GENERALIDADES

SEMIOLOGÍA
APUNTES DE CLASES
Docente:
Dr. Oscar Percy Gómez Boland

Estudiantes:
-Camila Andrea Arredondo Sanchez
-Maria Valentina Bilbao Belmonte
-Valentina Luciana Irigoyen Severiche
-Laura Shamira Moreira Luizaga
-Yohara Andrea Vidal Marca

SANTA CRUZ, BOLIVIA

2021
 TERMINOLOGÍA BÁSICA DE LA SEMIOLOGÍA

Es una ciencia que es parte de la patología general que se ocupa del estudio de
los signos y de los síntomas que las enfermedades producen en los pacientes y su
Semiología agrupación posterior en síndromes. Además, es el diccionario de las ciencias
médicas/medicina, ya que nos enseña el vocabulario técnico y su correcto uso.

Manifestación objetiva de la enfermedad, generalmente descubierta por el médico

SIGNO mediante el examen físico o los métodos complementarios del diagnóstico. Se
pueden medir.
 ● Podemos palparlo, verlo, escucharlo, olerlo y también buscarlo a través de
un pequeño aparato tecnológico o no tecnológico (un estetoscopio, por
ejemplo). Ej. Un soplo cardiaco. Una hepatomegalia. Una ictericia. Un ECG
con onda Q (infarto)
Signo ● La ictericia es un signo, la piel del paciente se ve amarilla y midiendo la
cantidad de bilirrubina que tiene en la sangre tenemos el signo indirecto.
El signo clínico puede ser…

● Directo: cuando se lo obtiene del paciente. Ej. soplo

● Indirecto: a través de estudio laboratorial o de gabinete. Ej. ECG. Rx,
hemograma, etc.

Manifestación subjetiva de una enfermedad y por lo tanto sólo perceptible por el

paciente. Este le relata al médico lo que siente.
● Ejemplo: dolor, mareo y prurito. Tos

Explicación adicional de un síntoma: un síntoma puede considerarse muchas

Síntoma cosas, y el hecho de que estén presentes no sirve como confirmación definitiva
de que la salud de alguien se vea comprometida, por ejemplo, un paciente puede
referir dolor de cabeza (síntoma) sin que esto sea señal de que se tiene una
enfermedad. Ej. Fiebre facticia: la que es provocada por el paciente.

Conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí, que delimitan un órgano o

sistema o identifican un trastorno fisiopatológico, se producen al mismo tiempo y
que puede ser producto de varias patologías.
Síndrome ● Tomar en cuenta, que el conjunto de signos y síntomas se dan al mismo
tiempo y tienen muchas causas.

Existen 4 características importantes del síndrome.

1. Son un conjunto de signos y síntomas

2. Están relacionados entre sí. Ej. tos y la expectoración...Dolor abdominal
y diarrea. (hay relaciones tanto anatómicas cómo fisiopatológicas. Ej. pies
hinchados y el corazón insuficiente)
3. Aparecen en un momento determinado. (Debe haber una relación de
tiempo)
4. Tiene muchas causas ( es lo más importante, lo identifica y lo diferencia
de la enfermedad, que tiene un solo agente etiológico)

Ejemplo:

● Paciente con dolor abdominal, náuseas y diarrea: síndrome gastrointestinal.

● Paciente con tos, expectoración mucosa, fiebre: es un síndrome bronquial.
La fiebre se considera más un síndrome que un signo.

Diagnóstico sindromático: realizar un diagnóstico del síndrome.

El síndrome deja de existir cuando se identifica un solo agente causal como

productor del cuadro y es así cómo este se convierte en una enfermedad.

Síndrome febril prolongado puede ser a causa de:

● Tuberculosis: en personas jóvenes

● Cáncer: en personas de la tercera edad

Tipos de síndromes:

Son de utilidad en el inicio del ordenamiento de datos, con

fines de orientación preliminar, localizando el sistema u
órgano comprometido.
Síndromes
localizadores ★ Síndrome bronquial: paciente que presenta tos,
anatómicos: expectoración y roncus. Delimita el sector
traqueobronquial.

★ Síndrome neurológico: paciente presenta

disminución de fuerza en un miembro, trastorno de
los reflejos tendinosos y del tono muscular. Delimita
el sistema nervioso.

Es necesario conocer la fisiopatología para reconocer los

síndromes. Ejemplo de síndromes:

★ Insuficiencia respiratoria: Paciente que presenta

disnea (falta de aire) aleteo nasal, tiraje intercostal
y cianosis (azul).
★ Insuficiencia cardiaca congestiva: Paciente con
disnea, ingurgitación yugular, tercer ruido cardiaco,
crepitantes en base de los pulmones,
hepatomegalia y edema bimaleolar.
Síndromes
Otros síndromes fisiopatológicos:
fisiopatológicos
● De insuficiencia hepática
● De hipertensión portal
● Ictérico obstructivo
● Síndrome coledociano
● Obstructivo de vías respiratorias
 ● De insuficiencia renal aguda y crónica
● Síndrome nefrótico y nefrítico

Ante la presencia de disnea espiratoria, tiraje intercostal,

roncus y sibilancias se identifica un síndrome obstructivo
respiratorio, bronquiolar; obstrucción respiratoria baja o
crisis asmática.

Conjunto de procedimientos o técnicas utilizados por el médico como herramienta

Semiotecnia semiológica para obtener los signos y síntomas. Se usan técnicas y maniobras para
obtener los signos durante el examen físico. Nos enseña a hacer el interrogatorio.

Manifestación objetiva tan específica de una enfermedad, que por su sola presencia
permite asegurar sin ninguna duda su diagnóstico.

Ej. Manchas de Koplik (pródromo del sarampión): en la mucosa oral puntos

Signo blanquecinos ligeramente elevado con base eritematosa, que se han comparado

patognomónico con granos de arena, localizados con más frecuencia en la mucosa opuesta a los
segundos molares, que aparecen dos días antes del exantema y duran solamente
24-48 horas (Signo de Koplik), por lo cual se consideran patognomónicas del
sarampión

Es un proceso y el estatus consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado

por una alteración de su estado ontológico de salud.

El estado o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores,

tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo: estos factores se
denominan noxas (del griego νόσος, nósos: «enfermedad», «afección de la salud»).

La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biológico y de

las interacciones medioambientales y sociales.

Generalmente, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud,

cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración o desarmonización de un
Enfermedad
sistema a cualquier nivel.

Por definición, existe una sola enfermedad, pero la caracterización e identificación

de variados procesos y estados diferentes de la salud, ha llevado a la discriminación
de un universo de entidades distintas (entidades nosológicas), muchas de ellas son
entendidas estrictamente como enfermedades, pero otras no (cf. síndrome, entidad
clínica y trastorno).
 Salud Es un estado de perfecto (completo) bienestar físico, mental y social, y no sólo la
ausencia de enfermedad. (OMS)

El paciente va a morir en pocos minutos u horas sin importar lo que se haga.

Pronóstico Ejemplo: un paciente con politraumatismo con pérdida de masa encefálica,

ominoso aplastamiento del tórax con neumotórax, estallido de hígado y bazo. Morirá no
importa lo que se haga.

Pronóstico de Es el conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que
ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de
una
la enfermedad.
enfermedad
Paciente con una o más funciones vitales en falla real o potencial, que puede morir
por el estado de gravedad inicial o por las complicaciones potenciales probables.

Pronóstico Ejemplo: Paciente que presenta una neumonía con cuadro de insuficiencia
reservado respiratoria: FALLA REAL.

➔ El paciente puede morir por la falla real inicial o por las complicaciones que
pueden existir.

El pronóstico dependerá de que se compensen y estabilicen las funciones

vitales alteradas. Si se estabiliza el pronóstico es favorable.

Ejemplo de FALLA POTENCIAL:

➔ Paciente con infarto agudo de miocardio, sin complicaciones hasta este

momento.
➔ El pronóstico se mantendrá reservado hasta que haya pasado el período
crítico en el que todavía se puedan presentar las complicaciones más
graves.

Es la predicción que hace el médico de la evolución que va a tener la enfermedad,

basándose en las condiciones biológicas del mismo (edad, estado de nutrición,
Pronóstico
inmunidad) y en la evolución habitual de la enfermedad en condiciones similares.
médico
➔ Generalmente uno se basa en los caracteres biológicos para hacer el
diagnóstico de un paciente.

Es la predicción de la sobrevida o fallecimiento del paciente a causa de la

enfermedad o lesión que le aqueja.

Ejemplo:
Pronóstico
 vital Un paciente que sufre un infarto agudo del miocardio.

● ¿Va a morir?
● ¿Va a sobrevivir?

Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad

en términos estadísticos.

Pronóstico Cuando la posibilidad de sobrevivir es la regla.

vital Ejemplo: Paciente con bronquitis aguda simple. Las probabilidades de

favorable complicación son escasas.

Es la predicción del estado funcional que va a tener el sistema u órgano afectado,

después de la curación de la enfermedad.
Pronóstico
funcional
Ejemplo: Niño con meningitis.
● Pregunta la mamá. ¿Cómo va a quedar mi hijo? ¿va a quedar con
disminución de su capacidad intelectual?

