Síndrome Febril

Introducción
Se define como síndrome febril, al cuadro clínico que tiene como
entidad común fiebre, asociada a otros síntomas y signos. La fiebre es
un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias,
alcanzando 4,4 y 7,5% de los motivos de consulta, sin embargo, es
inespecífica. Es importante establecer normas de enfrentamiento y
manejo frente a un paciente febril. Habitualmente los médicos de los
servicios de urgencias denominan fiebre de origen desconocido a
cualquier paciente febril sin una etiología inicial obvia, dado que este
término es erróneo, es necesario aclarar conceptos:

o Fiebre: Cualquier temperatura > 37,8°C.

o Febrícula: Cualquier temperatura entre 37,4°C y 37,8°C.
o Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal secundario a
una alteración de la termorregulación, sin afectar el punto
termostático hipotalámico.
o Síndrome Febril sin foco: Temperatura corporal superior a 38°C,
que luego de la anamnesis y el examen físico no se ha logrado
identificar su causa.
o Fiebre de origen desconocida (FOD): La definición clásica es:
o Fiebre > 38,3°C determinada en varias ocasiones.
o En un plazo superior a 3 semanas.
o Ausencia del diagnóstico etiológico luego de 3 días
hospitalizado o 3 consultas ambulatorias.
o A esta definición clásica se han agregados casos especiales
como son pacientes con: VIH, neutropenia o nosocomiales,
donde los tiempos no pueden ser tan prolongados.

Este capítulo tratará principalmente del paciente con fiebre sin un foco
claro y en menor medida de pacientes con FOD. Siempre se debe tener
en cuenta que la principal etiología a un proceso febril es la infecciosa,
por ende nuestro enfrentamiento diagnóstico y terapéutico debe ser
enfocado hacia esa etiología, en segundo caso debemos ir a buscar
etiologías no infecciosas como patologías cardiovascular (infartos,
embolias pulmonares, trombosis), medicamentos, neoplasias, etc.
Fisiopatología
La temperatura corporal se mantiene gracias al punto termostático
hipotalámico. Cuando se generan sustancias pirógenas tanto exógenas
(toxinas microbianas, lipopolisacáridos) o endógenas (IL1, IL6, TNF),
el punto termostático asciende, por lo sé que se inician mecanismos
para disminuir la liberación de calor como es la vasoconstricción
periférica, cambiando el flujo hacia los órganos interno, siento frío. En
conjunto con esto se activan mecanismo que aumentan la producción
de calor como la contracción muscular (estremecimiento o calosfríos)
y la termogénesis hepática. Las prostaglandinas E2 que se liberan a la
circulación sistémica generan las mialgias y artralgias inespecíficas que
acompañan a la fiebre. Posteriormente cuando el punto termostático
disminuye por resolución o tratamiento antipirético se generan
mecanismos que aumentan la perdida de calor como son vasodilatación
periférica (rubor) y diaforesis (sudoración).
Enfrentamiento diagnóstico
Para clasificar a los pacientes con síndrome febril, podemos identificar
3 grandes entidades en el servicio de urgencia.

o Fiebre aguda: Proceso febril que por lo general presenta fiebre

de baja intensidad (< 39°C) y de breve o corta duración. Por lo
general obedecen a causas que son fáciles de identificar,
mediante anamnesis y examen físico, sin requerir mayores
estudios de laboratorios. Su principal causa es de origen
infeccioso (viral).

o Fiebre de origen
desconocido: Diagnóstico
previamente descrito. El
reto diagnóstico no se
debe principalmente a una
etiología infrecuente, lo
más probable es que se
trate de una enfermedad
de causa frecuente con
una presentación atípica,
con un enfoque
diagnóstico insuficiente o
incorrecto. En
aproximadamente la
mitad de los casos el
diagnóstico es
tuberculosis, endocarditis,
linfomas, tumores sólidos, enfermedad de still del adulto,
vasculitis, incluidas arteritis de la temporal y otras patologías
reumatológicas (LES, AR y Sjögren). La mayoría de los casos
restantes son abscesos intrabdominales, infección del tracto
urinario, fiebre por fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal
 y embolias pulmonares (TEP),
otras etiologías ver (cuadro 1).
Cuando los exámenes
complementarios no arrojan un
diagnóstico evidente, además de
realizar la exploración física de
forma rutinaria, dado que las
enfermedades pueden presentar
un curso evolutivo se debería
pensar en un error diagnóstico,
falta de interpretación de los
exámenes previos o fiebre
facticia.
o Síndrome febril sin foco:
Definición previamente
establecida. Es esta patología
que presenta el principal reto
diagnóstico y de manejo en los
servicios de urgencia. Dentro de
ellos debemos establecer que
paciente presenta criterios de
riesgo o signos de sepsis. Dado
que dependiendo de su
condición se definirá el manejo, exámenes complementarios y si
se requiere hospitalización o tratamiento ambulatorio. Dentro de
las etiologías encontramos 2 grandes una de causa; infecciosa o
no infecciosa (cuadro 2 y 3).
Siempre se deben tener presente el proceso febril en paciente de alto
riesgo, como son:

