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Actividad de Educación Continua

La encefalitis por herpes simple es causada por el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) o tipo 2
(HSV-2). El HSV-1 causa encefalitis en niños más allá del período neonatal y en adultos, y es la
etiología más común de encefalitis no estacional esporádica en todo el mundo. El HSV-2
comúnmente causa encefalitis en recién nacidos y en inmunocomprometidos. La encefalitis por
herpes simple se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en adultos y niños a pesar del
tratamiento antiviral. Esta actividad repasa la evaluación y el manejo de la encefalitis por herpes
simple, enfatizando la necesidad de una estrecha coordinación y comunicación entre varios equipos
de profesionales de la salud para asegurar el mejor resultado para cada paciente.

Objetivos:

● Resuma la etiología y la epidemiología de la encefalitis por herpes simple.

● Revisar la historia, el examen físico y la evaluación de la encefalitis por herpes simple.
● Resuma las opciones de tratamiento y manejo disponibles para la encefalitis por
herpes simple.
● Describir las estrategias del equipo interprofesional para mejorar la coordinación de la atención y la
comunicación en el manejo de la encefalitis por herpes simple.

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Introducción
Las infecciones herpéticas han sido bien documentadas, incluso en la literatura griega antigua. Los virus del herpes
son grandes virus de ADN de doble cadena. Ocho tipos de virus del herpes afectan a los humanos (virus del herpes
humano (HHV)).

La encefalitis por herpes simplex es una enfermedad aguda o subaguda asociada con disfunción cerebral
focal o global causada por virus herpes simplex pertenecientes al tipo 1 (HSV-1) o al tipo 2 (HSV-2). La
gran mayoría de las encefalitis por herpes simple son causadas por el HSV-1, y el HSV-2 constituye menos
del 10 %.[1] Casi todas las encefalitis por herpes más allá del período neonatal son causadas por el
herpes simple tipo 1 (HSV-1), la causa más común de encefalitis fatal, que ocurre en un patrón esporádico
y no estacional en todo el mundo. La encefalitis por herpes en los recién nacidos puede deberse a HSV-1
o HSV-2, aunque este último es más común. HSV-2 también puede causar encefalitis en pacientes
inmunocomprometidos.

La encefalitis por herpes simplex 1 (HSV-1) en adultos se asocia con morbilidad significativa y muerte a pesar
del tratamiento con terapia antiviral. La encefalitis por herpes simplex es una enfermedad devastadora en
lactantes y niños, independientemente del tratamiento.[2] La encefalitis neonatal causada por HSV-2 afecta el
cerebro de manera más global, lo que produce más secuelas neurológicas.
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Etiología
HSV-1 y HSV-2 son miembros de la familia del herpesvirus humano, que también incluye el virus de la
varicela-zoster (VZV; HHV-3), el virus de Epstein-Barr (HHV4), el citomegalovirus (HHV-5), HHV-6, HHV -7 y
HHV-8 (herpesvirus asociado al sarcoma de Kaposi). Se sabe que todos los virus del herpes humano,
excepto el HHV-8, causan encefalitis, aunque los virus del herpes simple, especialmente el HSV-1, causan la
gran mayoría de las encefalitis por herpes.

En adultos, los factores virales, junto con las respuestas inmunitarias del huésped, determinan la virulencia y la
invasividad. Después de la infección inicial, el virus establece una infección latente de por vida en el huésped y
permanece latente hasta que se reactiva.[3] Los mecanismos complejos conocidos para mantener la latencia incluyen
la supresión de los genes de la fase lítica viral junto con la abolición o evasión de los mecanismos de defensa celular
del huésped mediante la alteración de las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas.[4][5] El HSV-1 comúnmente
causa una infección inicial que se manifiesta por lesiones orales (ampollas febriles), que pueden seguir un curso de
remisión y recaída con frecuencia, gravedad y duración decrecientes. La infección por HSV-2 generalmente causa
lesiones genitales, que se observa que ocurren alrededor de una o dos semanas después de la infección primaria. Aquí
nuevamente, la gravedad de las recaídas disminuye con el tiempo a medida que la inmunidad del huésped mejora
lentamente.