Historia Documento médico-legal en el que se registran en forma sistemática los datos

clínicos de la enfermedad del paciente, desde sus inicios hasta el momento de la
clínica
entrevista.

El diagnóstico (del griego diagnostikós, a su vez del prefijo día-, "a través", y
gnosis, "conocimiento" o "apto para conocer") alude, en general, al análisis que se
realiza para determinar cualquier situación y cuáles son las tendencias. (definición)

Información adicional: Esta determinación se realiza sobre la base de datos y

hechos recogidos y ordenados sistemáticamente, que permiten juzgar mejor qué
es lo que está pasando

IMPORTANTE: se llega al diagnóstico a través del interrogatorio, signos y síntomas

y de los hallazgos del examen físico y exploraciones complementarias.
Diagnóstico
★ Interrogatorio: el paciente nos dice los síntomas.
★ Examen físico: los doctores hallan los signos.

Tipos de diagnóstico Definición

Es el procedimiento por el cual se identifica una

Diagnóstico médico o enfermedad, entidad nosológica, síndrome o
propedéutica clínica cualquier condición de salud-enfermedad (el
"estado de salud" también se diagnostica).
 Es el procedimiento por el cual se identifica una
determinada enfermedad, entidad nosológica,
Diagnóstico diferencial síndrome, o cualquier condición de salud-
enfermedad mediante la exclusión de otras
posibles causas que presenten un cuadro clínico
semejante al que el paciente padece.

Es el conjunto de técnicas y procesos usados

para crear imágenes del cuerpo humano, o
partes de él, con propósitos clínicos
Diagnóstico por imagen
(procedimientos médicos que buscan revelar,
diagnosticar o examinar enfermedades) o para la
ciencia médica (incluyendo el estudio de la
anatomía normal y función).

Es aquel que el profesional considera posible

Diagnóstico presuntivo basándose en los datos obtenidos en la
anamnesis y el examen físico.

Es un programa de detección precoz

epidemiológico de salud pública, de aplicación
Diagnóstico precoz sistemática o universal, para detectar en una
población determinada y asintomática, una
enfermedad grave, con el objetivo de disminuir la
tasa de mortalidad asociada.

Es una técnica usada para la búsqueda de los

Diagnóstico de embarazo signos hipotéticos que permiten confirmar un
embarazo.

Es el estudio del ADN de embriones humanos

Diagnóstico genético para seleccionar los que cumplen determinadas
preimplantacional (DGP) características o eliminar los que portan algún
tipo de defecto congénito.

Diagnóstico del cáncer de Se plantea ante datos clínicos y cuando en un

pulmón estudio radiológico se detecta alguna
anormalidad pulmonar.
 Diagnóstico del cáncer de Para hacerlo con certeza requiere el examen
mama microscópico de una muestra del tejido mamario
sospechoso (biopsia).

Si algunos síntomas o los resultados de las

Diagnóstico del cáncer de
próstata
pruebas de detección precoz como el Antígeno
prostático específico o el tacto rectal plantean la
posibilidad de un cáncer de próstata, es
obligatorio realizar otras pruebas para decidir si
la enfermedad está presente.

Es una prueba prenatal para detectar anomalías

Diagnóstico no invasivo
cromosómicas con una sensibilidad próxima al
100 % y está basada en el análisis del ADN fetal
en la sangre de la madre. Esta técnica se ha
puesto a punto con las trisomías de los
cromosomas 13, 18 y 21 y no supone ningún
riesgo para la madre ni para el feto.

Miden funciones esenciales del cuerpo, estos desaparecen cuando se produce la

muerte.

Son cuatro clásicos y uno moderno:

Signos vitales Los signos vitales clásicos son...

● Presión arterial
● Frecuencia cardiaca
● Frecuencia respiratoria
● Temperatura

El signo vital moderno que se agregó recientemente es...

● Oximetría de pulso

¿Qué es un oxímetro de pulso?

Signos vitales ➔ Un oxímetro de pulso es un dispositivo pequeño que parece una especie de
horquilla o pinza para ropa, pero grande.
 ➔ Se puede colocar en el dedo cómodamente (la mayoría exige tener la uña
hacia arriba) y en unos segundos se encienden unas luces con números
que indican el nivel de oxígeno en el cuerpo y la frecuencia cardiaca.
➔ La mayoría de la gente sana tendrá una lectura de oxígeno de entre el 95 y
el 98 por ciento. Algunas personas con padecimientos preexistentes
podrían tener una lectura normal más baja.
➔ Se debe referir al doctor si el número baja del 93 por ciento.
➔ La frecuencia cardiaca normal para un adulto en reposo oscila entre los 60
y los 100 latidos por minuto, aunque los atletas con un acondicionamiento
cardiovascular mejor tendrán un pulso más bajo.

Muestra dos números:

1. %SpO2 es la cifra de saturación de oxígeno en sangre.

2. LPM-bpm-PR: es la frecuencia cardiaca (latidos por minuto)
➔ Saturación normal: 95-99
➔ Saturación baja: 93
➔ Saturación muy baja: inferior a 92%

SE REFIERE AL CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE

FRECUENTEMENTE PRECEDEN A LA INSTALACIÓN DE UNA ENFERMEDAD

➔ El término pródromo se utiliza en medicina para hacer referencia a los

síntomas iniciales que preceden al desarrollo de una enfermedad. Puede
utilizarse tanto en singular como en plural (pródromos).

Los pródromos tienen unas características muy variables dependiendo del

proceso y generalmente no son específicos.
Pródromos
En las enfermedades infecciosas suelen consistir en: sensación de malestar
general, ligera elevación de temperatura, dolores musculares y en ocasiones
náuseas y vómitos

Ejemplos:

● Sarampión: Marcado por fiebre, rinorrea y conjuntivitis.

● Herpes simple: Marcado por hormigueo (parestesia), picazón y dolor.
● COVID 19: Anosmia, fiebre, cefalea, mialgias

La anosmia NO es un signo patognomónico.

Síndrome viral:
➔ El síndrome viral es un término usado para los síntomas de una infección causada por
un virus.
➔ Los virus son propagados fácilmente de una persona a otra a través del aire y
mediante los objetos que se comparten.
➔ Los signos y síntomas podrían empezar de manera lenta o repentina y durar desde
horas hasta días. Pueden ser de leves a graves y pueden cambiar en un periodo de
días u horas.

Corona virus SARS-Cov2

Puede presentar cualquiera de los siguientes signos o síntomas:

★ Fiebre y escalofríos
★ Congestión o goteo nasal
★ Tos, dolor de garganta y voz ronca
★ Dolor de cabeza, o dolor y presión alrededor de sus ojos
★ Dolor muscular y de las articulaciones
★ Falta de aliento o sibilancia
★ Dolor abdominal, calambres y diarrea
★ Náuseas, vómitos o pérdida del apetito
 Enfermedades víricas:

● Gripe (influenza) tipo Ay tipo B

● Rinitis catarral (resfriado común)
● Sarampión.
● Paperas (parotiditis)
● Rubéola.
● Varicela.
● Herpes zóster.
● Infección por el virus del herpes simple.

SINDROME VIRAL COVID-19

➔ COVID-19 afecta de distintas maneras en función de cada persona.

➔ La mayoría de las personas que se contagian presentan síntomas de intensidad leve o moderada,
y se recuperan sin necesidad de hospitalización.

Los síntomas más habituales son los siguientes:

● Fiebre (es un signo Y UN SÍNDROME SEMIOLÓGICO)

● Tos seca
● Cansancio
● Pérdida del olfato y del gusto (Anosmia y ageusia )

Otros síntomas menos comunes son los siguientes:

● Molestias y dolores musculares y articulares

● Dolor de garganta
● Diarrea
● Conjuntivitis
● Dolor de cabeza (cefalea)
● Erupciones cutáneas o pérdida del color en los dedos de las manos o de los pies

Los síntomas graves son los siguientes:

● Dificultad para respirar o sensación de falta de aire (DISNEA)

● Dolor o presión en el pecho
● Incapacidad para hablar o moverse
 ¿Qué es el coronavirus?

➔ Los coronavirus son una extensa familia de virus que pueden causar enfermedades tanto en
animales como en humanos.
➔ En los humanos, se sabe que varios coronavirus causan infecciones respiratorias que pueden ir
desde el resfriado común hasta enfermedades más graves como el síndrome respiratorio de
Oriente Medio (MERS) y el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS).
➔ El coronavirus que se ha descubierto más recientemente causa la enfermedad por coronavirus
COVID-19.

CoronaVirus Disease-2019, producida por el nuevo coronavirus: SARS -CoV-2

¿Qué es la COVID-19?

➔ La COVID‑19 es la enfermedad infecciosa causada por el coronavirus que se ha descubierto

recientemente (2019). Corona Virus Disease-19
➔ Tanto este nuevo virus como la enfermedad que provoca eran desconocidos antes de que estallara
el brote en Wuhan (China) en diciembre de 2019.
➔ Actualmente la COVID‑19 es una pandemia que afecta a muchos países de todo el mundo.
 METODO DE BUSQUEDA DE LOS SIGNOS

Observar con conocimiento clínico médico, se analiza los detalles.

Primero de manera consciente, luego de manera inconsciente.

Se divide en 2 partes:
INSPECCIÓN
1. Estática: se observa la forma de las cosas.
2. Dinámica: el movimiento de las cosas.

