UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

INFORME DE CASO
PEDIATRÍA – II
UNIDAD
 ALUMNO:

SALDAÑA BELTRÁN CHRISTIAN DAVID

 GRUPO:

 AÑO DE ESTUDIOS:

Sexto año

 DOCENTE:

Dr. HUGO FERNANDEZ COSAVALENTE

PROMOCIÓN LVI
Trujillo-Perú

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Historia clínica
Datos de filiación
Edad: 7 años sexo: masculino procedencia: Víctor Larco
F. de ingreso: 21/06/22, 9:42 am
Informante: madre
Anamnesis
Motivo de consulta: Fiebre
Enfermedad actual:
TE: 2 días FI: brusco Curso: progresivo
2 dai. Madre refiere que hay inicio súbito de dolor en la parte posterolateral del cuello y
omóplato, cefalea frontal de moderada intensidad y fiebre de 39º, le administra 20 gotas
de paracetamol.
1 dai. El paciente persiste con fiebre de 39º, madre lo nota decaído por lo que lo lleva a
establecimiento de salud, donde le hallan un valor de leucocitos de 43 960 por lo que
deciden referirlo al HBT.
En emergencia le administran metamizol, ceftriaxona, oxaciclina y lo ingresan por
probable sepsis a foco pulmonar y neumonía
Funciones biológicas
- Apetito: conservado - Deposiciones: conservadas
- Sed: conservada - Orina: conservada
Antecedentes
Antecedente de litiasis renal
Primo con resfrío hace 1 semana
Vacunas completas de acuerdo a la edad
Examen físico
Signos vitales: T: 36º FR: 20 FC: 90 satO2: 98% fio2 21%
Apreciación general: AREG, ABEN, hidratado, ventilando espontáneamente
Examen físico por sistemas:
a. Piel: normocrómica, normotérmica
b. Cabeza:
 Ojos: no lesiones, mirada conjugada
 Oídos: membrana timpánica hialina
 Boca y faringe: mucosas rosadas, sin lesiones, sin exudado
c. Linfáticos: no adenopatías
d. Ap. Cardiovascular: RCRR no soplos
e. Ap. Respiratorio: torax simétrico, no evidencia tirajes. Hay dolor a la palpación
de hemitórax izquierdo. Buen pasaje de MV en ACP, no rales, no ruidos
agregados
f. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación
g. Genito-urinario: PPL –
h. Osteomuscular: hay dolor en muslo izquierdo que aparece espontáneamente
i. Neurológico: despierto, orientado, colaborador al examen
Exámenes auxiliares
- Leucocitos: 50 500
- Neutrófilos: 91.8%
- HB: 11 g/dL
- PCR: 177.8 mg/L

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 - Na: 130.8 mmol/L
Datos básicos:
1. Masculino de 7 años
2. TE: 2 días FI: brusco Curso: progresivo
3. Fiebre persistente de 39ºC
4. Dolor en cuello y espalda
5. Cefalea frontal de moderada intensidad
6. Decaído
7. Dolor en hemitórax izquierdo
8. Leucocitosis con neutrofilia
9. Anemia leve
10. Dolor en muslo izquierdo
11. Antecedente de litiasis renal
12. Contacto con otros niños resfriados
Problemas de salud
P1: Síndrome febril
El síndrome febril se define como «la elevación térmica del cuerpo como una respuesta
específica, mediada por el control central, ante una agresión determinada». Se ha
llegado al consenso internacional para considerar fiebre a la temperatura corporal
central sobre 38ºC.
P2: Leucocitosis con neutrofilia
La leucocitosis con neutrofilia es la asociación más común de leucocitosis, y se define
como: Leucocitosis con más de 11.000 células/ µL y un conteo absoluto de neutrófilos
por encima de dos desviaciones estándar sobre la media o mayor a 7.700 células/ µL 
se ha asociado clásicamente a un origen infeccioso
P3: Anemia leve

Hipótesis diagnósticas
H1: neumonía estafilocócica
La neumonía por Staphylococcus tiende a presentarse como una enfermedad aguda y
grave
Los hallazgos radiológicos incluyen bronconeumonía con infiltrados alveolares, que
habitualmente son unilaterales. Estos infiltrados pueden coalescer y originar grandes
áreas de consolidación y cavitación.
Se debe sospechar el desarrollo de una neumonía estafilocócica frente a la persistencia
de fiebre y compromiso de estado general. Al examen pulmonar, aparece la tríada
característica de matidez, murmullo pulmonar disminuido o abolido y vibraciones

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vocales disminuidas o abolidas. La infección puede ocurrir después de Influenza o
secundario a diseminación hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos
previamente o citostáticos.