El cerebro se ve afectado a través de la propagación local desde un sitio periférico o posible

viremia. Presumiblemente, hay tres rutas por las que se cree que el HSV-1 ingresa al cerebro
desde el sitio periférico inicial de infección. El primer camino es desde el sitio de la infección
bucofaríngea primaria hasta el cerebro a través de los nervios trigémino u olfatorio. El segundo
mecanismo involucra las mismas vías neuronales desde la reactivación de una infección inicial
en la periferia. El último mecanismo se debe puramente a la reactivación del HSV -1 in situ
latente en el cerebro. La viremia está bien documentada en recién nacidos y pacientes
inmunocomprometidos. La infección primaria causa encefalitis en la mayoría de los niños. La
encefalitis neonatal puede deberse a una infección primaria o a una infección secundaria por
viremia y afectación multisistémica. En neonatos,

Se observa una mayor susceptibilidad a las infecciones por herpes con señalización molecular
defectuosa en las vías de los receptores tipo Toll-3 (TLR-3), alteración en el alotipo MHC de clase 1 y el
par de receptor/ligando de alta afinidad KIR2DL2/HLA-C1 y el CD16A- Dimorfismo 158V/F.[6] Las
personas que toman ciertos medicamentos inmunosupresores (p. ej., natalizumab) o agentes
antiinflamatorios (p. ej., inhibidores de TNF alfa) también tienen una mayor susceptibilidad a la
encefalitis por HSV-1.

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Epidemiología
El HSV-1 es la causa más común de encefalitis esporádica potencialmente mortal en todo el mundo y no
presenta ninguna variación estacional. Alrededor del 60 al 90% de los adultos mayores en todo el mundo son
seropositivos para HSV-1.[7] Una encuesta realizada en los EE. UU. entre 2005 y 2010 entre personas de 14 a 49
años encontró seropositividad para HSV-1 y HSV-2 en aproximadamente 54% y 16%, respectivamente. La
incidencia anual de encefalitis por herpes simplex es de aproximadamente 2 a 4 por cada 1.000.000 habitantes
en todo el mundo.[8] La encefalitis por HSV-1 constituye del 10 al 20% de los 20.000 pacientes anuales con
encefalitis viral en los EE. UU.[9]

Un estudio poblacional multicéntrico identificó al herpes simple como la causa más común de
encefalitis infecciosa en el Reino Unido.[10] El HSV es nuevamente el patógeno más común identificado
en pacientes con encefalitis hospitalizados en Australia.[11] La incidencia de la encefalitis por HSV-1
parece ser casi similar en Suecia y los Estados Unidos de América, como lo muestran los estudios en
estos países.[8][12]

Aunque todos los grupos de edad se ven afectados, la incidencia es más común y grave en niños y
ancianos. Casi un tercio de los casos ocurrieron en niños y adolescentes, siendo la mitad de los
pacientes mayores de 50 años.[13] Ambos sexos se ven igualmente afectados.[10]

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Fisiopatología
La virulencia y la invasividad dependen de factores inmunes virales y del huésped.[14] Se
desconoce el mecanismo exacto de destrucción neuronal. Podría deberse a una lesión
directa causada por el virus o una lesión celular mediada por el sistema inmunitario. HSV-1
puede inducir la apoptosis de las células involucradas afectando la muerte celular
programada. Un estudio retrospectivo de imágenes encontró compromiso del lóbulo
temporal en el 60 % de los pacientes, con compromiso del lóbulo temporal puro en el 20 %,
compromiso extratemporal puro en el 15 % e imágenes normales en el 25 % de los
pacientes.[15]

Los estudios en la era anterior al aciclovir han documentado una infección viral de evolución rápida dentro del
sistema límbico que se propaga a ambos lados del cerebro con la consiguiente inflamación y necrosis de las
áreas involucradas dentro de las tres semanas.[dieciséis] A menudo se observan áreas líticas y hemorrágicas en
la parte medial de los lóbulos temporales y la parte inferior de los lóbulos frontales. La característica
patognomónica que se observa en la biopsia cerebral es la encefalitis hemorrágica en muestras orbitofrontales o
límbicas. También se ven cuerpos de inclusión Cowdry A. También se ha documentado un informe de patología
granulomatosa vasocéntrica sensible a los corticosteroides.[17]

No hay evidencia de una mayor incidencia de encefalitis por herpes simple (HSE) en huéspedes
inmunocomprometidos, aunque la mortalidad y la morbilidad son significativamente más altas. En tales
pacientes, a menudo se observa una afectación más difusa con predominio de las áreas del lóbulo
extratemporal.[18] La histopatología ha revelado un patrón "pseudoisquémico" no inflamatorio en las
autopsias.[19]