Facies: debemos evaluar

● Color de la cara
● Forma de la cara
● Expresión de la cara

Facie compuesta: cuando el color, forma y expresión están

compuestos
 Se palpan las características que nos llamaron la atención durante
la inspección.

PALPACIÓN Al tocar se aumenta el conocimiento de lo que es visible.

Preguntas que se realizan...

● Temperatura: ¿Es caliente o normal?

● Sensación: ¿Despierta dolor?
● Superficie: ¿Es blando o duro? ¿Se siente como si el hueso
estuviese debajo de la piel o se siente la formación de un
acúmulo de líquido?

Golpear el cuerpo con un dedo o con varios dedos.

Se apoya un dedo sobre la piel del paciente, este dedo se denomina

el DEDO PLESÍMETRO y un dedo que golpea encima del otro
llamado DEDO PERCUTOR.
PERCUSIÓN
● Al golpear, esto causa que la piel y los tejidos que están bajo
el dedo plesímetro vibren, permitiendo así saber que se
encuentra debajo de lo que se está percutiendo.
● En la cabeza se utiliza un dedo que golpea los senos
paranasales, en los pacientes que sienten dolor cuando
agachan la cabeza podría considerarse una sinusitis.
● La percusión en la cabeza sirve principalmente para
despertar dolor.

Para poder escuchar los ruidos que produce el cuerpo.

Ruidos normales: ruidos cardiacos, ruido que produce el aire

cuando pasa por la laringe, bronquios y alveolo
AUSCULTACIÓN
Auscultación en la cabeza: cuando el paciente escucha un soplido
que es sincrónico con su pulso. Puede ser producido por una
malformación congénita, generalmente es un tumor filoide de vasos
sanguíneos.

La cabeza se ausculta:

● Encima del globo ocular

● En el trayecto de la arteria temporal
● En el occipucio. (parte posterior e inferior de la cabeza)

Son los lugares donde más frecuentemente se presentan las

malformaciones de la cabeza.
También puede causarse por la inflamacion o infeccion de una
arteria que produzca una fusión entre una vena y arteria, va a causar
que la arteria que tiene una presión más alta que la vena cause que
pase sangre de la vena hacia la arteria, esto se llama FÍSTULA
ARTERIOVENOSA.
● Produce un soplo.

Fístula: es un trayecto que comunica una estructura con otra.

 HISTORIA CLÍNICA

Definición de la historia clínica: Es un documento médico legal, privado, que hace el

médico, en el cual se registra cronológicamente las condiciones de salud del paciente y
mediante el cual se efectúa el diagnóstico, el pronóstico y se fundamenta el tratamiento del
paciente.

● Segunda definición: Es un documento médico legal, donde se tiene una relación

verídica, minuciosa y sucesiva de los antecedentes y acontecimientos de la
enfermedad del paciente, desde sus inicios hasta el momento de la entrevista.
Debe ser registrado por el médico.
---PRIMERO SE DEBE REALIZAR EL DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO Y LUEGO DE
ENFERMEDAD.----

➔ El diagnóstico va a indicar el tratamiento.

➔ Una historia clínica de emergencia, debe ser sumamente corta.
➔ Todo lo que se escribe en la historia clínica, es contado como válido.

La historia clínica consta de dos partes BÁSICAS:

● Anamnesis o interrogatorio: Recolección de síntomas.

● Examen físico: Búsqueda de signos, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, evolución
y fin de la enfermedad (epicrisis).
➔ Estas partes deben estar sistematizadas.

En la práctica, la HC, no se limita a la narración y el examen físico, sino que debe incluir en
una sección aparte los documentos recolectados, procedimientos, resultados de análisis y
el consentimiento informado del paciente.

DEBE SEGUIR EL MÉTODO CLÍNICO.

Es la segunda parte de la historia clínica.

Se busca los signos de la enfermedad a través de cuatro

métodos tradicionales:

● Inspección: observar con “ojo clínico” al paciente

● Palpación
EXAMEN FÍSICO
● Percusión: se usa mucho en los pulmones
● Auscultación:
➔ Ruidos normales importantes:
➔ Respiratorios
➔ Cardiacos
➔ Intestinal/hidroaéreo

SIEMPRE EN ESE ORDEN

 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA SEGÚN ARGENTE ÁLVAREZ 2da Ed.

1. Anamnesis
1.1. Datos personales
1.2. Motivo de consulta o internación
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4. Antecedentes personales
1.4.1. Fisiológicos
1.4.2. Patológicos
1.4.3. De medio
1.4.4. Hábitos
1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen físico
2.1 Examen físico general
2.2 Examen físico segmentario
3. Resumen semiológico
4. Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

1.6. Revisión por sistemas

Actualmente, las historias clínicas, llevan revisión por sistemas: este acápite se coloca al final
del interrogatorio, cuando hemos finalizado las preguntas relacionadas al motivo de consulta.
En la revisión por sistemas, ROS, se realizan preguntas semi-abiertas sistemáticamente,
empezando desde la cabeza y descendiendo a miembros inferiores. Las preguntas tienen por
objetivo descartar cualquier otro síntoma que tenga el paciente y que no está relacionado con
el motivo de consulta, buscando no pasar por alto alguna patología de importancia.

● Preguntas semi-cerradas en orden descendente. (desde la cabeza hasta los

miembros inferiores)

● Ej. Pregunta semicerrada: ¿En estos últimos de meses, le ha dolido la cabeza, el

ojo, los oídos? ¿Ha tenido ganglios inflamados en el cuello? ¿Tiene dolor o dificultad
para tragar? De esta manera vamos descartando otras patologías que pudieran haber.

PARTES DE LA ANAMNESIS

Datos personales o filiación: Estos datos generalmente los pide la administración, se

debe incluir…

● Nombre y apellidos
● Edad
● Sexo
● Estado Civil
● Nacionalidad
● Ocupación
● Domicilio
 ● Con quién vive
● Seguro social

IMPORTANTE: al momento de estar con el paciente:

Comprobar si la historia clínica que tenemos en nuestras manos pertenece al paciente.
➔ Preguntarle el nombre y la edad a pesar de tener la historia clínica.

Es la razón por la cual el paciente consulta (es la razón por

la cual el paciente acude al médico). Anotar máximo tres
signos o síntomas y la evolutividad. Responde a la pregunta,
¿qué le está pasando?

Ej. El paciente contesta con un relato de lo que lo está

Motivo de consulta o llevando a la consulta. Debemos resumir el síntoma más
internación importante del relato y el tiempo transcurrido.

➔ Poner: Dolor abdominal, vómito y diarrea de 24 horas

de evolución.

En las historias clínicas anglosajonas traducidas del inglés

han cambiado el motivo de consulta por la queja principal. En
Hx de Bolivia, no existe la queja principal.

Se desarrolla in extenso el MdeC y se relata lo ocurrido

cronológicamente con el mayor detalle posible, desde el
inicio de los síntomas hasta el momento en que estamos
interrogando.

Ej: “Relata el paciente que hace aproximadamente 24 horas

Enfermedad actual tras la ingesta de alimentos que él considera que estaban en
mal estado, comienza a presentar dolor abdominal…”

En la enfermedad actual, es importante hacer una relación

cronológica y sistemática de lo sucedido.

A este punto ya debemos tener un posible diagnóstico

sindromático.
 ● Es la segunda parte de la historia clínica
● Complementa y sigue al interrogatorio
● Confirmamos o descartamos hipótesis

Recogemos los signos semiológicos que nos permitirán

elaborar, junto a los síntomas, LOS SÍNDROMES.

● Se debe sistematizar para asegurar una revisión

Examen físico física completa

La primera observación que hacemos del examen físico es

ver “cómo está su cara”, su facies.

Hay 3 aspectos que vamos a observar sobre la facies:

● Color de la piel y la mucosa (Aspecto)

● Forma de la cara
● Expresión de la cara

Cara normal: facies compuesta

Cara anormal: facies descompuesta (alteración de uno de

los tres aspectos: color, forma o expresión)

● Facies cianótica: coloración azulada de la piel

● Facies dolorosa: expresión dolorosa
● Facies hemiparética: alteración en la simetría

Semiotecnia: las diferentes maniobras se aprenden con la

práctica.

Con frecuencia debemos recurrir a las pruebas

complementarias:

● De laboratorio: hemograma, VSG, química

● De gabinete: ecografía
Examen complementario ● Pruebas especiales: centellografía (trata de buscar
metástasis en los huesos)
(pruebas)
Se realizan a solicitud del médico tratante para confirmar o
negar un diagnóstico.

La anamnesis es el primer acto médico que conduce el diagnóstico.

