CASO CLÍNICO

RELATO
Paciente varón de 68años,con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes
mellitus tipo 2 desde hace 10 y 12 años respectivamente de enfermedad, en
tratamiento con Losartan 50mg 2veces al día e insulina NPH 20 UI en la
mañana y 10UI en la noche, con obesidad desde la adolescencia, fumador de 1
cajetillas de cigarros al día por varios años, se hace decir bebedor social
controlado, operado de litiasis vesicular y de apendicitis, sus padres fallecieron
de derrame cerebral, dos hermanos hipertensos, su alimentación es diversa,
sin llevar un control en el consumo de calorías diarias, estuvo en tratamiento
por Hipertriglicidemia hace 4meses con Gemfibrozilo 600mg sin control
posterior, no vacunado contra el covid-19 acude a consulta médica por
presentar dolor de garganta, rinorrea hialina, estornudos, cefalea sensación de
térmica no cuantificada con escalofríos, desde hace 2dias, luego de una
reunión familiar por navidad en el departamento de su hermano, que llegó de
Lima, es evaluado por facultativo concluyendo un resfrió común indicándole
reposo, líquidos, antihistamínicos y aines, al día siguiente se siente mejor, a los
2días, presenta sensación de alza térmica, desgano, malestar general,
hiporexia, pérdida parcial del olfato y el gusto, con diarrea acuosa sin dolor
abdominal, se auto medica con Bactrim, no mejorando, luego por la noche
presenta dificultad para respirar por lo que es llevado por sus familiares a la
emergencia del hospital más cercano.
 EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
PA: 145/90 mmHg
FC: 118 lpm
FR: 28 rpm
T: 38,8 °C
SatO2: 89 %
Diuresis: 400 mL/últimas 24 horas

Paciente:
AMEG, AREH, AREN
Despierto, ansioso, desorientado en tiempo, espacio y persona,
quejumbroso

Somatometría:
Talla: 1,68 m
Peso: 94 kg

Piel y faneras:
Palidez ++/+++
Diaforético
Frialdad en extremidades
Llenado capilar > 2"

Tejido celular subcutáneo:

Edema con fovea ++/++++
Hasta las piernas

Ojos:
Mucosa conjuntival +++++
Pupila isocórica y foto reactiva

Tórax:
 Uso de músculos intercostales, abdominales y del diafragma

Ap. Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares, taquicárdicos, aumentados en sus
tonos, no soplos

Ap. Respiratorio:
Disminución del murmullo vesicular
Roncantes difusos y subcrepitantes
Crepitantes en ambas bases pulmonares
Abdomen:
Balnda y depresibles
RHA aumentados
Dolor a la palpitación profunda difusa +/+++
Timpanismo difuso
No hepatoesplenomegalia
Sistema Nervioso
ECG
Lúcido
Función sensitiva
Motora conservada
No signos meníngeos
Reflejos osteotendinosos conservados
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratoriales
Hemograma completo: 10350 (ab:2% seg:73% E:2% B:1%M:3% L:38%)

Hb: 12,2 g/dL, Plaquetas: 120,000plaq/mm3 Glucosa:235mg/DI Urea: 45mg/dL

Cr:1.3mg /DI

Na:135mg/dL k:3.0mg/dL LDH:735U/L PCR:14,6ng/MI Dímero D: 1,2ug/MI

Troponina 1: 0,1ng/MI Ferritina:428ng/mL Fibrinógeno: 843mg/dL TGO: 120

TGP:154 GGTP: 80 FA:412UI/L TP: 16seg.

AGA: PH:7.21 Pa02:50mmHg PaCO2:52mmHg CO3H:18mEq/l Exceso de

bases: -4 PaO2/Fi02:150

Lactato: 3.2 Diferencial alveolar de 02:45mmHg

HISOPADO NASOFARINGEO POR RT-PCR: POSITIVA

A continuación, se presentan algunos detalles específicos de la interpretación:

 Ritmo sinusal: El ritmo cardíaco es regular y está controlado por el nodo

sinusal, que es el marcapasos naturales del corazón.
 Frecuencia cardíaca: La frecuencia cardíaca es de 75 latidos por minuto,
que está dentro del rango normal para un adulto.
 Complejo QRS: El complejo QRS es la representación eléctrica de la
contracción del ventrículo. En este caso, el complejo QRS es normal en
forma y duración.
 Onda T: La onda T es la representación eléctrica de la repolarización del
ventrículo. En este caso, la onda T es positiva en todas las derivaciones.
 Segmento ST: El segmento ST es el intervalo entre el final del complejo
QRS y el inicio de la onda T. En este caso, el segmento ST es
isoeléctrico, lo que significa que no hay elevación o depresión del
segmento ST.
 Ondas Q patológicas: Las ondas Q patológicas son ondas Q profundas y
anchas que pueden ser un signo de infarto de miocardio. En este caso,
no hay ondas Q patológicas.
En conclusión,el EKG muestra un ritmo cardíaco normal y no hay signos de
isquemia o daño cardíaco.
Una ecografía de tórax con una línea pleural engrosada e irregular es un
hallazgo que puede ser indicativo de una variedad de condiciones, incluyendo:

 Neumonía: La neumonía es una infección de los pulmones que puede

causar inflamación y acumulación de líquido en las vías respiratorias. La
línea pleural puede engrosarse y volverse irregular como resultado de la
inflamación.
 Derrame pleural: Un derrame pleural es una acumulación de líquido en
el espacio entre las dos capas de la pleura, la membrana que rodea los
pulmones. La línea pleural puede engrosarse y volverse irregular como
resultado de la presión ejercida por el líquido.
 Enfermedad pulmonar intersticial: La enfermedad pulmonar intersticial es
un grupo de afecciones que causan inflamación y daño al tejido
pulmonar. La línea pleural puede engrosarse y volverse irregular como
resultado de la inflamación.
 Tumor pleural: Un tumor pleural es un tumor que se desarrolla en la
pleura. La línea pleural puede engrosarse y volverse irregular como
resultado del crecimiento del tumor.
En la radiografía de tórax, se observan los siguientes hallazgos:

 El corazón y los grandes vasos sanguíneos están dentro de los límites

normales.
 Los pulmones están bien expandidos y no hay signos de neumotórax.
 Se observa una opacificación pulmonar en el lóbulo inferior derecho. La
opacificación es homogénea y no tiene bordes definidos.
 No se observa derrame pleural.
 Este hallazgo es compatible con una neumonía. Otras posibles causas
incluyen un tumor pulmonar o una infección por tuberculosis.
CUESTIONARIO

1. Realice un listado con los factores de riesgo modificables y

no.
Factores de riesgo modificables:
 Hipertensión arterial.
 Diabetes mellitus tipo 2.
 Obesidad.
 Consumo de tabaco.
 Consumo de alcohol.
 Hipertriglicidemia.
 No estar vacunado contra el COVID-19.
Factores de riesgo no modificables:
 Edad (68 años).
 Antecedentes familiares de derrame cerebral.
 Antecedentes de litiasis vesicular y apendicitis.

2. ¿Cuál es la principal sospecha diagnóstica? Explica

fisiopatológicamente
La principal sospecha diagnóstica en este caso es la neumonía, y la explicación
fisiopatológica de esta sospecha se basa en la información proporcionada en el
caso clínico:
 La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar que
puede ser causada por diversos patógenos, como bacterias, virus u
hongos. En el caso de este paciente, varios hallazgos clínicos y de
laboratorio respaldan la sospecha de neumonía:
 Síntomas respiratorios agudos: El paciente presenta disnea (dificultad
para respirar), uso de músculos accesorios de la respiración, roncantes,
subcrepitantes y crepitantes en ambas bases pulmonares. Estos
síntomas son característicos de una infección pulmonar que afecta el
 intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los alvéolos
pulmonares.
 Fiebre: La presencia de fiebre es un síntoma común en la neumonía y
refleja la respuesta inmunitaria del cuerpo a la infección. La fiebre es una
respuesta natural del cuerpo para combatir las infecciones.
 Opacificación pulmonar en la radiografía de tórax: La radiografía de
tórax muestra una opacificación pulmonar homogénea en el lóbulo
inferior derecho. Esta opacificación es un signo radiológico típico de la
neumonía. La opacificación indica que el espacio aéreo en esa área se
ha llenado de líquido, células inflamatorias y detritus, lo que resulta en
una imagen radiográfica opaca.
 Línea pleural engrosada e irregular en la ecografía de tórax: La
ecografía de tórax muestra una línea pleural engrosada e irregular, lo
que sugiere inflamación de la pleura, conocida como pleuritis. La
pleuritis es común en la neumonía y puede causar dolor en el pecho y
dificultad para respirar. La inflamación de la pleura puede ocurrir debido
a la extensión de la infección desde el parénquima pulmonar hacia la
pleura.
En resumen, la neumonía se desarrolla cuando un agente infeccioso invade los
alvéolos pulmonares, causando inflamación, acumulación de líquido y células
inflamatorias. Esto lleva a una consolidación pulmonar, opacificación en las
imágenes radiológicas y síntomas respiratorios agudos. La infección también
puede extenderse a la pleura, lo que resulta en pleuritis y dolor en el pecho.
Todos estos hallazgos son consistentes con la presentación clínica de este
paciente y respaldan la sospecha de neumonía como la causa subyacente de
sus síntomas y hallazgos.