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Historia y Físico
La presentación clínica de la encefalitis herpética puede ser aguda o subaguda. Una fase
prodrómica de fiebre, malestar general, cefalea y náuseas suele preceder a síntomas neurológicos
más graves. Las características clínicas típicas de la encefalitis por HSV-1 incluyen alteración de la
actividad mental que dura más de 24 horas y está asociada con otras características de inflamación
cerebral, como fiebre, dolor de cabeza, convulsiones y déficits neurológicos focales. También se han
descrito cambios cognitivos, conductuales y de personalidad. Otras características asociadas
incluyen incontinencia urinaria y fecal, meningitis aséptica, erupciones con distribución dermatomal
y síndrome de Guillain-Barré. La meningitis recurrente benigna es una manifestación atípica. Los
síndromes conductuales mencionados anteriormente incluyen hipomanía, síndrome de Klüver-Busy
y diversos grados de amnesia.

La encefalitis por HSV-1 rara vez puede manifestarse como encefalitis recurrente del tronco encefálico. La
encefalitis autoinmune con anticuerpos dirigidos contra el receptor de N-metil-D-aspartato para glutamato debe
considerarse en niños y adultos jóvenes que presentan síntomas neurológicos después de una recuperación
reciente de encefalitis por herpes simple. Las presentaciones raras incluyen afasia selectiva del lenguaje y
hemorragia intracerebral en un paciente VIH positivo.[20][21] Se ha informado la presentación con síntomas
extrapiramidales debido a la participación de los ganglios basales en un niño.[22]

Los hallazgos físicos más comunes incluyen fiebre y alteración del estado mental. Pueden detectarse
signos meníngeos, aunque el meningismo es poco común. Los déficits neurológicos suelen tener un
inicio agudo con una duración a menudo inferior a una semana y suelen incluir parálisis focales de
nervios craneales, hemiparesia, disfasia, afasia, ataxia, defectos del campo visual y papiledema. El
síndrome opercular anterior ha sido descrito como una presentación inicial asociada a encefalitis.[23]

La encefalitis por herpes simplex infantil (HSE) presenta varias características clínicas, que incluyen fiebre, letargo,
alteración del comportamiento, somnolencia y convulsiones focales o anomalías neurológicas. La encefalitis por herpes
simplex en el recién nacido generalmente se manifiesta entre 1 y 3 semanas de vida y las características incluyen
irritabilidad, letargo y mala alimentación asociada con temblores o convulsiones. Las lesiones cutáneas herpéticas son
frecuentes en la encefalitis neonatal. Las pruebas de función hepática alteradas y la trombocitopenia son comunes
cuando la encefalitis ocurre como parte de la afectación de múltiples órganos. El HSV-2 rara vez puede manifestarse
con mielitis asociada.

La presentación puede ser atípica o sutil sin síntomas prodrómicos en pacientes

inmunocomprometidos (por ejemplo, personas con VIH o terapia con corticosteroides); por lo
tanto, a menudo se puede pasar por alto el diagnóstico.

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Evaluación
Ninguna de las características clínicas es patognomónica de la encefalitis por herpes simple (HSE). Por lo tanto, el
estudio debe acelerarse sin retrasar el tratamiento. Debe haber un alto índice de sospecha, especialmente en
inmunocomprometidos que presentan encefalopatía febril. Los cambios cognitivos, conductuales o de personalidad
podrían diagnosticarse fácilmente como una enfermedad psiquiátrica. Los análisis de sangre de rutina pueden
mostrar evidencia de infección o detectar insuficiencia renal cuando las dosis del fármaco deban modificarse. Los
déficits neurológicos focales, los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear
(RMN) y los cambios en el LCR también pueden tardar en manifestarse. Solo se puede lograr un diagnóstico definitivo
mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del HSV o, en raras ocasiones, mediante una biopsia
cerebral.

La resonancia magnética tendrá una sensibilidad de casi el 80 al 90% para detectar anomalías en HSE. La resonancia
magnética con imágenes ponderadas por difusión y secuencias flair es la más sensible. La anormalidad clásica es el
compromiso del lóbulo temporal (a veces asociado con sangrado) con cambios tempranos asociados en la sustancia
blanca. Los cambios en el lóbulo temporal inferomedial se observan con mayor frecuencia, con anomalías ocasionales
en la circunvolución del cíngulo. Los ganglios basales suelen estar respetados.