Son importantes factores como:

● La relación médico-paciente (contacto interpersonal)

● EMPATÍA (imaginarse uno mismo en la piel del paciente)
● Escuchar con interés
● Utilizar un lenguaje adecuado
 ● Ser respetuoso (pudor)
● Primera pregunta al paciente: Cuénteme lo que está pasando

INTERROGATORIO:

El interrogatorio debe tener las siguientes directrices:

● Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias

● Intervención del médico ante un paciente poco explícito
● Escuchar con atención, sin prisas
● Hacer preguntas con orden lógico y lenguaje claro
● Dar sensación de seguridad y profesionalismo

FILIACIÓN
Datos epidemiológicos

DATOS DE FILIACIÓN: PUEDE VARIAR SEGÚN EL SERVICIO

● Fecha y hora
● Hospital y Servicio
● Cama (Sala)
● Nombre y apellido
● Edad
● Fecha de nacimiento y Lugar
● Sexo
● Estado civil
● Ocupación
● Religión
● Procedencia
● Dirección
● Ingreso (C o E)
● Fuente de información
● Confiabilidad

La verdadera historia comienza con la pregunta “cuénteme qué le está pasando”

Esa o similar pregunta, que hace el médico, hace que el paciente comience su relato acerca
de lo que está sucediendo.
Eso se conoce como...↓↓↓

MOTIVO DE CONSULTA

El MdeC es la razón por la cual el paciente busca ayuda médica.

Ejemplo de cómo anotar el Motivo de consulta:

● El paciente, a la pregunta de “cuenteme que le está pasando”, inicia un relato; por

ejemplo: diciendo que hace dos días atrás fue a una fiesta en la cual
inadvertidamente ingirió alimentos en mal estado. Luego en su domicilio despertó
con un fuerte dolor abdominal, seguido de vómitos y diarrea. Continuó con vómitos
y diarrea todo el día, hasta sentirse muy mal, lo que motivó la consulta. Sacando lo
más relevante del relato, anotamos en la historia:
● Motivo de consulta: dolor abdominal, vómitos y diarrea de 48h de evolución.

Otro ejemplo:

“Cuénteme qué le está pasando”

● Tengo fiebre, tos y expectoración desde hace tres dias: Pienso en bronquitis aguda
● Tengo fiebre, tos y expectoración desde hace 6 meses: pienso en TB o en CA
● El primero dirá que comenzó a toser y botó flema verde amarillenta, el segundo dirá
que sale sangre al toser, a veces.

Otro ejemplo:

Comience con una pregunta que estimule al paciente:

“Cuénteme qué le está pasando?” De la respuesta:

Se anotan máximo tres signos o síntomas y su cronología (evolutividad)

Debe dar en pocas palabras una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la
evolutividad de la enfermedad (desde cuando presenta los síntomas)
 ENFERMEDAD ACTUAL

Continúa al MdeC: acá se amplía el relato, ordenando cronológicamente lo expuesto en el

motivo de consulta, insistiendo en aclarar los síntomas y signos desde que aparecen hasta el
presente. Anamnesis significa recordatorio, aca hacemos preguntas para que el paciente
recuerde lo sucedido con más detalles de importancia médica.

Se debe procurar con los datos obtenidos, armar un síndrome: Diagnóstico sindromático o
anamnesis próxima. Es donde se hace un relato detallado y cronológico de los signos y
síntomas consignados en el motivo de consulta.

Se debe anotar toda la enfermedad en orden cronológico desde sus inicios. El orden en que van
apareciendo los síntomas es importante.

Primero se deja exponer al paciente y luego se le interroga para completar y aclarar la

exposición. Debe estar claro.

Las preguntas que se deben hacer son:

Preguntas de la enfermedad actual

● ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

● ¿Cómo comenzó la enfermedad? ¿Dónde?
● ¿Con qué síntomas se presentó?
● ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
● ¿Tuvo algo parecido antes o es la primera?
● ¿A qué atribuye su enfermedad?
● ¿Que procedió al estado de enfermedad?
● ¿Qué examen, diagnóstico, y qué tratamiento recibió?
 ANTECEDENTES PERSONALES:

● ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
● ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
● DE MEDIOS
❖ Hábitos

Luego se interroga sobre los:

● ANTECEDENTES FAMILIARES

Y por último, se realizan preguntas semi-cerradas en la:

● REVISIÓN POR SISTEMAS

ANTECEDENTES PERSONALES:

1.- FISIOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS (HÁBITOS Y COSTUMBRES).

Dieta Si No Medicamentos Si No

Grupo sanguíneo Si No Drogas Si No

Transfusiones Si No Fuma Si No
sanguineas

¿Cuánto fuma?

Bebe Si No Alergias Si No

Inmunizaciones Si No

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

● Menarca
● Ciclos menstruales
● Enfermedades ginecológicas
● Gestas
● Partos
● Abortos
● Cesáreas
● último PAP
● última mamografía
ANTECEDENTES FAMILIARES y HEREDITARIOS

➔ Son enfermedades que se presentan por la transmisión directa o indirecta.

Contagio entre familiares.

● Padre
● Madre
● Hermanos
● Hijos

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Son enfermedades que se presentaron con anterioridad a la enfermedad actual.

● Enfermedades anteriores
● Antecedentes quirúrgicos
● Revisión por sistemas y aparatos
● Se hace al final del interrogatorio
● Verifica que no se haya omitido algún dato de valor (que no sean de la enfermedad
actual)
● Síntomas generales: ánimo, apetito, sueño
● Piel
● Cabeza y cuello
● Tórax
● Aparato respiratorio
● Aparato cardiovascular
● Abdomen
● Sistema musculo esquelético
 EXAMEN FÍSICO

● Debe ser metódico, cuidadoso y…

● Sistemático: primero el examen físico general y luego el examen segmentario
● El Ex. Fisico completa el estudio del paciente
● Muestra los signos hasta ahora ignorados
● Afianza la acción terapéutica

El examen físico investiga signos comprobables con los cuatro métodos básicos:

● Inspeccion, palpacion, percusion y auscultacion.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

ESTADO GENERAL: Actitud, Decúbito (Posición en la cama), facies, conciencia y estado psíquico
(ubicación en las tres esferas), tipo o hábito constitucional y estado nutricional, piel y faneras.

Tipos de actitud:

● Bipedestación: paciente de pie

● Sedente: paciente sentado
● Decúbito: paciente acostado (dorsal, ventral y lateral)
❖ Prono: ventral

La consciencia se puede medir mediante la escala de Glasgow (15/15)...

Mide 3 parámetros:

● La mejor respuesta ocular: 4 puntos

● La mejor respuesta verbal: 5 puntos
● La mejor respuesta motriz: 6 puntos

El peor Glasgow: 3 puntos. (no ve, no habla y no se mueve, cada uno vale 1) Es un coma profundo, un
paciente con analgesia.

Estado psíquico: ubicación en las 3 esferas…

● Esfera personal
● Esfera del tiempo
● Esfera del lugar
 SIGNOS VITALES

● Frecuencia cardiaca: 60-100 lpm

● Presión arterial: inferior a 120/80 mmhg
● Frecuencia respiratoria: 12-24 rpm
● Temperatura: 36.6-37.4 C (variando por el ciclo circadiano)
● Oximetría de pulso: 95-99% (grave por debajo de 93-92)

Examen físico segmentario.

● Cabeza
● Cuello
● Tórax
❖ Sistema respiratorio
❖ Sistema cardiovascular
● Abdomen
● Renal
● Sistema nervioso
● Miembros: músculo esquelético

MÉTODOS CLÁSICOS:
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

● Estática: ● Superficial Ruido de la Ruidos del cuerpo:

forma ● Profunda percusión: pueden ser
● Dinámica:
● Matidez: ● Fisiológicos
movimiento
sobre un ● Patológicos
tejido sólido
● Timpánico:
cuando hay
aire bajo
tensión en los
tejidos
EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
 DOLOR

- Es uno de los síntomas que más angustias produce en los pacientes

- Es la principal causa de que un paciente acuda a la consulta
- Es un síntoma, es decir, una sensación subjetiva
- Cumple función protectora

DOLOR: deriva del griego “algos” y “odyne”

Definición:
● Sensación desagradable, aflictiva y molesta de una parte del cuerpo por causa interior
o exterior que refiere al paciente (porque será él quien nos diga si siente o no siente
dolor)
● Frecuentemente se acompaña en ocasiones de cambios en la expresión de la cara,
de sus rasgos, dando una facie llamada “dolorosa”, que es una facie descompuesta
y asimismo reacciones vegetativas (que acompañan al dolor intenso, es producida
por una descarga de adrenalina como mecanismo de defensa, si algo nos duele se
descarga adrenalina)
○ Ejemplo: (vasoconstricción, midriasis)
En el ojo vamos a tener midriasis, vasoconstricción a nivel de la
piel, lo que quiere decir que el paciente estará pálido, a la
palpación estará frío y a veces sudoroso cuando el dolor es
intenso.
Otra definición importante: el dolor se define como sensación localizada o difusa de malestar o aflicción,
resultado de la irritación de terminaciones nerviosas especializadas, presentes en los tejidos sensibles
llamados nociceptores (receptores de dolor)
● La mayoría de las veces el dolor cumple una función útil y protectora, por eso en muchos casos
se le respeta hasta poder hacer el diagnóstico
○ Ejemplo: dolor en abdomen agudo

● Otras veces el dolor es inútil e incluso perjudicial

○ Dolor del cáncer
○ Dolor de infarto
○ Dolor de quemadura; este dolor debe ser tratado.

● El dolor que reviste importancia médica es el intenso y persistente o recurrente.

● El dolor no es necesariamente señal de gravedad, ya que hay dolores intensos sin patologías
graves:
○ Odontología
○ Calambres musculares, etc.

Una facie dolorosa se puede fingir, pero las reacciones vegetativas no.

