Del siguiente caso clínico señale:

❹ DIAGNOSTICO POSITIVO y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

A continuación se le presenta un caso clínico. Analícelo detenidamente

y señale el o los diagnósticos que considera presenta la paciente, e
indique con que patologías y por qué hace el diagnóstico diferencial.
De cada una de las patologías o trastornos que sean planteados como
parte del o los diagnósticos del Caso Clínico, deberán dominar los
siguientes aspectos:
• Concepto
• Características epidemiológicas principales
• Etiología y Fisiopatología
• Cuadro Clínico
• Diagnóstico
• Complicaciones
• Pronóstico
• Tratamiento

Paciente masculino de 26 años con antecedentes médicos de HTA, que acude a

Emergencia por presentar fiebre persistente durante ± 2 semanas. Estaba en su
estado de salud habitual cuando comenzó a desarrollar fiebres diarias asociadas con
debilidad en la parte proximal del hombro y el muslo. Estas fiebres eran refractarias
a los antipiréticos, nunca superaron los 39,5 ºC y se acompañaban de astenia,
anorexia, malestar general y fatigabilidad fácil, a veces sudoración nocturna,
artralgias y mialgias.

También refirió presentar desde hacía unos 3 días unas lesiones cutáneas nodulares
eritematosas dolorosas, localizadas preferentemente en el pulpejo de los dedos, y en
las eminencia tenar e hipotenar de ambas manos y unas manchas planas, indoloras,
rojas en las plantas de los pies, las que el médico internista que realizó el ingreso
clasificó como nódulos de Osler y lesiones de Janeway
Negó cualquier otro síntoma asociado, incluyendo dolor de cabeza, rigidez de nuca,
tos, dolor abdominal, náuseas, diarrea o disuria. No había viajado recientemente
fuera de la ciudad y negó cualquier contacto con enfermos. Negó lesiones genitales
o secreción. No reportó antecedentes de consumo de drogas o hábitos tóxicos.

Como evento previo al proceso febril refiere haber tenido varias consultas
odontológicas donde se le realizaron varias obturaciones porque tenía varias caries
y se le realizaron tratamientos de conducto de dos piezas.

Paciente originario de Potosí y desde hace 9 años reside en Santa Cruz. Refiere que
al nacer, se le dijo que tenía un agujero en el corazón que se cerraría
espontáneamente en la adolescencia. Recordó "ponerse azul" mientras lloraba
cuando era niño, pero desde esa época no ha vuelto a presentar esos episodios de
cianosis. Como adulto, podía caminar varias cuadras y subir tramos de escaleras sin
dificultad. Sin embargo, refería disnea al trotar y correr, que había atribuido a falta de
forma física. No conocía antecedentes familiares significativos. Se decide su ingreso
en el servicio de Medicina Interna

EXAMEN FISICO (+)

Signos vitales: FC: 124 Ipm. FR: 36 rpm TA: 110/64 mmHg, SpO2 96%. Temperatura:
39°C
Piel y mucosas: Hipocoloreadas y húmedas. Ligera cianosis en labios
Cuello: adenopatía cervical anterior no dolorosa a la palpación izquierda
Cardiorrespiratorio: MV ligeramente disminuido, soplo holosistólico III/VI que se
escuchaba con mayor intensidad en el tercer espacio intercostal izquierdo, que se
irradiaba a vasos del cuello.
Abdomen: Presencia de ligera esplenomegalia, que resulta algo dolorosa a la
palpación profunda.

LABORATORIOS
Hemograma: Recuento de hematíes: 3,8 x 106/L (↓); Hb: 10,5, g/dL (↓); Hto: 34%
(↓); VCM 88,5 fL (N); HCM: 31,0 pg (N); CHCM: 33,0 g/dL (N); ADE/RDW: 13,0% (N);
Rcto de leucocitos: 17,3 x 103/L (↑); (Neutrófilos segmentados 84%; Linfocitos 10%;
cayados 6%) Rcto Plaquetas: 221 x 103/L (N); VPM 8,3 fL (N).
VSG: 75 mm (↑).
Proteína C reactiva: 9,1 mg/dL (↑)
Química sanguínea: Glucemia: 100 mg/dl (N), Creatinina 1,1 mg/dL (), Bilirrubina
total 0,9 mg/dL, Bilirrubina indirecta: 0.6 mg/d, Bilirrubina directa 0,3 mg/dL. Enzimas
hepáticas normales, Albúmina 4.2 g/dL
Ionograma: Sodio 138 mmol/l, Potasio 4.1 mmol/L, Cloro 106 mmol/L.
Coagulograma: Tiempo de protrombina 12 seg. Actividad de protrombina 80%,
Tiempo parcial de tromboplastina 32 seg.
Gasometría arterial: pH 7.38, pCO2 42 mmHg, pO2 85 mmHg, HCO3 23 mmol/L.
Electrocardiograma: mostró ritmo sinusal normal, eje normal, aumento de voltaje,
ondas R prominentes en las derivaciones precordiales (V1-V6) y cambios
inespecíficos en el segmento ST anterior y la onda T.