o Pacientes con neutropenia, más de un 60% se debe a causa

infecciosa y de estos 20% presentan bacteremia.
o Pacientes con VIH, más del 80% presenta fiebre de origen
infeccioso, siendo las infecciones específicas dependiendo del
grado de inmunosupresión, otras causas a tomar en cuenta en
estos pacientes son la fiebre medicamentosa y los linfomas.
o Los adultos mayores, tienen la particularidad de presentar
síntomas atípicos y de presentación tardía, como la fiebre. A
diferencia de los pacientes jóvenes la principal causa es de origen
bacteriano, siendo el foco respiratorio, urinario y partes blandas,
los más frecuentes.

Anamnesis Actual:
Se debe caracterizar la fiebre en cuanto a su tiempo de evolución.
En cuanto a su duración:

o Fiebre breve: menor de 48 hrs

o De corta duración: Menor de 7 días
o Duración intermedia: < 21 días
o Larga duración: > 21 días

Lo siguiente a explorar son los síntomas y signos acompañantes,

debido a que son estos, los que nos orientan, por lo general, a una
causa determinada.

o Calofríos, mialgias, artralgias, astenia, rubor facial, sudoración,

taquicardia. Son síntomas que acompañan frecuentemente a la
fiebre.
o Baja de peso, diaforesis (síntomas B de malignidad o
tuberculosis).
o Investigar síntomas respiratorios u otorrinolaringológicos:
rinorrea, otalgia, dolor facial, odinofagia, disfonía, tos con o sin
expectoración, tope inspiratorio, disnea.
o Síntomas gastrointestinales: disfagia, náuseas o vómitos, dolor
abdominal, diarrea o constipación.
o Síntomas urinarios. aumento de frecuencia miccional, disuria,
orina de mal olor, dolor en fosa renal.
o Síntomas neurológicos: cefalea, compromiso de conciencia,
pérdida de fuerza, convulsiones.
 o Otras manifestaciones clínica inespecíficas pero equivalentes a la
fiebre son las que se presentan en paciente adultos mayores,
donde la enfermedad se expresará como disminución de la
capacidad funcional, mayor dependencia, delirium,
descompensación de una patología previa o mal control
glicémico.

Anamnesis remota:
Investigar enfermedades previas (VIH, virus hepatitis B (VHB), cáncer,
enfermedades reumatológicas), fármacos, contactos con animales o
alimentos sin un correcto control sanitario, viajes a zonas de
enfermedades endémicas, inmunización, conductas sexuales de riesgo,
drogas parenterales, cirugías previas como esplenectomía (mayor
predisposición de agentes encapsulados), prótesis articulares, sondas,
drenajes, reemplazos valvulares, historia familiar (antecedentes
reumatológicos u oncológicos).
Exploración Física:

o Control frecuente (cada 6 hrs) de los signos vitales (temperatura,

frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial), nos da
cuenta del grado de repercusión sistémica que presenta el
cuadro.
o Estado general del paciente, conciencia y atención.
o Cabeza: lesiones de piel, eritema o aumentos de volumen a nivel
faríngeo, adenopatías, otoscopía, pares craneales.
o Cuello: Aumento de volumen que pudieran corresponder a
abscesos, adenopatías e intentar definir sitio afectado según
localización de linfonodos. Rigidez de nuca y otros signos
meníngeos.
o Tórax: Aumento de volumen fluctuante a nivel mamario,
adenopatías axilares, disminución del murmullo pulmonar, tope
inspiratorio, crépitos, soplos cardiacos (endocarditis).
o Abdomen: Hepato y esplenomegalia (mononucleosis infecciosa),
puntos dolorosos, puño percusión positiva en fosas renales
(pielonefritis), adenopatías inguinales.
o Genito-anal: Aumento de volumen fluctuante a nivel vulvar
(bartolino), escrotal, testicular o perianal (absceso perianal),
fístulas.
o Miembros: absceso de partes blandas, petequias
(menigococcemia), signos de artritis, trombosis o tromboflebitis.