Además el dolor forma parte de la tétrada de Celsius: dolor, rubor, calor tumor
➔ El tumor es el edema que se produce (edema localizado)
➔ El rubor es por la gran vasodilatación que hay que tambien de ahi viene el tumor y
el calor
➔ El dolor es por la irritación de las terminaciones nerviosas receptoras del dolor.

Tétrada de Celsius y el 5to signo de Virchow:

 ● Dolor sin importancia médica: Es fugaz, breve y transitorio
● Dolor con importancia médica: Es intenso, persistente o recurrente
● El dolor por su intensidad no es sinónimo de gravedad necesariamente
● Hay dolores intensos sin que corresponda a patología grave:
○ Dolor de diente
○ Calambre muscular
● Hay dolor muy leve en el cáncer, o a veces hay cáncer sin que exista el dolor

Conciencia: Es necesario estar consciente para percibir el dolor

Subjetivo: La intensidad depende en gran medida del estado emocional del paciente.
- La ira o triunfo hace aumentar el umbral del dolor
- La tristeza y la depresión hacen bajar el umbral doloroso

Dolor orgánico: Presenta una lesión dolorigena, por lo tanto el dolor existe y la lesión también

Dolor funcional: Aquel que no presenta ninguna lesión. Hay dolor sin lesión

Dolor simulado: No hay dolor ni lesión

 Clasificación fisiopatológica:
● Dolor somático:
○ Puede ser superficial o profundo
○ Es epicrítico; se siente a nivel de la piel y se lo señala con un dedo (es
discriminativo)
○ Existe un dolor somático que si bien no está en la piel; está en las
articulaciones, músculos y huesos; que es un dolor protopático y se lo señala
con varios dedos (generalmente dolores articulares)
● Dolor visceral:
○ Es un dolor profundo, que está en la envoltura de las vísceras
Ejm:
○ Pleura parietal (porque la pleura visceral no tiene terminaciones del dolor, al
igual que la mayoría de los parénquimas)
● Dolor neuropático:
○ El que está lesionado es el nervio en sí (no el receptor)

Existen receptores del dolor:

● Mecanorreceptores: Responden a estímulos mecánicos:
○ Golpes, cortes, pinzamiento, torsión de articulaciones, etc.
● Termonociceptores: Responden a estímulos térmicos
○ Temperatura alta (más de 45-48°C) y baja (menos de 35°C)
● Nociceptores polimodales: Reciben distintos estímulos como:
○ Estímulos químicos, mecánicos y térmicos

DOLOR SOMÁTICO

➔ Se activan los mecanorreceptores por traumatismos (pinchazo, golpe, corte, pinzamiento, tracción)
➔ Termonociceptores: Se activan con temperatura mayor a 45°C o menor a 5°C (dolor muy intenso)
➔ Receptores polimodales: Responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos

Receptores silenciosos:
● Al ser activados los nociceptores por sustancias liberadas en el foco de la lesión liberan a su vez,
mediadores inflamatorios como la “sustancia P” que es la que explica la hiperalgesia

Hiperalgesia:
- Incremento de la sensibilidad al dolor

Como cuando tenemos un órgano inflamado (apéndice), en la piel que está por encima del
apéndice tendremos un dolor al tacto muy leve.
- Una forma de investigar apendicitis aguda es agarrar un alfiler o un cotonete y
rascamos muy levemente la piel alrededor del punto apendicular, y ahí se ve que la
persona tiene dolor, entonces eso es mediado con la sustancia P.
 DOLOR VISCERAL

➔ Los desencadenantes del dolor visceral son poco conocidos.

➔ Los estímulos comunes; como los golpes o jalar, no desencadenan dolor, sino son otras acciones
las que desencadenan dolor

Producen dolor visceral:

● La distensión de una víscera hueca (cólico)
○ Por ejemplo: Cuando el intestino se distiende porque hay una obstrucción adelante y se
distiende, produce un dolor de víscera hueca conocido como cólico

● La isquemia: es decir la hipoxia tisular, el tejido necesita más oxígeno y no le llega la suficiente
cantidad de sangre se llama dolor isquémico conocido como:
○ Si es en el corazón= angina de pecho (que es porque las arterias coronarias están
obstruidas, el corazon necesita mas sangre y por la obstrucción de las coronarias no le
llega la suficiente cantidad de sangre y aparece lo que conocemos como angina de
pecho)
○ Claudicación intermitente: es a nivel de los músculos de la pierna, cuando la persona
camina y tiene problemas de circulación de las arterias de la pierna (principalmente la
poplítea), entonces esos músculos no reciben la cantidad de oxígeno suficiente y entran
en hipoxia y eso hace que aparezca este dolor isquémico importante

● La inflamación: ciertos órganos inflamados duelen

Diferencias entre el dolor somático y el visceral:

DOLOR SOMÁTICO VISCERAL

Fibras predominantes Mielínicas A Amielínicas o C

● Agudo y punzante ● Urente (como si

● Comienzo y finalización quemara)
rápidos ● Vago (dolor que no se
Características del dolor
Ejm: cuando te pinchas con un alfiler va y continua ahí)
y al retirarlo en cuestión de segundos ● Tardío (tanto en
el dolor desaparece aparecer como en irse)

Precisos Imprecisos
Límites Bien localizado Mal localizados, en general
referido a la línea media

Traumatismos Distensión
Mecanismos generadores Temperaturas extremas Isquemia
Inflamación Inflamación
 DOLOR NEUROPATICO

➔ En general el dolor es producido por una lesión

➔ En el sitio de la lesión se activan los nociceptores y luego se pone en marcha el proceso de
curación.
➔ A veces este proceso de curación no resulta bien o no sucede, por lo cual se queda la lesión en el
nervio y esto hace que se desencadene un dolor de intensidad variable pero de evolución crónica;
(es decir, que ese dolor va a quedar siempre ahí), este es llamado dolor neuropático

Características del dolor neuropático:

● Permanente o intermitente, con episodios de variada intensidad y duración; el dolor de base
puede sufrir refuerzos paroxísticos como llamadas (frecuente en las lesiones talámicas)
● Puede originarse por la lesión de las vías nerviosas en una región determinada y coexistir con
un déficit para otros tipos de sensibilidad (polineuritis); la sección de un nervio en un muñón
de amputación (dolor fantasma); la lesión de las vías de conducción o nivel del tálamo (dolor
talámico); la agresión inaparente o desproporcionada con la intensidad del dolor (neuralgia del
trigémino)
● Carece de toda utilidad o sentido de alarma o protección
● La estructura nerviosa se activa en forma espontánea y no requiere la participación de un
estímulo externo para originar la señal de dolor
● Por la falta de lesión tisular, no responde a los analgesicos antiinflamatorios no esteroides y si
a los psicofármacos
● Tiene una topografía regional que no siempre respeta la distribución anatómica conocida como
propia de un nervio, plexo ni raíz
● En su génesis y mantenimiento participa el sistema simpático
● Puede conducir a trastornos tróficos importantes (distrofia simpática refleja)
● Puede estar acompañado por sensaciones anómalas (alodinia mecánica y térmica,
hiperalgesia mecánica y térmica e hiperpatía)

El interrogatorio es el instrumento más importante para diagnosticar dolor ¿Por qué?

- Porque el paciente nos tiene que decir que es lo que siente, como lo siente y dónde
lo siente. y ahí es donde utilizamos el ATILIEFF, para ver las características
principales del dolor y poder dar un diagnóstico.

Tipos de dolor según la profundidad:

● Dolor superficial o somático: epicrítico
● Dolor profundo o visceral: protopático
● Dolor referido

Otros tipos de dolor:

● Algia: dolor paroxístico que tiende a repetirse (como la neuralgia del nervio trigémino)
● Dolor central
● Dolor periférico
 La mnemotecnia de Alicia igual es de utilidad:

Antigüedad
A - ¿Cuándo inició?

Localización
L - ¿En qué lugar?

Irradiación
I - ¿El dolor se dispersa a otro lugar?

Características
C - Tipo (quemante, punzante, opresivo, sordo)

Intensidad
I - 0 = ausencia
- 10 = mayor intensidad

Atenuación
A - ¿Con que aumenta? ¿Con que disminuye?

Caracteres del dolor: ATILIEFF

● Aparición o comienzo
● Tipo o carácter o naturaleza
● Intensidad
● Localización o ubicación
● Irradiación o propagación
● Evolución
● Fenómenos acompañantes
● Factores que lo modifican (mejoran, agravan)

Puede ser de comienzo insidioso, brusco o súbito.

● Insidioso: es vago, como malestar, aumenta progresivamente hasta
alcanzar su máximo

● Brusco o agudo: alcanza su máxima intensidad en segundos o minutos

A ○ Ejm: En el infarto agudo de miocardio (IAM)

● Súbito o instantáneo: el que alcanza su máxima intensidad desde el

Aparición o comienzo comienzo
○ La mayoría de estos dolores súbitos o instantáneos tienen que
ver con arterias (roturas u obstrucciones de arterias)
○ Ejm: Cefalea por rotura de aneurisma cerebral
 En la cabeza hay algo que es muy frecuente sobre todo en jóvenes
alrededor de los 25 años, y es un aneurisma que se revienta.