La TC es menos sensible que la RM y puede detectar anomalías solo en la mitad o dos tercios de los pacientes. Pueden
pasar de 3 a 4 días para que se manifiesten los cambios en los lóbulos temporal o frontal. A menudo se observan
hipodensidades, hemorragia y edema, mientras que el realce del contraste puede tardar casi una semana.

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía computarizada por emisión
de fotón único de dímero de cisteinato de etilo de tecnecio 99 dinámico (T-99-m ECD SPECT) fueron útiles en
estudios pequeños.[24][25]

El LCR puede mostrar xantocromía en el cuadro agudo. Se puede observar una pleocitosis linfocítica en el rango
de 10 a 500 leucocitos/microlitros, y los glóbulos rojos (GR) también pueden estar altos (10 a 500/microlitros)
debido a una patología hemorrágica subyacente. El nivel de glucosa será normal o ligeramente bajo. El perfil del
LCR inicialmente podría ser normal en alrededor del 5 al 10% de los pacientes, especialmente en niños.[26]
También se ha descrito un perfil de LCR normal en adultos inmunocompetentes en la fase temprana de la
enfermedad y en pacientes que toman inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa.[27][28]

Se encontró que el recuento de células y los valores de proteínas aumentaron en las evaluaciones en serie. La
pleocitosis del LCR puede estar ausente en pacientes inmunocomprometidos. La PCR en LCR debe enviarse tanto para
HSV-1 como para HSV-2. La prueba PCR tiene una sensibilidad del 94 al 98%, siendo la especificidad del 98 al 100%. La
PCR del LCR generalmente se vuelve positiva dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y permanecerá
detectable durante 5 a 7 días incluso después del inicio de la terapia con aciclovir. Las pruebas falsas negativas pueden
resultar de una carga viral más baja en las primeras 72 horas o debido a la presencia de sangre en el LCR con
hemoglobina que interfiere con la PCR. Una PCR falsa negativa también podría ser causada por una terapia con aciclovir
en curso durante más de 48 horas. Una PCR negativa obtenida en un paciente con una alta probabilidad previa a la
prueba obtenida dentro de los tres días posteriores al inicio de los síntomas debe repetirse para descartar HSE. en el
caso de una alta probabilidad previa a la prueba con una PCR para HSV inicialmente negativa, las pautas de la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) de 2008 recomiendan continuar la terapia con aciclovir y repetir la PCR
en LCR dentro de 3 a 7 días. PCR para VHS
se ha informado positividad en la sangre en recién nacidos e inmunocomprometidos con HSE. Esto puede
ayudar en el diagnóstico indirecto en pacientes en los que la punción lumbar (LP) deba posponerse
temporalmente debido a diversos problemas.

Los anticuerpos del LCR contra la glicoproteína B purificada del VHS tienen una sensibilidad del 97 % y una especificidad del

100 %. Aunque se espera que se produzca un aumento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos virales durante el curso de

la enfermedad, su detección inicial es posible solo después de 10 a 14 días de enfermedad, lo que ayuda solo en el diagnóstico

retrospectivo.

El electroencefalograma (EEG) tiene buena sensibilidad a los patrones anormales, pero baja especificidad. Se observan
anomalías focales en más del 80% de los casos. Las formas de onda periódicas o las descargas epileptiformes
lateralizantes paroxísticas (PLED, por sus siglas en inglés) son muy consistentes con HSE en los entornos clínicos
apropiados, aunque su ausencia no descarta HSE. Los EEG también pueden mostrar ondas lentas intermitentes
prominentes de gran amplitud sobre las áreas temporales afectadas. También se describen patrones difusos de
desaceleración.