3. Señala 5 diagnósticos diferenciales con su justificación

1. Tuberculosis pulmonar: La tuberculosis pulmonar puede presentarse con
síntomas similares a los de la neumonía, como fiebre, tos y dificultad
para respirar. Además, el paciente no estaba vacunado contra el
COVID-19, lo que lo coloca en un grupo de riesgo para la tuberculosis.
Sin embargo, la opacificación pulmonar en las imágenes y la positividad
 del hisopado nasofaríngeo para COVID-19 hacen que la tuberculosis
sea menos probable.
2. Infección por COVID-19: Dado el contexto actual de pandemia, la
infección por COVID-19 debe considerarse. Los síntomas iniciales del
COVID-19 pueden ser similares a los de la neumonía, como fiebre y
disnea. Sin embargo, la prueba de hisopado nasofaríngeo fue positiva
para COVID-19, lo que confirma esta infección como un diagnóstico
primario.
3. Tumor pulmonar: Aunque es menos probable, un tumor pulmonar podría
presentarse con síntomas similares, como disnea y hallazgos
radiológicos anormales. Sin embargo, la fiebre y otros hallazgos
sugieren una causa infecciosa más que una neoplasia pulmonar.
4. Embolia pulmonar: La embolia pulmonar puede causar síntomas
respiratorios agudos, como disnea y taquicardia. Sin embargo, la fiebre y
los hallazgos en las imágenes no son típicos de una embolia pulmonar.
Además, el paciente tiene factores de riesgo como la obesidad y el
antecedente de litiasis vesicular que podrían predisponerlo a la embolia
pulmonar.
5. Neumonía atípica por Mycoplasma o Chlamydia: Las neumonías atípicas
pueden presentar fiebre, tos y dificultad para respirar. Aunque la fiebre y
los síntomas respiratorios son comunes en estas infecciones, la
opacificación pulmonar observada en las imágenes y la respuesta al
tratamiento inicial con antibióticos hacen que la neumonía sea la
sospecha diagnóstica principal.

4. ¿Existe relación entre la sintomatología digestiva y la

disnea? Explique
Existe una relación indirecta entre la sintomatología digestiva y la disnea en
este caso. Los síntomas digestivos, como la diarrea acuosa sin dolor
abdominal, pueden estar relacionados con la infección por COVID-19. La
COVID-19 puede afectar el tracto gastrointestinal y causar síntomas como
diarrea. Además, la pérdida parcial del olfato y el gusto, también reportados por
el paciente, son síntomas característicos de la COVID-19.
La relación indirecta se encuentra en el contexto de una infección viral
sistémica. La COVID-19 puede provocar síntomas en múltiples sistemas del
cuerpo, y la disnea y la hipoxia en este paciente se deben principalmente a la
afectación del sistema respiratorio por la neumonía viral. La presencia de
múltiples síntomas, incluyendo los digestivos, puede deberse a la propagación
sistémica de la infección por COVID-19. Es importante tener en cuenta que,
además de los síntomas respiratorios, la COVID-19 puede presentarse con una
amplia variedad de manifestaciones clínicas, lo que hace que el diagnóstico y
manejo de la enfermedad sean complejos.
5. ¿Qué alteraciones laboratoriales observa en el paciente?
 Glucosa elevada (235 mg/dL): El nivel elevado de glucosa en sangre
sugiere un control deficiente de la diabetes mellitus tipo 2, lo que puede
ser un factor de riesgo para complicaciones médicas graves.
 Urea elevada (45 mg/dL) y creatinina elevada (1.3 mg/dL): Estos valores
indican una posible disfunción renal. La elevación de urea y creatinina
puede deberse a diversos factores, incluyendo deshidratación, deterioro
de la función renal aguda o crónica, o problemas de perfusión renal.
 Baja concentración de potasio (3.0 mg/dL): La hipopotasemia puede ser
perjudicial para el funcionamiento normal del corazón y otros órganos, y
se debe monitorizar y corregir de manera adecuada.
 Elevación de LDH (735 U/L): Un aumento en la deshidrogenasa láctica
(LDH) puede ser un marcador de daño celular, lo que sugiere
inflamación o daño tisular.
 Elevación de PCR (14.6 ng/mL): La proteína C reactiva (PCR) es un
marcador de inflamación sistémica. Un nivel elevado de PCR puede ser
indicativo de una respuesta inflamatoria aguda en el cuerpo.
 Dímero D elevado (1.2 ug/mL): El aumento del dímero D es un marcador
de activación del sistema de coagulación y puede estar asociado con
procesos inflamatorios y trombóticos.
 Ferritina elevada (428 ng/mL) y fibrinógeno elevado (843 mg/dL): Estos
valores son indicativos de una respuesta inflamatoria y aguda en el
cuerpo.
  Enzimas hepáticas elevadas: TGO (120), TGP (154) y GGTP (80)
elevados indican una posible afectación del hígado, lo que podría ser
secundario a la infección o a otros trastornos hepáticos.
 Tiempo de protrombina (TP) prolongado (16 segundos): Un TP
prolongado puede sugerir un trastorno de la coagulación.
 Acidosis metabólica: El pH bajo (7.21) y la concentración de bicarbonato
(HCO3-) reducida (18 mEq/L) son indicativos de una acidosis
metabólica, que puede ser causada por diversos factores, incluyendo la
acumulación de ácido láctico.
 Lactato elevado (3.2): La elevación del lactato en sangre puede indicar
hipoxia o una acumulación de ácido láctico en el cuerpo, lo que puede
ser un signo de compromiso sistémico.