Aneurisma: malformación congénita, está ahí desde que nació y a veces

da señales y a veces no. La señal es el dolor de cabeza cuando se hace
ejercicio u otros deportes.

Hoy en dia los aneurismas se revientan (se rompen) y ese es un dolor

súbito; desde que se rompió en ese mismo instante alcanza su máximo
dolor posible

Considerada la cefalea más intensa que puede existir (así lo refieren los
pacientes)

Como el dolor es sentido por el paciente...

➔ Depende del tipo de lesión y del psiquismo del paciente

T
Tenemos:
● Dolor constrictivo: opresivo, sensación de peso o apretón
○ Ejm: El dolor coronario (El paciente siente que tiene algo muy
Tipo-carácter o pesado en el pecho)
naturaleza del dolor
● Dolor urente: Como quemadura

● Dolor fulgurante: como rayo o descarga

○ Ejm: Neuralgia del trigémino
● Dolor pungitivo o punzante: en la pleura.

● Dolor cólico: en vísceras huecas. Lento y gradual hasta que llega al

acmé, luego cede.

● Dolor sordo: No se va y cada vez es mayor.

● Dolor lancinante (el paciente siente como si le atraviesa una lanza),

paroxístico (de inicio brusco o agudo y de terminación rápida), algia o
neuralgia.
 ➔ Es muy subjetiva y variable con las características de la personalidad
➔ Dolor leve
➔ Dolor mediano
➔ Dolor intenso
➔ Dolor intolerante

↑↑↑Esta es la clasificación tradicional↑↑↑ que ahora está siendo

reemplaza con la escala de Won-Baker; donde tenemos que explicarle
al paciente que:
- 1 es el dolor mínimo
- 10 es el máximo dolor que pueden pensar que existe en el universo

I
Intensidad

El dolor intenso presenta signos vegetativos:

● Aceleración del pulso
○ El dolor es como un mecanismo de alarma, nos acelera el pulso.

● Aumento de la frecuencia respiratoria

● Palidez o rubicundez de la piel

○ Hay generalmente palidez por vasoconstricción de la piel, en
algunas personas se produce rubicundez sobre todo de la cara.

● Aumento de la presión arterial

● Midriasis

● Ansiedad psicomotora

● No cede con alagesicos corrientes (se nesecitan opiaceos)

 Puede estar en un segmento, o en los músculos (mialgia), en la mitad de la
cabeza (hemicranea)

L
El dolor puede ser:
● Local
● Propagado
● Referido
Localización
● Psicogeno

Hay dolores irradiados y no irradiados

● Dolor coronario: no solo es opresivo y se localiza en el área precordial
sino que se irradia típicamente hacia el hombro y brazo izquierdo
○ Hay algunos pacientes que sienten ese dolor en el epigastrio
(suelen ser confundido con una indigestión)
○ Hay otros que sienten dolor en la mandíbula, otros en ambos
brazos e inclusive el dolor se va hacia los omoplatos
● Dolor cólico vesicular: se localiza en la región epigástrica y se irradia
a hipocondrio derecho y dorso. También al hombro derecho

I
Irradiación
● Dolor neurálgico: se irradia siguiendo el trayecto de un nervio
○ Son paroxísticos (de comienzo y terminación brusca)
 Puede ser agudo o crónico

E
1: Agudo: a su vez puede ser continuo, intermitente o paroxístico
● Dolor agudo continuo: el anginoso
● Dolor agudo intermitente: cólico intestinal
Evolución ● Dolor agudo paroxístico: dolores neurálgicos
2: Dolor crónico:
● Crónico continuo: cáncer gástrico, cáncer pancreático
● Crónico recurrente o periodico: ulceroso, jaqueca

Estos fenómenos son los que aparecen antes, durante o después del
dolor
● Los síntomas acompañantes pueden preceder, acompañar o seguir a la

F
finalización del dolor
● Dolor abdominal acompañado de vómitos, diarrea y fiebre (síndrome
gastrointestinal)
Fenómenos ● Dolor torácico acompañado de tos y expectoración (Sindrome
acompañantes bronquial)
● Dolor abdominal que se acompaña de pérdida de la eliminación de
gases y heces fecales, indica obstrucción intestinal (Síndrome de
obstrucción intestinal)

Hay factores que precipitan otros que agravan o finalmente lo alivian

F ● Dolores por isquemia:

○ El dolor coronario
○ La claudicación intermitente de la aterosclerosis femoral son
Factores que modifican desencadenados por el esfuerzo
el dolor ● Dolor cólico vesicular: desencadenado por la ingesta de grasa
● Dolor funcional: es agravado por la tensión emocional
 EDEMA

Es la retención del ̈líquido, agua y sal ̈ en el espacio intersticial (es decir el sitio que está
entre celula y celula) e incluye el T. celular subcutáneo, parénquima de órganos y
cavidades serosas (pleural y peritoneal).

Normalmente en el capilar (que de un lado se llama capilar arterial y del otro capilar venoso),
y del otro lado hay una salida del líquido porque hay un esfínter precapilar y hay una presión
hidrostática alta, que hace que empuje el contenido que está dentro del vaso y eso hace que
salga el líquido por ¨filtración ¨.

En el lado arterial la presión hidrostática es alta y la presión oncótica es menor. Del

lado venoso la presión hidrostática es mucho menor mientras que la presión oncótica
sigue siendo la misma.

De aquí todo lo que

salio vuelve a entrar
De esta manera
lo que sale por un
extremo el
extremo arterial
vuelve a entrar
por el extremo
venoso

Aquellas celulas que no pueden reabsorverse entran en el terminal linfatico y se van junto con la grasa por
la linfa, de esta manera hay una circulacion permanente y no hay ningun acumulo de liquido , entonces no
hay ¨edema¨(esto es parte de la flujo normal del volumen intersticial), entoces hay una tasa de filtracion y
tasa de absorcion que son equivalentes y la diferencia se va por los capilares linfaticos de manera que no
hay remanente .

PATOGENIA:

➔ Aumento de la presión hidrostática

➔ Disminución de la presión oncótica
➔ Aumento de la permeabilidad capilar
➔ Obstruccion linfática

Todas estas son causas locales y llevan a efectos locales, a esta acumulacion de liquido el
riñon la interpreta como hipovolemia y activa el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
(sistema RAA), el cual favorece la retención de agua y sodio lo cual a la vez ayuda a que
el edema se generalice, también produce un hiperaldosteronismo secundario.
SEMIOLOGIA DEL EDEMA:

Inspección:
➔ Generalizado: Es edema generalizado porque está en todo el
cuerpo, de origen (renal, cardiaco o hepático).
◆ Ej: Si está en las 2 piernas ya es generalizado

➔ Segmentario: Generalmente de origen venoso o linfático.

◆ Ej: Si está en 1 sola pierna es segmentario

➔ Localizado: Generalmente de origen inflamatorio.

◆ Ej: Si está en el dedo gordo es localizado

Coloración:
● Pálido: Si es generalizado y pálido pensaremos que es de origen renal.
● Ictérico: (amarillento), generalmente. De origen hepático y generalizado.
● Cianótico: Si es generalizado y cianótico, pensaremos en edema de origen cardiaco.
● Rubicundo: Generalmente localizado (dedo gordo), rojo, caliente, es un edema que
tiene la tétrada de celso.

Palpación:
● Temperatura: si está frío o caliente.
● Sensibilidad: si duele o no duele.
● consistencia: si el GODET tiene una consistencia blanda o dura.

EDEMA GENERALIZADO...
Significa que vamos a encontrar todo el cuerpo más o menos hinchado porque depende en
gran medida de la piel en donde se acumula líquido:

● Hay pieles que están muy fijadas al tejido profundo y es muy difícil que se acumule
líquido.

● Hay otras donde es muy fácil que se acumule líquido. Como la piel que está en los
párpados superiores e inferiores debido a que es muy laxa y fácilmente se acumula el
líquido. Y es lo que conocemos en “cambañol”☺ como los LOPOPOS y otra parte es
el dorso de las manos.
 HEPÁTICO RENAL CARDIACO

Disminuye la PO por Es síndrome nefrótico, hay Aumento de la PH (en el

disminución en la síntesis
proteica (queda
hipoproteico), debido a que
FISIOPATOLOGÍA el hígado no puede
producirlo.
En la htt hay aumento de la
Ph que activa el sistema
RAA.
pérdida de proteínas por
la orina (por que el riñón
está enfermo y no puede
tenerlas) como disminución
en la presión oncótica
plasmática.
lado del capilar venoso, lo
cual hace que salga el
líquido. En vez de entrar)
por insuficiencia cardiaca
derecha. (el corazón no
puede bombear).

Ascitis, descendente hacia Bipalpebral , matutino, Bimaleolar, vespertino,

miembro inferiores afecta al tejido laxo, labios ascendente y llega a
LOCALIZACIÓN (también produce característico en la cara y anasarca. (se hincha las 2
hinchazón de la piel) las manos. piernas)
Anasarca

COLOR Ictérico o normal Pálido Cianótico

TEMPERATURA Normal Frío o normal Frío (por la mala

circulación)

SENSIBILIDAD Indoloro Indoloro Indoloro

CONSISTENCIA Blando (deja GODET) Blando Duro (deja GODET)

De tipo cardiaco Piel fina, brillante Piel dura que no se dobla,

TRASTORNOS quebrajada por el con el tiempo se forma el
TRÓFICOS estiramiento. manguito escleroatrófico.