H2: neumonía por neumococo

La neumonía típica, ejemplificada por la neumonía neumocócica, se caracteriza por un
cuadro brusco de fiebre alta, dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta o
herrumbrosa, leucocitosis con neutrofilia y datos en la exploración y radiológicos de
consolidación pulmonar
Streptococcus pneumoniae se considera actualmente la primera causa de neumonía
bacteriana en la infancia, con una incidencia similar en las distintas edades. El
neumococo llega generalmente a los alvéolos tras una infección de las vías respiratorias
altas, pero también puede hacerlo en forma de diseminación hematógena 
Diseminación hematógena del S. pneumoniae con o sin localización secundaria en
un parénquima o sitio normalmente estéril que causa neumonía de inicio agudo.

H3: ricketsiosis
Antecedente de mascotas o contacto con animales que puedan tener garrapatas, o
picadura directa de garrapata
Clínica: aparición de la clínica suele ser abrupta y casi todos los pacientes presentan
síntomas inespecíficos, como: fiebre, dolor de cabeza, cefalea, mialgias y artralgias. El
rash, es muy característico y está presente en el 97-99% de los pacientes. Sin embargo,
puede estar ausente durante los primeros días de la enfermedad
Laboratorio: plaquetopenia no presente

H4: leptospirosis
Antecedente: presencia de roedores en casa, picadura de pulgas, zona endémica
Clínica: El período de incubación es de 7 a 14 días, fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea,
conjuntivitis y síntomas respiratorios, fotofobia e inyección conjuntival.
Ocasionalmente, cursa con erupción cutánea, meningitis y uveítis. Puede presentarse
ictericia, insuficiencia hepática y renal, anemia hemolítica y hemorragia en piel y
mucosa.
Laboratorio: cultivo y serología
Manejo
Plan diagnostico
1. Rx de tórax: para observar el patrón pulmonar de consolidado en caso de ser
neumonía bacteriana
2. Hemocultivo: confirmación del agente y guía de tratamiento
3. Examen completo de orina c/ urocultivo: descartar foco urinario por antecedente
de litiasis renal
4. Perfil renal
Plan terapéutico
1. Reposo en cama
2. Dieta completa + líquidos a demanda
3. Control de funciones vitales c/4hrs
4. Vía periférica permeable
5. Ceftriaxona 1g: 920 mg EV c/12hrs

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 Por considerar el inicio de tratamiento antibiótico de segunda línea por
posibilidad de los siguientes diagnósticos:
• Neumonía complicada.
• Neumonía por gérmenes resistentes.
• Neumonía por otras etiologías
6. Oxaciclina 1.2g EV c/6hrs
Se instaura para cubrir a estafilococo hasta que se redirija la terapia
luego del resultado del hemocultivo.
7. Metamizol 460 mg EV condicional a T>=38ºC
8. Vigilar y reportar signos de alarma
Plan educativo
• Lavase las manos frecuentemente
• Evite el contacto con personas enfermas.
• Tápese al toser y tápese al estornudar.
• completar el tratamiento antibiótico
• vacunar contra la influenza anual
• Evitar la exposición pasiva de los niños al humo de tabaco
• Garantizar una nutrición balanceada con aporte adecuado de vitaminas y
minerales.
Complicaciones
- Complicaciones pulmonares como derrame pleural, neumotórax, abceso
pulmonar, neumatoceles, empiema.
- La destrucción de las paredes bronquiales puede dar lugar a la formación de
neumatoceles en más del 50% de los casos y a empiemas de Neumonías
estafilocócicas.
- Sepsis
Evolución
Un día después de iniciado el tratamiento:
Niño lúcido, colaborador, se le encuentra comiendo.
Ventilando espontáneamente.
Madre refiere un episodio de hemoptisis, ya hay inicio de tos y se le auscultan
subcrepitantes a predominio de bases en el pulmón izquierdo, por lo que se confirma el
diagnóstico de neumonía bacteriana y se sigue con el tratamiento indicado.
Buen pronóstico.
Referencias bibliográficas
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1); S3-S8. Disponible en:
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NEUTROFILIA: MÁS ALLÁ DE LA INFECCIÓN. Medicina. 2018. 40(3),
323-331. Disponible en:
https://revistamedicina.net/ojsanm/index.php/Medicina/article/view/1370
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Neumonía adquirida en la comunidad en niños y adolescentes. Rev Cubana Med
Gen Integr [Internet]. 2012; 28( 4 ): 712-724. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
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4. F. Balboa de Paz, J.L. Ruibal Francisco, D. Blázquez Gamero. Neumonía
estafilocócica. Acta Pediatr Esp. 2008; 66(3): 111-115.
5. Enfermedades neumocócicas en niños. Presentación clínica y tratamiento.
Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de
Medicina. 2009;XVIII(2):1-5.
6. A. Ranera Málaga. Rickettsiosis. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 323 – 332
7. MINSA. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Persona
Afectada con Leptospirosis. Dirección General de Salud de las Personas.
Dirección de Atención Integral de Salud. Lima. 2006.