Radiografía de tórax: mostró cardiomegalia

TAC de tórax: mostró múltiples nódulos pulmonares en campos pulmonares.
Ecocardiograma transtorácico y transesofágico: mostraron hipertrofia del
ventrículo derecho (HVD) moderada a grave, tracto de salida de ventrículo derecho
(TSVD) y comunicación ventricular (VSD) compatible con Tetralogía de Fallot (TOF),
aunque no hubo evidencia de una aorta superpuesta. Posteriormente se sometió a
un ecocardiograma transesofágico (ETE) que nuevamente mostró hipertrofia del
ventrículo derecho (HVD) y comunicación ventricular (VSD), pero también notó una
banda muscular dentro del VD
Hemocultivos seriados: Positivos todos a Staphylococcus aureus, sensible a la
ceftriaxona

En las siguientes 24 horas posterior a su internación, el cuadro clínico se exacerbó

con mayor malestar general taquipnea, cianosis de manos y labios, piel fría y húmeda
y presencia de dolor precordial opresivo intenso, irradiado a brazo izquierdo,
sudoración fría y malestar general. Cuando se examinó se encontró TA 110 / 76 FC
90 pm, Temp. 37 ºC. Se ausculta soplo sistólico de intensidad III/VI en área mitral. El
ECG mostró ritmo sinusal, taquicardia sinusal con frecuencia cardiaca de 90 lpm.
Onda Q de necrosis en área inferior, derivaciones DII, DIII, aVF con supradesnivel
del segmento ST. El control enzimático mostró Troponina cualitativa positiva.

El paciente es transferido de emergencia al Servicio de Hemodinamia, donde se

procede a efectuar angiografía coronaria; se identifica arteria Coronaria derecha
obstruida en todo su trayecto, sin embargo, que el resto del árbol coronario se
encuentra totalmente indemne. Se continua el manejo terapéutico con angioplastia
coronaria, consiguiéndose desobstruir los dos tercios proximales del vaso.

Tres horas después de efectuado el procedimiento de Angioplastía, el paciente

presentó disnea intensa, taquicardia de 120 latidos por minuto, hipotensión arterial
de 80/54 mmHg. A las cinco horas se evidencian signos y síntomas de importante
congestión pulmonar. A la auscultación soplo holosistólico V/VI en área mitral. Es
trasladado de inmediato a la Unidad de Terapia Intensiva, detectándose a su ingreso
hemiparesia derecha y afasia de expresión (oral y gráfica), por lo que se solicitó una
Tomografía Axial Computarizada (TAC) de cerebro que muestra en Cortes
supratentoriales, hacia la región témporo-parietal izquierda, presencia de una tenue
y amplia imagen hipodensa; en la misma región borramiento de surcos y de cisuras,
en la zona de irrigación de la arteria cerebral media.

La evolución en la UTI se tornó dramática ya que dos horas después de estar en este
servicio el paciente presenta dificultad para respirar (disnea paroxística), ortopnea,
empeoramiento del estado general, inquietud, angustia, sudoración abundante,
frialdad de la piel, tos con expectoración sonrosada, aumento de la frecuencia
cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria con uso de la musculatura accesoria
para conseguir la ventilación. Al auscultar al paciente se encuentran estertores
crepitantes y sibilancias en ambos campos pulmonares.

Consecutivo a eso se observa alteración del estado mental, Glasgow: 10/15,

(O3V2M5), disminución de la cantidad de orina (< 0,5 ml/kg/min), piel pálida,
sudoración excesiva y frialdad de extremidades.

Se hace muy difícil la estabilización hemodinámica del paciente, pese al soporte

inotrópico y de todas las medidas convencionales. El paciente se muestra anúrico
(diuresis cantidad inferior a 70 mL/día), con marcada elevación de los productos
azoados en sangre. Gasométricamente se observa que los valores de la presión
parcial de O2 (PaO2) en sangre arterial se sitúan por debajo de 60 mmHg, y los de la
presión parcial de CO2 (PaCO2) son > 50 mmHg, con Glasgow: 3/15. Falleciendo en
las siguientes 24 horas pese al soporte vital avanzado, ventilación mecánica y
tratamiento instaurado con Dobutamina para mejorar el inotropismo y Nitroglicerina
para disminuir la precarga