La biopsia cerebral rara vez se realiza en la actualidad debido a la disponibilidad de pruebas de PCR para HSV en
LCR, que son altamente sensibles y específicas. Se han informado complicaciones relacionadas con el
procedimiento en el 3% de los pacientes con una biopsia cerebral. Además, los fármacos antivirales actualmente
disponibles tienen buenos perfiles de seguridad. Incluso el tratamiento empírico con aciclovir intravenoso podría
iniciarse al menos durante un período corto en casos sospechosos hasta que se refute el diagnóstico. Se informó
un caso raro de inflamación granulomatosa vasocéntrica que responde a corticosteroides en encefalitis por
HSV-1 en 2 pacientes adultos detectada solo por biopsia cerebral.[17] Los pacientes tenían cambios en la
resonancia magnética del lóbulo temporal y anticuerpos IgG intratecales positivos en sangre pareada y LCR,
pero la PCR en LCR fue negativa. Las consideraciones actuales para la biopsia cerebral incluyen encefalitis no
diagnosticada después de exámenes extensos, donde el paciente no mejora o se deteriora aún más.

Los frotis de Tzanck de lesiones vesiculares a veces pueden mostrar resultados positivos en los recién nacidos.

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Tratamiento / Manejo
La estrategia de gestión de emergencias incluye una evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la
circulación y la adopción de las medidas adecuadas en consecuencia. Se debe realizar una punción lumbar en
casos sospechosos si las imágenes del cerebro no sugieren evidencia de hipertensión intracraneal o una lesión
ocupante de espacio. Se debe iniciar aciclovir intravenoso (IV) en todos los adultos con casos sospechosos o
confirmados de HSE a la dosis de 10 mg por kg de peso corporal cada 8 horas. Los niños de hasta 11 años y los
recién nacidos se tratan con dosis más altas (15-20 mg por kg de peso corporal). El peso corporal ideal se utiliza
para el cálculo de la dosis en pacientes obesos.

Un gran estudio retrospectivo mostró un retraso en el inicio del tratamiento con aciclovir de más de 48 horas
como uno de los factores asociados con malos resultados.[29] Las enzimas virales y celulares del huésped
afectan la conversión de aciclovir en trifosfato de aciclovir, un fuerte inhibidor de la ADN polimerasa del HSV, lo
que inhibe la replicación viral. El aciclovir es un fármaco relativamente seguro con pocos
efectos secundarios importantes, incluida la tromboflebitis en caso de extravasación y, rara vez, la nefropatía
inducida por cristales. Los factores de riesgo para este último incluyen la infusión IV, la administración rápida, la
deshidratación, el uso simultáneo de fármacos nefrotóxicos, las dosis más altas y la insuficiencia renal
subyacente. Se debe garantizar una hidratación adecuada durante la terapia con aciclovir. La resistencia al
aciclovir es significativamente alta en pacientes inmunocomprometidos en comparación con personas
inmunocompetentes. Después de un curso estándar inicial con aciclovir IV, la administración de rutina de
valaciclovir oral durante tres meses no proporcionó ningún beneficio neuropsicológico adicional en pacientes
con HSE cuando se midió a los 12 meses.[30]

La dosis de aciclovir es de 10 mg por kg de peso corporal cada 8 horas y suele administrarse durante 14 a 21
días en adultos inmunocompetentes. Los recién nacidos y los niños mayores se tratan con una dosis más alta de
aciclovir IV durante 21 días. Las personas inmunocomprometidas pueden requerir una dosis más alta con una
duración más prolongada. Se ha demostrado que la profilaxis con aciclovir oral reduce las recaídas en niños
después del tratamiento inicial con aciclovir intravenoso. En casos raros de falta de disponibilidad de aciclovir IV,
se puede usar ganciclovir IV. La resistencia al aciclovir generalmente se maneja con foscarnet o cidofovir IV. El
aciclovir podría usarse en pacientes embarazadas siempre que los beneficios potenciales del tratamiento
superen los riesgos potenciales. Un registro prospectivo sobre el uso de aciclovir durante 15 años no mostró
una mayor incidencia de malformaciones fetales en las 756 mujeres expuestas en el primer trimestre.[31]

Los pacientes con problemas de las vías respiratorias, la respiración y la hemodinámica deben ser trasladados a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) para un mayor control y manejo. Las personas con un deterioro neurológico
significativo necesitan ingreso en la UCI para intubación a fin de facilitar la protección de las vías respiratorias. Otras
indicaciones para las admisiones en la UCI son las convulsiones persistentes o las características de presión intracraneal
(PIC) aumentada, para lo cual se puede requerir intubación y ventilación. Las convulsiones se tratan inicialmente con
benzodiazepinas, y posteriormente se agregan agentes de acción más prolongada (por ejemplo, levetiracetam,
carbamazepina o fosfenitoína). El aumento de la PIC generalmente se trata con elevación de la cabeza y manitol,
furosemida o solución salina hipertónica según el protocolo institucional.

