CASO CLINICO

I. VALORACIN 1. DATOS GENERALES

Datos personales

Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Ocupacin Estado civil

: : : : : : : :

G. C. Z. M. 30 aos Masculino 17/02/82 Arequipa Arequipa Estudiante Soltero

1.2. Datos clnicos

Servicio Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio N de historia clnica Fecha de valoracin Diagnostico sntomas catatnicos

: : : : : :

Cuidados intensivos 03/05/12 12:00 12372 08/05/12 Esquizofrenia paranoide con

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto joven de 30 aos de edad ingresa al servicio de cuidados intensivos, procedente de consultorio externo, por presentar, alucinaciones visuales, labilidad

emocional, hipoabulico por lo que se decide su hospitalizacin en cuidados intensivos, con diagnostico medico: Esquizofrenia paranoide con sntomas catatnicos

3. SITUACION PROBLEMTICA
Paciente adulto de sexo masculino de 30 aos de edad, en su 5to da de hospitalizacin en la unidad de cuidados intensivos, con diagnostico medico: Esquizofrenia paranoide con sntomas catatnicos, paciente refiere siento electricidad desde los pies hasta la cabeza, y siente que alguien me despierta por la noche Orientado en tiempo espacio y persona, estado emocional aparentemente tranquilo, deambula, a la entrevista paciente evidencia actitud atento, a la conducta motora obediencia automtica, memoria antergrada, lenguaje lentificado, pensamiento lentificado, fuga de ideas, ideas de persecucin, manerismo, fuerza muscular conservada.

FUNCIONES VITALES P/A: 120/80 mmHg FC: 80 X T: 36.2 C

FUNCIONES BIOLGICAS Diuresis: presente Deposiciones: ausente un da Apetito: conservado Sed: conservado

MEDIDAS ANTROPOMEDRICAS Peso: 72 kilogramos aproximadamente Talla: 1.69 cm aprox.

4. PATRONES FUNCIONALES
4.1 PATRN RELACIONES - ROL

Ocupacin: estudiante Estado civil: soltero Con quien vive: con sus padres Fuente de apoyo: padres Le visitan sus familiares

4.2 PATRN PERCEPCION DE LA SALUD MANEJO DE LA SALUD

No refiere ninguna alergia No consume alcohol Higiene corporal limpio

4.3 PATRN VALORES - CREENCIAS

Religin catlica. No refiere ninguna restriccin religiosa

4.4 PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO TOLERANCIA AL ESTRS

Estado emocional aparentemente tranquilo Refiere sentir culpable por qu no apoyo a su hermanita Signos y sntomas psiquiatricos: pensamiento lentificado, cenestesia,

alucinaciones

4.5 PATRN SUEO - REPOSO

Horas de sueo: 7 horas Problemas para dormir: refiere que siente que alguien le despierta

4.6 PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO

Orientado en tiempo espacio y persona En la escala de valores alcanzados: 5 Pupilas isocricas y reactivas Nivel de conciencia despierto

4.7 PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO.

ACTIVIDAD RESPIRATORIA Frecuencia respiratoria: 20 X ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: 80 X Regular Presin arterial: 120/80 mmHg. Capacidad de autocuidado: 1 Aparato de ayuda ninguna. Movilidad de miembros conservada. Fuerza muscular conservada.

4.8 PATRON NUTRICION METABOLICO

Temperatura: 36.2 C Piel coloracin normal Piel hidratacin turgente, Integridad intacta Cavidad bucal dentadura completa

Mucosas orales intacta Peso: 72 Kg. Talla: 1.69 cm Apetito conservado Sed normal

4.9 PATRN ELIMINACIN

Deposiciones: ausente.

4.10 PATRN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCION

No presenta otras molestias

5. DIAGNOSTICO MEDICO: Esquizofrenia paranoide con sntomas catatnicos 6. TRATAMIENTO MEDICO

Resperidona 2g 1MTN va oral Levomepromazina 100mg MT 1N va oral Carbamasepina 200mg 1MTN

7. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Eclampsia

II. DIAGNOSTICO
1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

CODIGO: 00030 DOMINIO: 3 Eliminacin e intercambio. CLASE: 4 Funcin respiratoria. DEINICION: Exceso o defecto en la oxigenacin y/o eliminacin del dixido de carbono en la membrana alveolo-capilar. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3 litros por minuto. FACTOR RELACIONADO: ventilacin perfusin PAGINA: 112 DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilacin perfusin EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA Como se observa en el problema la paciente presenta coloracin anormal piel plida, se agita con facilidad, y esta recibiendo oxigeno por cnula binasal a 3 litros por minuto que vendra ser un FiO2 de 32%. La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en el suministro de oxigeno suplementario para aliviar la hipoxemia y evitar la hipoxia, disminuir el esfuerzo respiratorio y el msculo cardiaco. El trasporte de oxigeno a los tejidos depende de factores como gasto cardiaco, presin de oxigeno en la sangre arterial, concentracin adecuada de hemoglobina y necesidades metablicas. Todos estos factores deben considerarse para implementar la oxigenoterapia Y por lo tanto llegamos a una conclusin de que el paciente presenta: Deterioro del intercambio de gases

2. DFICIT DE VOLUMEN DE LQUIDO ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dficit de volumen de lquido CODIGO: 00027 DOMINIO: 2 Nutricin

CLASE: 5 Hidratacin. DEFINICION: Disminucin del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X. FACTOR RELACIONADO: fracaso de los mecanismos reguladores PAGINA: 84 DIAGNOSTICO: Dficit de volumen de lquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA Como podemos observar, en el problema identificado, paciente presenta, sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X. La prdida de agua y sales minerales del cuerpo necesitan ser recuperadas para esto es necesario mantener un estado adecuado de hidratacin y de perfusin hstica con equilibrio electroltico. Los signos y sntomas del paciente nos indican que hay un desequilibrio electroltico, Por lo tanto llagamos a la conclusin: Dficit de volumen de lquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X

3. DOLOR AGUDO ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Dolor agudo CODIGO: 00132 DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort fsico DEINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionad por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Informe verbal del dolor, trastornos del sueo. FACTOR RELACIONADO: Agentes lesivos fsicos

PAGINA: 349 DIAGNOSTICO: Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA Como podemos observar, en el problema identificado, paciente presenta, informe verbal del dolor, trastornos del sueo, a causa de los agentes lesivos: fsicos. El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. Y por lo tanto se llega a la conclusin: Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo.

4. RIESGO DE INFECCIN ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infeccin CODIGO: 00004 DOMINIO: 11 seguridad/proteccin CLASE: 1 infeccin DEINICION: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos. FACTORES DE RIESGO: Procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria) PAGINA: 303 DIAGNOSTICO: Riesgo de infeccin REALACIONADO A procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria)

CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA Como se observa en el problema hay un riesgo infeccioso por la presencia de las vas invasivas, sonda vesical. Por presentar el paciente los siguientes signos y sntomas:

Mucosas orales secas, Piel plida. La infeccin es una enfermedad patgeno de virus hongos, bacterias,) de origen, endgeno o exgeno que pueden causar una infeccin. Y por lo tanto llegamos a una conclusin de que el paciente presenta: riesgo de Infeccin

REALACIONADO A procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria)

5. ANSIEDAD ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Ansiedad CODIGO: 00146 DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs. CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento. DEINICION: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo la amenaza. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueo. FACTOR RELACIONADO: cambio en el estado de salud PAGINA: 251 DIAGNOSTICO: Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR preocupacin, sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueo. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA Como podemos observar, en el problema identificado, paciente presenta, expresin de preocupacin y cambio en el entorno (ambiente hospitalario). La ansiedad es un estado de agitacin en el que aumentamos nuestras facultades perceptivas ante la necesidad de nuestro organismo de aumentar algn elemento que se encuentra bajo el nivel adecuado, o por el miedo a perder algn bien preciado. Esta ansiedad acta sobre nosotros como un sistema de alarma que nos indica que algo no va bien. Nos seala peligro, y que hemos de estar alerta. por lo tanto llegamos a la conclusin: Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR preocupacin, sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueo.

6. INSOMNIO

ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Insomnio CODIGO: 00095 DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 1 Sueo/reposo DEINICION: trastornos de la calidad del sueo que deteriora el funcionamiento. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: El paciente informe de dificultad para permanecer dormido. FACTOR RELACIONADO: Sueos interrumpidos malestar fsico dolor PAGINA: 116 DIAGNOSTICO: Insomnio RELACIONADO A sueos interrumpidos malestar fsico dolor EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificultad para permanecer dormido. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA Como podemos observar, en el problema identificado, paciente refiere me duele un poco la herida operatoria y no he podido dormir durante la noche. El patrn normal de sueo se ve alterado por el ingreso en un hospital que en general no va a proporcionar el descanso necesario y constituye una alteracin que repercute en la teraputica del paciente. Cuando consideramos todos los factores tanto internos (enfermedad) como externos (ruidos, luces, compaeros de habitacin...) que repercuten negativamente sobre el descanso y sueo del paciente hospitalizado, y por lo tanto llegamos a la conclusin: Insomnio RELACIONADO A sueos interrumpidos malestar fsico dolor EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificultad para permanecer dormido.

7. DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO ROTULO O ETIQUETA DIAGNOSTICA: Disminucin del gasto cardiaco RELACIONADO A CODIGO: 00029 DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar DEINICION: la sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: FACTOR RELACIONADO: PAGINA: 134 DIAGNOSTICO: CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA

CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA

2. ENUNCIADO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilacin perfusin EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto. 2. Dficit de volumen de lquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X 3. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo. 4. Riesgo de infeccin REALACIONADO A procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria) 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueo. 6. Insomnio RELACIONADO A sueos interrumpidos malestar fsico dolor

EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificultad para permanecer dormido. III. PLANIFICACION

A. PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Deterioro del intercambio de gases RELACIONADO A ventilacin perfusin EVIDENCIADO POR coloracin anormal de la piel (plida), agitacin, oxigeno por cnula binasal a 3litros por minuto.

2. Dficit de volumen de lquido RELACIONADO A fracaso de los mecanismos reguladores EVIDENCIADO POR sequedad de las mucosas, debilidad, FR: 22X 3. Dolor agudo RELACIONADO A agentes lesivos fsicos EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo. 4. Riesgo de infeccin REALACIONADO A procedimientos invasivos (catter perifrico, sonda vesical y herida operatoria) 5. Ansiedad RELACIONADO A cambio en el estado de salud EVIDENCIADO POR sequedad bucal, debilidad, trastornos del sueo. 6. Insomnio RELACIONADO A sueos interrumpidos malestar fsico dolor EVIDENCIADO POR el paciente informe de dificultad para permanecer dormido. DOMINIO: 12 confort. CLASE: 1 confort fsico. DIAGNOSTICO: Dolor agudo RELACIONADO A agentes EVIDENCIADO POR informe verbal de dolor, trastornos del sueo. CODIGO: 00132

lesivos

fsicos

PROBLEMA

Dolor agudo

OBJETIVOS Paciente presentara disminucin de dolor durante el turno. RESULTADOS ESPERADOS Paciente referir disminucin de dolor despus de aplicar el analgsico.

PLANIFICACION INTERVENCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA 1. Valorar patrn perceptivo cognitivo: la intensidad, 1. El dolor se ha descrito como una experiencia duracin y frecuencia, que supera al individuo y que debilita todo los aspectos de la vida. valorar el dolor. 2. Administrar Tramal compuestos relacionados con los procesos febriles y el dolor, inhibiendo la ciclooxigenasa 100mg C/8horas EV 3. reduce la irritacin diafragmtica y la tensin
abdominal y por ello disminuye el dolor 4. Disminuye las molestias de un peristaltismo intestinal precoz. 5. La relajacin y la fantasa guiada resultan eficaces en el tratamiento del dolor por que aumenta la sensacin de control, disminuyen los sentimientos de desasosiego e impotencia, proporcionan una diversin tranquilizante y rompen el circulo de dolor ansiedad- tensin. 6. los mtodos conductistas intentan modificar las respuestas fisiolgicas al dolor. Algunos ejemplos son los la relajacin, la meditacin, el msico 7. Valorar intensidad del terapia, la hipnosis. 7. El paciente debe asignar al dolor un valor dolor en la escala de 1-10 numrico entre dos puntos extremos (0 a 10). Con en cada turno. este tipo de escala el dolor se considera un concepto unidimensional simple y se mide slo segn su intensidad. La escala es discreta, no continua, pero para realizar anlisis estadsticos pueden asumirse intervalos iguales entre categoras. Es til como instrumento de medida para valorar la respuesta a un tratamiento seleccionado.

EJECUCION M T N

EVALUACION Objetivo alcanzado Paciente refiere disminucin de dolor despus de la administracin del analgesico.

2. Acta reduciendo la sntesis de prostaglandinas,

3. mantener en posicin semifowler 4. mantener en NPO 5. Aplicar medidas para reducir el dolor: masajes suaves. 6. Educar al paciente sobre tcnicas para la disminucin de dolor y relajamiento.