PO: Presión oncótica

PH: Presión hidrostática
Ascitis: Líquido dentro de la cavidad peritoneal
Anasarca: Edema generalizado, en el cual el cuerpo tiene tanto líquido el cual empieza
a depositarse en el peritoneo, en el corazón (en toda cavidad serosa existente)
Bimaleolar: Es el edema en ambos maléolos (tobillos)
Vespertino: Que aparece al final de la tarde
 EDEMAS SEGMENTARIOS…
Están solo en una parte del cuerpo
➔ ¨El edema segmentario más común es el de la pierna¨

VENOSO LINFÁTICO

Obstrucción venosa, estasis Producido por falta de linfatico ya sea por

FISIOPATOLOGÍA sanguíneo por debajo de esta, con extracción, agenesia, obstrucción o
aumento de la PH. infección (filariasis).

LOCALIZACIÓN Por debajo de la obstrucción (se hincha Por debajo de la obstrucción o falta de
una sola pierna). linfatico.

COLOR Cianótico Pálido sucio

TEMPERATURA Frío (por la mala circulación) Normal

SENSIBILIDAD Indoloro Indoloro

CONSISTENCIA Duro Muy duro (el más duro de los edemas)

TRASTORNOS Flebotrombosis Severos (elefantiasis)

TRÓFICOS

Flebitis: Inflamación de las venas

Flebotrombosis: Trombos dentro de la vena
 EDEMA LOCALIZADO...
Producido ya sea por la picada de un mosquito o el golpe de un martillo.

INFLAMATORIO

Se produce por agresión localizada de una noxa, el organismo responde con

FISIOPATOLOGÍA vasodilatación (hace que salga mucho líquido y células) lo tanto hay aumento
de la permeabilidad capilar.

LOCALIZACIÓN Zona de la lesión

COLOR Rubicundo

TEMPERATURA Caliente

SENSIBILIDAD Doloroso

CONSISTENCIA Blando

TRASTORNOS Sin trastornos tróficos. Presenta la tétrada de celso (por eso lo reconocemos).
TRÓFICOS Causa impotencia funcional.

Generalmente el edema cuando comienza no es visible y se llama edema oculto (que está
desde que empieza el edema hasta que llega al 10%), cuando el edema alcanza una proporción
del 10% del peso corporal recién se puede ver, es decir, una persona con 80 kg de peso
corporal tiene que tener 8 L de líquido acumulado en exceso para que se pueda ver el edema.

ALGUNOS EDEMAS PRODUCEN TRASTORNOS TRÓFICOS A NIVEL DE LA PIEL

ENTRE ELLOS ESTÁ EL MANGUITO ESCLEROATRÓFICO.

MANGUITO ESCLEROATRÓFICO:

Se presenta en el edema cardiaco y se debe a una disminución en el espesor de la capa

de la piel, la sangre queda estancada y la piel torna un color rojo purpúrico, porque la Hb
se transforma en hematina y se acumula por el déficit de irrigación, también se observa
pérdida pilosa

Esclero = Cicatrizal
CONTROL DEL EDEMA:
● Pesamos al paciente (HAY QUE PESAR TODO LOS DIAS)
● Mensura y pesada si se pierden 250 a 500 gr por día el tratamiento es correcto, sino
puede haber falla renal o el tratamiento es incorrecto o el paciente no cumple con el
tratamiento. (El paciente no debe comer sal).
● Llega un momento cuando hay un peso seco (cuando no hay líquido).

...MIXEDEMA NO ES EDEMA...

Vemos una cara hinchada, que no se debe confundir con el edema, ya que en el mixedema
no hay líquido sino una acumulación de
mucopolisacáridos en el tejido intersticial.

Los mucopolisacáridos son azúcares grandes y complejos

que forman la sustancia fundamental del tejido, que no se
metabolizan y se acumulan en el caso del hipotiroideo.

Los mucopolisacáridos son producidos por una mal

funcionamiento de la tiroides, ya que no produce la
sustancia necesaria para un metabolismo correcto.

Se lo diferencia por: el SIGNO DE GODET O

SIGNO DE LA FÓVEA, que es cuando se
comprime contra el hueso una parte del
organismo que se ha hinchado, edematizado y al
comprimirlo fuerte contra el hueso, se sale el
liquido y cuando retiramos el dedo queda la huella
del dedo (esto es lo que llamamos fóvea).

Si hay GODET quiere decir que hay EDEMA,

debido a que el mixedema no se desplaza cuando comprimimos la piel (mixedema
en GODET negativo).

Podemos decir si es un edema de 1 - 2 - 3 - 4 -5 cruces según la profundidad de la

huella y la rapidez en la que vuelve a hincharse.
 CIANOSIS

➔ Coloración azulada de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina

reducida (Hb R) a nivel capilar por arriba de los 5 g%.

La hemoglobina reducida quiere decir que está desoxigenada, ya entregó más oxígeno de
lo que debía (5g%)

- Valor normal de la hemoglobina: 15 g% de estos, el 2.62 g% de la HbR está a

nivel capilar, osea que tiene que llegar al doble de su valor normal para que se
manifieste.

- Paciente anémico: HB total 10g%, a nivel capilar hay 1gr% por lo que es más difícil
que tenga cianosis.

Pseudocianosis:
★ Coloración azulada de la piel por acumulación de sales de Ag o Au (plata/oro) debido
a tratamiento para artrosis, con fármacos que contienen dichas sales.

SEMIOLOGIA DE LA CIANOSIS:

FISIOPATOGENIA:

Aumento de la hemoglobina reducida en el sector arterial. Puede deberse a

diferentes causas:

1.- RESPIRATORIAS:
Toda dificultad en la llegada del oxígeno a la Hb puede causar cianosis.

Ambientales: enfermedad de las alturas, falta del mecanismo compensador

que aumenta los glóbulos rojos para transportar oxígeno.

Obstructivas: edema de glotis, broncoespasmos (asma), obstrucción de

tráquea, por esto el oxígeno no puede llegar al parénquima.
CENTRAL
Restrictivas: paciente con atelectasia, condensación o metástasis, hay buen
oxigeno el cual llega al parénquima el cual está colapsado o transformado.

Compresivas: paciente con síndrome de ocupación pleural, derrame o

neumotórax, que colapsa el pulmón.

Efecto shunt: distrés respiratorio, en edema respiratorio el alvéolo se llena

de líquido, no se realiza el intercambio gaseoso, la sangre sigue conteniendo
dióxido de carbono, que causa cianosis o disnea.
 2.- CARDÍACA:
Comunicación interventricular, comunicación interauricular ó ductus. Hay
pasaje de sangre al lado derecho por una mayor presión, con el tiempo como
llega más sangre al lado derecho también llega al pulmón por lo tanto hay
hipertensión pulmonar por lo que el shunt se invierte y hay cianosis.

Paciente con meta ó sulfahemoglobina son iones de la Hb que dan coloración

azulada, aumenta la concentración en el sector arterial por lo que hay
cianosis de origen central.

● Se produce por enlentecimiento del flujo sanguíneo

● Estancamiento o estasis venoso, que lleva a un aumento de la Hb R.
● Paciente con obstrucción venosa con enlentecimiento de la
PERIFERICA circulación, por lo cual la sangre permanece en mayor contacto con
los tejidos, la extracción o consumo de oxígeno es mayor, lo que
produce cianosis.
● Este mecanismo se da en la insuficiencia cardiaca derecha.

Cianosis mixta: donde hay ambas situaciones, cuando sale del corazón ya sale con más
de 2, 62 g% de Hb R, y además hay un enlentecimiento del flujo sanguíneo.

En este caso, a la hipoxemia arterial se suma una mayor entrega tisular. Se encuentra
corrientemente en la insuficiencia cardíaca congestiva, que, a través de congestión pasiva
del pulmón, produce cianosis central por limitación ventilatoria restrictiva y edema alveolar,
y cianosis periférica por estasis venosa en los tejidos por falla del ventrículo derecho.
También es mixta la cianosis que se presenta por el ejercicio en la altura (mayor consumo
de oxígeno con hipoxemia arterial).

Cardiaco negro de ayerza: presenta una cianosis mixta

➔ Problemas a nivel pulmonar (respiratorio) y también a nivel cardíaco y circulatorio.
 CARACTERÍSTICAS:

CIANOSIS CENTRAL CIANOSIS PERIFÉRICA

➔ El déficit de oxigenación se produce a ➔ La sangre arterial presenta una concentración

nivel central.
➔ Es de distribución universal o sea,
generalizada.
➔ El aumento de la tasa de Hb, reducida
se observa en la sangre arterial
(hipoxemia arterial).
➔ Los tejidos cianóticos mantienen su
temperatura normal.
➔ La cianosis no varía con el cambio de
posición del miembro cianótico, no con
el calor local.
normal de Hb. Reducida, porque tiene una
buena oxigenación. El problema ocurre en la
periferia, o sea en la sangre capilar.
➔ En la sangre capilar de los tejidos, por el mayor
consumo de oxígeno debido al enlentecimiento
circulatorio, aumenta la concentración de Hb.
Reducida por encima del umbral de la cianosis y
ésta se hace visible.
➔ Es generalmente regional o localizada (Excepto
la cianosis de la Insuficiencia Cardiaca Derecha
que a pesar de ser periférica, es generalizada).
➔ La cianosis periférica es fría, varía con la
posición del miembro cianótico (disminuye con la
elevación del miembro cianótico y aumenta con
el declive) y con la temperatura externa
(disminuye con el calor local y aumenta con el
frío).