El uso de corticosteroides adyuvantes en HSE sigue siendo controvertido. El beneficio potencial de los
corticosteroides en la supresión del daño mediado por el sistema inmunitario se cuestiona por su igual
potencial para causar una mayor replicación viral debido a la misma supresión inmunitaria. Muchos autores
reservan los corticoides solo para pacientes con edema importante con efecto de masa. Un ensayo no aleatorio
mostró beneficios en los resultados en el grupo de corticosteroides a los tres meses.[32] Un ensayo de control
aleatorizado realizado por investigadores alemanes, austriacos y holandeses (GACHE) que evaluaba el beneficio
clínico de los corticosteroides adyuvantes en el tratamiento de la encefalitis por HSV tuvo que interrumpirse
prematuramente debido al escaso reclutamiento.[33] El ensayo Dex-Enceph es un estudio aleatorizado
multinacional en curso que evalúa el beneficio clínico de agregar dexametasona al aciclovir con su efecto
potencial en la puntuación de la memoria verbal.[34]

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Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales deben incluir condiciones que podrían simular encefalopatía o
encefalitis. Éstas incluyen:

● Infecciones primarias o secundarias del SNC causadas por bacterias, incluidas

micobacterias/organismos atípicos/virus/priones/hongos o parásitos
● Encefalopatías hipoxémicas y sépticas
● Causas no infecciosas de encefalitis (por ejemplo, encefalitis autoinmune o
paraneoplásica, encefalomielitis diseminada aguda)
● Causas metabólicas, incluidas encefalopatías hepáticas/urémicas, encefalopatía de
Wernicke, encefalopatías mitocondriales, hipoglucemia, hiponatremia o
hipernatremia, hipocalcemia o hipercalcemia
● Drogas/toxinas, incluidos alcohol y metales pesados, accidente cerebrovascular, tumor cerebral
primario o secundario, trastornos convulsivos, vasculitis, neurosífilis, lupus eritematoso
sistémico (LES), enfermedad de Behcet y trauma

El diagnóstico diferencial de la encefalitis viral debe incluir infecciones por arbovirus, como las
encefalitis del Nilo Occidental y San Luis, las encefalitis equinas del Este y del Oeste, y las encefalitis
de California y Japón. Otras etiologías incluyen virus del herpes (EBV, CMV, VZV, HHV 6 y 7) y
también causas diversas como paperas, enterovirus, dengue, adenovirus, coriomeningitis
linfocítica, panencefalitis esclerosante subaguda debido al virus del sarampión hipermutado y
leucoencefalopatía multifocal progresiva causada por el virus JC.

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Estudios pertinentes y ensayos en curso

Se realizó un ensayo multinacional prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo entre 87 pacientes
con HSE para evaluar el beneficio potencial de valaciclovir oral adyuvante 6 g por día en la reducción de
las secuelas neuropsicológicas evaluadas a los 12 meses. Valaciclovir se administró durante tres meses en
continuación con la terapia estándar de aciclovir IV para todos los pacientes en el brazo de tratamiento. El
beneficio clínico de valganciclovir adicional durante tres meses fue anulado por la falta de beneficios
clínicos observados en este estudio.[30]

Los beneficios clínicos de los corticosteroides adyuvantes en el tratamiento de HSE continúan siendo
controvertidos. Un estudio retrospectivo no aleatorizado en 45 pacientes con HSE en los que se agregaron
corticosteroides adyuvantes al aciclovir realizó un análisis de regresión logística por pasos. Llegó a la
conclusión de que los predictores de mal resultado fueron la edad avanzada, la GCS en el momento del inicio
del aciclovir y la no iniciación del corticosteroide adyuvante.[32] El ensayo GACHE fue un ensayo multicéntrico,
multinacional, aleatorizado y doble ciego en el que el brazo de tratamiento recibió 40 mg de dexametasona
durante cuatro días y dos semanas de tratamiento con aciclovir.[33] Sin embargo, el ensayo tuvo que
detenerse prematuramente debido al reclutamiento deficiente, con resultados no concluyentes. Dex-Enceph es
un ensayo de control aleatorio en curso que evalúa el beneficio clínico de 4 días
de 10 mg de dexametasona cada seis horas además del tratamiento con aciclovir, siendo el criterio principal de
valoración el impacto en la puntuación de la memoria verbal.[34]