Exploraciones complementarias:
Siempre se deben solicitar exámenes teniendo previamente una
sospecha diagnóstica, pero muchas veces no se podrá tener una
entidad clara. Los exámenes que se han establecido como mínimos en
FOD y excepcionalmente en fiebre autolimitada son:

o Hemograma completo, con recuento diferencial y VHS: Nos

permite cuantificar si hay una infección reflejado con leucocitosis
o trombocitosis, neoplasia hematológica (anemia,
trombocitopenia, formas inmaduras de leucocitos). VHS elevada,
sobre todo mayor a 100, puede reflejas neoplasia (58%) y 25%
infecciones/inflamación.
o PCR: proteína de fase aguda, sintetizada a nivel hepática que
aumenta en procesos inflamatorio/infecciosos.
o Perfil bioquímico: Que incluye lactato deshidrogenasa (LDH), nos
permite evaluar destrucción celular. Bilirrubina y algunas
enzimas hepáticas (hepatitis).
o Orina completa, con sedimento y urocultivo (infección urinaria)
o Hemocultivo, tres tomas en lugares distintos, con horas de
diferencias, sin utilizar previamente antibióticos.
o Serología para virus ebstein barr (EBV), citomegalovirus (CMV) y
VIH (mononucleosis infecciosa o síndrome mononucleósico).
o Radiografía de tórax: neumonías, complicaciones de neumonías,
abscesos, TCB miliar, tumores.
o Ecocardiograma: Endocarditis infecciosa o tromboembolismo
pulmonar.
o Tomografía computada de abdomen, buscando abscesos,
hematomas, adenopatías y/o tumores. En cambio, la de tórax es
muy útil en la identificación de nódulos pulmonares (hongos,
micobacterias o malignidad), adenopatías hiliares que pueden
indicar linfomas, histoplasmosis o sarcoidosis.

Otros estudios:

o Gases en sangre arterial para definir si existe insuficiencia

respiratoria o compromiso en el intercambio gaseoso.
o Pruebas de coagulación en caso de sospecha de coagulación
intravascular diseminada.
o Punción lumbar, imágenes de cerebro o columna vertebral:
Cuando presentan síntomas o signos neurológicos
o Resonancia nuclear magnética (RNM): Se recomiendo como
examen de segunda elección luego que TC de abdomen y tórax
hayan resultado negativos. Debido a que presenta mayor
rendimiento en la búsqueda de procesos inflamatorios o
neoplásicos, sobre todo cuando se utiliza contraste con galio.
 o Eco-duplex extremidad superior, inferior o vasos pélvicos: En
caso de accesos venosos, trauma o infección por contigüidad,
realizan el diagnóstico de tromboflebitis o trombosis.

Criterios de ingreso hospitalario:

o Síndrome febril sin foco con criterios clínico-analíticos de

gravedad, independiente del tiempo de evolución.
o Fiebre de duración intermedia con imposibilidad de manejo
ambulatorio por mal soporte social, intolerancia gastrointestinal
o enfermedad crónica que presencia de fiebre prolongada
o Fiebre de larga duración aunque no manifieste criterios de
gravedad.

Criterios clínicos de gravedad:

1. Alteración del estado de conciencia o desorientación

temporoespacial.
2. Signos meníngeos positivos.
3. Crisis convulsiva en paciente no epiléptico.
4. Hipertermia resistencia al tratamiento antipirético correcto.
5. Sospecha de infección bacteriana con mala respuesta a
tratamiento antibiótico efectivo, tiempo de respuesta al
tratamiento 48 hrs.
6. Detección de taquipnea, hipotensión o signos de hipoperfusión
periférica.

Criterios de laboratorio de gravedad:

1. Neutropenia < 1000 µ/L recuento absoluto.

2. Presencia de formas inmaduras de polimorfos nucleares superior
al 30%.
3. VIH (+).
4. Coagulación intravascular diseminada (CID).
5. Acidosis metabólica.
6. Insuficiencia respiratoria, renal o hepática agudas.
7. Hemocultivos positivos.
8. Cultivo de LCR (+).