6. Enumere los hallazgos encontrados en las pruebas de

imágenes que justifican su hipótesis diagnóstica
1. Radiografía de tórax: En la radiografía de tórax se observa una
opacificación pulmonar homogénea en el lóbulo inferior derecho. Esta
opacificación es un hallazgo típico de la neumonía. La opacificación
indica que el parénquima pulmonar en esa área se ha llenado de líquido,
células inflamatorias y detritus. En la neumonía, los alvéolos pulmonares
se llenan de material infeccioso y producen consolidación pulmonar, lo
que da como resultado una imagen radiográfica opaca. Este hallazgo
respalda la sospecha de que el paciente tiene una infección pulmonar
aguda.

2. Ecografía de tórax: La ecografía de tórax muestra una línea pleural

engrosada e irregular. Esta línea pleural engrosada es un hallazgo que
sugiere inflamación de la pleura, la membrana que recubre los
pulmones. La inflamación de la pleura es común en la neumonía y se
conoce como pleuritis. La pleuritis puede causar dolor en el pecho y
dificultad para respirar. El engrosamiento y la irregularidad de la línea
pleural son signos de inflamación aguda en el espacio pleural, lo que
 respalda la hipótesis de una enfermedad pulmonar aguda, como la
neumonía.
Tanto la radiografía de tórax como la ecografía de tórax muestran hallazgos
compatibles con una infección pulmonar aguda, lo que refuerza la sospecha de
neumonía en este paciente. Estos hallazgos radiológicos son consistentes con
los síntomas clínicos, como la fiebre, la disnea y los ruidos respiratorios
anormales, lo que sugiere una infección pulmonar como causa principal de su
presentación clínica.

7. ¿En qué área debería ser manejado este paciente?

(Ambulatoria, Observación, Hospitalización, UCIN, UCI)
Este paciente debe ser manejado en una unidad de cuidados intermedios o en
una unidad de cuidados intensivos (UCI). La decisión entre estas dos opciones
dependerá de la gravedad de su condición clínica y su respuesta al tratamiento
inicial. Los principales factores que respaldan esta elección son:
 Insuficiencia respiratoria aguda: El paciente presenta disnea grave, uso
de músculos accesorios de la respiración y una saturación de oxígeno
(SatO2) del 89%, indicando una insuficiencia respiratoria aguda que
requiere una atención intensiva y oxigenoterapia.
 Alteraciones en los análisis de laboratorio: Los resultados anormales de
los análisis de laboratorio, incluyendo elevaciones en los niveles de
glucosa, urea, creatinina, enzimas hepáticas, LDH, PCR, dímero D y
acidosis metabólica, sugieren una respuesta inflamatoria sistémica y
posible disfunción de múltiples órganos. Esto justifica una monitorización
y manejo más intensivos en una unidad especializada.
 Confusión y desorientación: La desorientación del paciente en tiempo,
espacio y persona es un signo de alarma que requiere una evaluación
minuciosa. La monitorización en un entorno hospitalario es fundamental
para determinar la causa de la alteración del estado mental y
proporcionar el tratamiento adecuado.
 Infección por COVID-19 confirmada: La prueba de hisopado
nasofaríngeo fue positiva para COVID-19, lo que indica que el paciente
tiene una infección por el virus SARS-CoV-2. La COVID-19 puede
 presentar una amplia gama de gravedad clínica, y algunos pacientes
desarrollan complicaciones graves que requieren una atención intensiva.
 Hallazgos radiológicos y ecográficos: La opacificación pulmonar en la
radiografía de tórax y la línea pleural engrosada e irregular en la
ecografía de tórax respaldan la gravedad de la enfermedad pulmonar y
sugieren la necesidad de una atención hospitalaria.