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Pronóstico
La encefalitis por herpes simple en adultos se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Se estima que la
mortalidad oscila entre el 20 y el 30%, incluso con un diagnóstico y tratamiento oportunos.[9][35][36] Un gran estudio
retrospectivo encontró una puntuación APACHE de más de 27 y más de 48 horas de retraso en el inicio del tratamiento
con aciclovir después del ingreso hospitalario como factores clave para predecir malos resultados.[29]
Aproximadamente el 20% de los pacientes de este estudio observaron una discapacidad grave. La morbilidad y la
mortalidad son significativas en los recién nacidos y los niños, ya sea que reciban o no tratamiento.[2]

La morbilidad significativa a largo plazo, incluidas las anomalías cognitivas y conductuales, la amnesia
anterógrada y las características del síndrome de Klüver Ocupado, han sido bien documentadas. Aunque el
examen estándar del estado mental se encuentra dentro de los límites normales, muchos sufren de disnomia y
dificultad con el nuevo aprendizaje, especialmente a través de medios visuales y verbales. Un estudio sueco
mostró la rehospitalización en el 87% de los pacientes por diversas indicaciones, incluidos episodios convulsivos,
síntomas neuropsiquiátricos y eventos tromboembólicos.[8] Se ha informado encefalitis autoinmune con
anticuerpos contra el receptor de N-metil-D-aspartato para glutamato en niños y adultos jóvenes. Los síntomas
neurológicos recurrentes en un paciente con un historial reciente de HSE deben impulsar una evaluación del LCR
para detectar ADN de HSV y anticuerpos anti-NMDAR.

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Complicaciones
Las complicaciones a corto plazo incluyen edema cerebral, estado epiléptico, aumento de la presión
intracraneal, neumonitis por aspiración, trombosis venosa cerebral, infarto cerebral y diabetes
insípida. Las secuelas a largo plazo incluyen déficits neurológicos de diversa gravedad (por ejemplo,
afasia, ataxia, disfasia, amnesia) y anomalías cognitivas, conductuales, físicas y neuropsiquiátricas. La
encefalitis autoinmune con anticuerpos dirigidos contra el receptor de N-metil-D-aspartato debe
considerarse en cualquier paciente con antecedentes recientes de HSE que presente neurosíntomas
recurrentes.

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Consultas
Una consulta de neurología es imprescindible para la evaluación y el manejo de expertos. Una consulta de enfermedades

infecciosas es ideal si no se puede establecer la causa de la encefalitis después del estudio inicial, especialmente si el paciente

no mejora adecuadamente o se está deteriorando. Es posible que sea necesario involucrar a los neurocirujanos si se produce

una afectación cerebral significativa con un desplazamiento de la línea media o si se planea una biopsia cerebral (rara vez

indicada o realizada en la actualidad). Una consulta de rehabilitación es necesaria para la neurorrehabilitación a corto y largo

plazo. Es posible que se requiera la derivación de un psicólogo o psiquiatra para que los pacientes y sus familiares puedan

hacer frente a los problemas neuropsiquiátricos a largo plazo.

Del mismo modo, en niños, además de la participación de neonatología o pediatría para pacientes pertenecientes a este

grupo de edad, puede ser necesaria la participación de expertos en enfermedades infecciosas pediátricas y neurología.

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Disuasión y educación del paciente

Las encefalitis por herpes simplex tienen una morbilidad y mortalidad significativas a pesar de la detección
oportuna y el tratamiento antiviral. Diversos grados de secuelas neurológicas y/o trastornos
neuropsiquiátricos son comunes entre los sobrevivientes en niños y adultos. En los recién nacidos se
producen secuelas neurológicas significativas debido a la infección por HSV-2, incluso con tratamiento.
Actualmente, no hay estrategias disponibles que prevengan la HSE en niños mayores o adultos. No se ha
descrito la propagación de persona a persona. El tratamiento profiláctico de los contactos cercanos y las
precauciones de aislamiento no están indicados. La transmisión neonatal podría mitigarse realizando un
parto por cesárea del bebé en mujeres con herpes labialis activo durante el embarazo y/o evitando el contacto
con personas con una infección activa en el período neonatal.