Tratamiento
El tratamiento de urgencias de estos pacientes no es determinado
principalmente por la duración del síndrome febril, sino más bien por
los criterios de gravedad. Como siempre la evaluación primaria es
esencial, dado que me permitirá tomar una conducta de forma
inmediata frente a un paciente con compromiso de vía aérea o estado
de shock, con manejo específico, no es tema de este capítulo.
Sin criterios de gravedad:
Se decide manejo ambulatorio y sintomático con tratamiento
antipirético, paracetamol 500 mg c/-6 u 8 hrs, por un plazo de 5 días
vía oral o metamizol 300 mg (comprimidos) o 1 gr (ampolla) vía oral
3-8 comprimidos/día o 1 ampolla c/8 hrs por un plazo de 5 días, como
alternativa se puede utilizar ácido aceitilsalicílico en dosis de 500 mg
c/hrs, teniendo siempre cuidado en los menores por el síndrome de
Reye. Se prefiere paracetamol debido a que no enmascara signos de
la inflamación. Algunos textos no recomiendan el tratamiento
antipirético en todos los pacientes, dado que como síntoma clínico
permite ver la evolución del paciente, debiendo reservarse para
pacientes muy sintomáticos, gran afección, delirio por fiebre y
confirmación diagnóstica.
Con criterios de gravedad:

o Realizar hemocultivos (2) más urocultivo. Exámenes

complementarios según sospecha diagnóstica o condición clínica.
o Hidratación por vía intravenosa periférica 1500 ml en 24 hrs, si
el paciente pueda ingerir agua y alimentos. Si no 3000 ml en 24
hrs, alternado con solución glucosada 5%.
o Si presenta desaturación Sat < 90% o presenta criterios de
insuficiencia respiratoria PaO2 (menor de 60 mmHg) con o sin
hipercapnia, administrar O2 por mascarilla tipo venturi, al menos
30% para saturar > 93% o PaO2 mayor a 60 mmHg.
o Antipiréticos con paracetamol 1 gr c/6 u 8 hrs intravenoso en 15
min, metamizol 1 gr c/6 hrs por vía intravenosa, para lo cual se
diluye en 100 ml de solución salina al 0,9% o glucosada 5% pasar
en 20 min.
o Antibioterapia empírica intravenosa y según el foco de infección,
sino se encuentra tratamiento empírico.
• Si no hay sepsis grave se recomienda administración de
ceftriaxona 2 gr c/24 hrs vía intravenosa
• Si hay sepsis graves se debe hacer la distinción de es la
comunidad o nosocomial. Si se debe a la comunidad dar
carbapenémicos pseudomónicos intravenosa 1 gr c/8 hrs e
imipenem 1 gr c/8hrs intravenosa, diluido en 100 ml de
solución salina 0,9% a pasar en 20 min. Si es asociada a
cuidados sanitarios se pueden administrar los mismo
antibióticos o piperacilina-tazobactam 4 + 0,5 gr c/6-8 hrs
intravenosa, diluido en 100 ml de solución salina 0.9% a
pasar en 30 min. Si hay antecedente de ingreso hospitalario
 reciente, antibioterapia previa, sondaje uretral permanente
o de origen nosocomial, se añade vancomicina en dosis de
1 gr c/12 hrs intravenosa, diluido en 100 ml de solución
salina 0,9% a pasar en 60-120 min.

Fiebre de duración intermedia:

Sin requerimiento de ingreso hospitalario.

o Manejo sintomático con antipiréticos con paracetamol o

metamizol en dosis ya descritas y por vía de administración oral.
o Manejo antibiótico con doxiciclina en dosis de 100 mg c/12 hrs x
7 días, siempre y previa confirmación de no gestación.

Con requerimientos de hospitalización:

o Manejo con antipiréticos endovenosos, dosis da descritas.

o Antibióticos, pudiendo ser doxiciclina en dosis de 100 mg c/12
hrs, vía oral o endovenosa. Como alternativa tenermos
tratamiento con ceftriaxona 2 gr c/24 hrs o levofloxacino 500 mg
c/12 o 24 hrs intravenosa.

Conclusión
El síndrome febril o la fiebre como signo clínico es un motivo
muy frecuente de consulta en los servicios de urgencias, siendo
en su gran mayoría cuadros agudos y de resolución espontánea,
pero en otras oportunidades representa un cuadro grave y/o sin
un diagnóstico preciso, es por ellos que se debe manejar de
forma acabada las estrategias para identificar dentro de la
entrevista criterios de riesgo, que le dan finalmente criterios de
gravedad al paciente y por ende una conducta más agresiva. Es
importante destacar, que pese a no presentar un foco definido
en muchas oportunidades se indica tratamiento por la gravedad
del cuadro, la condición basal del paciente o la sintomatología.