones por legionella.
Loscalzo J, & Fauci A, & Kasper D, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.),
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e. McGraw Hill.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3118&sectio
nid=267822996

2° DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Encefalitis por herpes I

• DEFINICIÓN: (¿qué es?)

R= Es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC, típicamente,

pero no siempre, de curso monofásico, con presentación clínica multifocal o
difusa, que ocurre tras inmunización o vacunación (encefalomielitis
postvacunal) o tras infección vírica sistémica (encefalomielitis
postinfecciosa).

•ETIOLOGÍA: (causa específica)

R= Reacción inmunomediada contra antígenos mielínicos por reacción

cruzada.

• SÍNTOMAS: (datos subjetivos)

R= De comienzo agudo y se caracteriza por una disfunción neurológica que

afecta a múltiples áreas (pueden incluir el cerebro, el tronco, la médula, el
nervio óptico), junto con encefalopatía además de vómitos, fiebre, después
letargia e inquietud

• HALLAZGOS A LA EXPLORACIÓN FÍSICA: (datos objetivos)

R= Estado mental alterado, confusión, estupor, coma, fotofobia, rigidez de

cuello, debilidad muscular, parálisis, ataxia.
•ALTERACIONES EN EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE: (en esta
enfermedad qué exámenes de laboratorio y gabinete/imagen solicitó y
porqué, es decir, qué espero encontrar)

R= En la RM se observan múltiples lesiones de la sustancia blanca, en general

grandes (> 1-2 cm), y con frecuencia afectan a la sustancia gris central
(tálamos, ganglios de la base). Prueba ELISA debido a que los pacientes
inmunosuprimidos son más propensos a adquirirla.

4. JUSTIFICA TU DIAGNÓSTICO (descrito con tus propias palabras).

R= La inflamación y el edema ocurren en las áreas de afección a lo largo de

los hemisferios cerebrales, el tronco encefálico, el cerebelo y, en ocasiones,
la médula espinal ocasionando afecciones de los sentidos, motores y del
habla, esta se transmite por vía oral y elige tres vías, la principal es la nerviosa
y afecta el bulbo olfatorio.

5. LABORATORIO Y/O GABINETE. (Solicitarías algo más a tu paciente, que no

venga en el caso, para llegar al diagnóstico? Qué? qué esperas encontrar?)

R= Punción lumbar: El LCR suele mostrar pleocitosis linfocitaria discreta, y son

muy infrecuentes las bandas oligoclonales.

6. REFERENCIAS (prohibido utilizar referencias que sean de información para

el paciente, ej medline plus)

· REFERENCIA 1: Pergam S.A., & Hawn T.R. (2022). Infecciones por legionella.
Loscalzo J, & Fauci A, & Kasper D, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J(Eds.),
Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e. McGraw Hill.

· REFERENCIA 2: Rozman, C. (2021). Rozman. Compendio de medicina

interna (7.a ed.). Elsevier.

· REFERENCIA 3: Mitchell, R. N., Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. (2017).
Compendio de Robbins y Cotran: Patología estructural y funcional (9.a ed.).
Elsevier.

Síntomas / hallazgos de Etiología 1 Etiología 2 Etiología 3

importancia Meningitis Legionella Encefalitis
por herpes 1
 ✔ ✔
- Orofaringe
hiperémica

- Palidez de ✔ ✔
tegumentos

- Campos pulmonares ✔ ✔
hipoventilados

- Ligera cianosis en ✔
manos

- Glasgow 15/15

- Dificultad para ✔ ✔
concentrarse

- Memoria a corto ✔ ✔
plazo disminuida

- Pérdida de olfato y ✔
gusto

- Mialgia ✔ ✔

- Proteína C reactiva ✔ ✔

- Fiebre ✔ ✔ ✔