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Perlas y otros temas

La encefalitis por herpes simplex (HSE) podría ser causada por HSV-1 o HSV-2. Entre las encefalitis
por herpes simplex, la gran mayoría de las encefalitis es causada por HSV-1, siendo HSV-2 la
etiología en menos del 10% de los casos. HSV-1 causa encefalitis en adultos y niños más allá del
período neonatal. Es la causa más común de encefalitis esporádica potencialmente mortal en todo
el mundo. El HSV-2 causa encefalitis y predomina en recién nacidos y pacientes
inmunocomprometidos. La encefalitis por herpes simplex (HSE) tiene una morbilidad y mortalidad
significativas, incluso con un diagnóstico y tratamiento tempranos.

Los pacientes inmunocomprometidos o pacientes en edades extremas pueden presentar síntomas o signos sutiles o
atípicos. Los cambios de comportamiento, cognitivos o de personalidad podrían fácilmente diagnosticarse
erróneamente como trastornos psiquiátricos. La radiología, el perfil del LCR y la PCR del VHS del LCR podrían ser
normales en la fase inicial de la enfermedad. Los pacientes inmunocomprometidos y los adultos inmunocompetentes
pueden no mostrar evidencia de pleocitosis en el LCR en la primera parte del
enfermedad. Se debe repetir la PCR para HSV en LCR si la PCR inicial es negativa en un paciente con alto
índice de sospecha, especialmente si se realizó dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas.

HSE es una emergencia neurológica. Un alto índice de sospecha entre los médicos tratantes, un diagnóstico
rápido y un diagnóstico temprano darán como resultado el inicio temprano de aciclovir IV en todos los casos
sospechosos o diagnosticados, lo que podría disminuir aún más la morbilidad y la mortalidad. Todos los
pacientes con sospecha de HSE según la radiología, el perfil del LCR o las características del EEG, así como los
casos confirmados, deben iniciarse rápidamente con aciclovir intravenoso.

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Mejora de los resultados del equipo de atención médica

El manejo de la encefalitis por VHS requiere una estrecha coordinación entre el equipo interprofesional tratante.
Las discusiones interprofesionales y la coordinación entre varias especialidades son necesarias para mejorar los
resultados de los pacientes. Internistas, médicos de urgencias, neurólogos, neurocirujanos, especialistas en
enfermedades infecciosas, intensivistas, farmacéuticos (particularmente farmacéuticos especializados en
enfermedades infecciosas), fisiatras, psicólogos y psiquiatras suelen participar en la atención. Todos los
miembros del equipo interprofesional deben mantener registros precisos y minuciosos de sus intervenciones y
observaciones para que todos los involucrados en el caso puedan acceder a la misma información actualizada
del paciente. El modelo interprofesional también requiere líneas abiertas de comunicación entre todos los
miembros del equipo para que el cuidador adecuado pueda intervenir rápidamente en caso de cambios en el
estado del paciente. La coordinación de la atención interprofesional dará como resultado mejores resultados
para los pacientes. [Nivel 5]

La encefalitis por herpes simplex es una emergencia neurológica que requiere un alto grado de
sospecha, diagnóstico rápido y tratamiento. Los pacientes pueden necesitar intubación ya sea para la
protección de las vías respiratorias (en caso de una caída significativa del conocimiento) o para
convulsiones persistentes. La punción lumbar debe realizarse de inmediato después de que las
imágenes cerebrales descarten hipertensión intracraneal o lesiones ocupantes de espacio, y el análisis
del LCR debe informarse lo antes posible. El aciclovir intravenoso debe administrarse lo antes posible en
todos los casos sospechosos o confirmados de encefalitis por VHS. El ingreso a la unidad de cuidados
intensivos está indicado una vez que el paciente está intubado o requiere otro soporte de órganos. La
revisión neurológica continua es imprescindible, y se indicará la consulta de enfermedades infecciosas si
no se puede establecer otra causa a pesar de las evaluaciones iniciales.

HSE causa una morbilidad significativa en los sobrevivientes. Después de la fase aguda, es necesario un
seguimiento continuo por parte del equipo de rehabilitación y neurología. Una consulta de psiquiatría o
psicología puede ser necesaria para que los pacientes y sus familiares enfrenten el estrés de la
rehabilitación a largo plazo.