¿Por qué en un paciente anémico se nota menos la cianosis?

Porque tiene menos cantidad de Hb. arterial y por lo tanto, menos Hb. venosa y menos Hb. capilar que es el
promedio de ambas: por lo tanto será más difícil llegar al umbral.

Si en un anémico con 8 grs.% de Hb. global, calculamos el 5% de 8 = 0.4 grs de Hb. reducida arterial, y lo
promediamos con el 30% de 8 gr. = 2.4 grs. de Hb. reducida venosa, obtendremos una cantidad de Hb. reducida a
nivel capilar de 1.4 grs% (casi la mitad de lo normal, por lo tanto, puede tener el triple de Hb. reducida a nivel capilar,
y no se va a notar la cianosis porque no superará los 5 gr.%

¿Por qué en el poliglobúlico la cianosis es más fácil de observar aún con buena oxigenación arterial?
Porque al haber mayor cantidad de Hb. arterial, habrá más Hb. venosa y por lo tanto el promedio de ambos, que
es la Hb. capilar, será más elevado, acercándose al umbral aún sin trastorno de la saturación de la Hb. capilar.
SEMIOLÓGICA:

GENERALIZADA ● Cianosis central respiratoria

● Cianosis central cardiaca excepto ductus
● Cianosis periférica por insuficiencia cardiaca
derecha

● Causa periférica: Por obstrucción venosa,

SEGMENTARIA síndrome de la VCS, cianosis en la mitad superior
del cuerpo, cabeza, cuello y miembros superiores.

● Causa central cardiaca: Ductus, cianosis en la

mitad inferior del cuerpo ya que el ductus es
después del cayado aórtico, por lo que la sangre
llega bien a la mitad superior.

LOCALIZADA Cianosis en los miembros.

Para poder diferenciar entre cianosis central y periférica…

★ Se solicita al paciente elevar los miembros o ponerlos en agua caliente, en caso de
mejora la cianosis es periférica, si no mejora será central. Al administrar oxígeno
podemos darnos cuenta que tipo de cianosis es, si mejora es respiratoria y si no es
cardiaca.

La cianosis se busca siempre las zonas más distales con menor irrigación como lecho
ungueal, labios, lóbulo de la oreja, ala de la nariz, mucosa sublingual, etc.

¿CUALES SON LOS SITIOS DE ELECCIÓN PARA BUSCAR LA CIANOSIS EN GENERAL?

➔ Los sitios de elección son labios, la nariz, pómulos, orejas, lengua y lecho subungueal.
➔ En la central es característica la localización en la lengua.
 ICTERICIA

Diferencia entre ictericia y cianosis:

● Ictero: amarillo
● Ciano: azul

DEFINICIÓN DE ICTERICIA DEL DOCTOR: es la coloración amarillenta de la piel y la

mucosa por aumento de la bilirrubina total capilar en sangre por encima de 2mg%.
DEFINICIÓN DE CIANOSIS DEL DOCTOR: coloración azulada de la piel y de la mucosa por
aumento de la hemoglobina reducida por encima de 5 gr%.
➔ Valor normal de hemoglobina en la sangre: 15 gr por cada 100 ml (en cianosis, 5gr
de este valor normal deben reducirse entregando todo su O2)

Definición de Ictericia (general): Es la coloración (pigmentación) amarillenta de la piel,

escleras, membranas y plasma que resulta de la acumulacion en los tejidos de bilirrubina, un
pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina.

● Escleras (primer signo de la ictericia): tiene una afinidad especial por la bilirrubina
que causa que la capture rápidamente, generalmente es el primer lugar que vemos
amarillento.

El pigmento TÓXICO de la ictericia es: BILIRRUBINA (sube y se deposita en la piel, mucosas

y escleras produciendo un color amarillento)

Hiperbilirrubinemia: aumento de bilirrubina en la sangre

A causa de anormalidades en los pasos:
● Formación
● Transporte
● Metabolismo
● Excreción
de la bilirrubina.

Bilirrubinuria: presencia de bilirrubina en la orina

¿Cuando empieza a verse coloración amarillenta de la piel?
Depende de:
● Color de piel del individuo
● Iluminación que esté a disposición en ese momento (a veces la luz amarilla de los
focos, no nos permite detectar una ictericia suave)
● Generalmente se hace visible por arriba de los 3 mg/dl

Hiperamonemia subclínica: NO la llamamos por ictericia subclínica...se considera cuando

el valor es entre 1 y 2 mg/dl.

¿Qué es lo que normalmente hace el organismo para expulsar la bilirrubina?

Mecanismo y excreción de la bilirrubina:

1. La bilirrubina viene de: la desintegración del glóbulo rojo que cumplió su ciclo vital
(120 días, luego empieza a destruirse).
2. El glóbulo rojo se destruye porque: envejece (es una célula que no tiene núcleo
y el núcleo es el que tiene la capacidad de reparar la célula)
3. Sistema reticuloendotelial/histiocitario (SRE) en el BAZO: recolector de glóbulos
rojos viejos o deformados. (su representante más importante es el macrofago).
Depura la sangre.
4. Hemocateresis: proceso por el cual el glóbulo rojo es desmantelado (por el bazo y
su SRE). Segmenta el GR en lo que se utiliza y lo que no se utiliza.
5. El glóbulo rojo desmantelado se divide en hierro y globina (parte buena) que
es para hacer más glóbulos rojos.
6. La parte hem del glóbulo rojo desmantelado: la parte tóxica que debe expulsarse.
7. El macrofago (SRE): pasa el hem al plasma sanguíneo y lo transforma en
bilirrubina indirecta/no conjugada (macromolécula, está unida a la albúmina) que
para poder mantenerse en la sangre se une a una proteína transportadora.
8. Bilirrubina indirecta/no conjugada: la unión del hem que pasó a ser biliverdina
por una serie de procesos, y está en el plasma, se convierte en bilirrubina que se
une a una proteína macro transportadora (albúmina) para ser indirecta.
9. La bilirrubina indirecta es hidrosoluble y esto causa que de vueltas
constantemente por la circulación (vasos sanguíneos). No puede eliminarse por los
riñones (por su gran tamaño), en general por ningún lado. Su única manera de salir
es cuando llega al hepatocito.
10. Hepatocito: tiene dos polos
➔ Polo sanguíneo: único lugar donde tiene acceso la bilirrubina indirecta
debido a su tamaño macromolecular.
➔ Polo biliar
1. En el polo sanguíneo del hepatocito, las enzimas ligandinas separan la
macromolécula del hem y largan a la proteína transportadora (albúmina) para que
busque mas hem.
2. En el mismo polo sanguíneo, el hem es captado, almacenado y transportado hasta
los lugares donde lo van a conjugar con el ácido glucurónico.
3. Al conjugarse con el ácido glucurónico: forman la bilirrubina directa/conjugada.
4. Desde el hepatocito, es directamente expulsada (bilirrubina directa) hacia los
canalículos biliares. Entre los conductos biliares se unen hasta formar el conducto
hepático y colédoco y depositar la bilirrubina junto con la bilis en la vesícula biliar.
5. Se requiere de mucha energía para que el hepatocito expulse bilirrubina.
6. Si el hepatocito está dañado no puede excretar bilirrubina y empieza a
acumularse la bilirrubina directa que sale a la sangre y eso no es normal.
7. Bilirrubina (directa) que sale por el flujo biliar: se van a la vesícula biliar
(almacena), y cuando hay contenido graso la CCK (hormona) genera contracción
en la vesícula y la bilis se expulsa hacia la 2da porción del duodeno (en la bilis está
la bilirrubina directa)
➔ Objetivo de la bilis: poder digerir las grasas, emulsificadas (convertirlas en
micelas para que entren a la circulación)
8. En el intestino: la bilirrubina directa (hidrosoluble, pequeña) y sales biliares va a
sufrir el metabolismo por bacterias del organismo y en presencia de aire (Oxígeno)
se transforma en urobilinógeno
9. Urobilinógeno: viaja por los intestinos, donde se absorbe por ellos junto con los
alimentos/nutrientes y vuelve al hígado por la vena porta (circulación entero-
hepática)
10. Parte del urobilinogeo que no se absorbio: se mantiene en le intestino cambiando
de color y tiñe a las heces fecales de color marron (estercobilinogeno)
11. Parte de lo que se absorbe con los alimentos: sale por la sangre y llega al riñón
como urobilinógeno que le da el color amarillento a la orina (al expulsarse lo hace
como urobilina). Aún forma parte de la circulación enterohepática.
Resumen: ciclo normal de la bilirrubina

Esquema dibujado del doctor

ADVERTENCIA: esta imagen es solo para guiarse, no es del doctor.

Diferencias entre las bilirrubinas:
Bilirrubina directa:
● Se forma dentro del hepatocito
● No tiene ninguna relación con la sangre
● No se excreta por riñón, hidrosoluble
Bilirrubina indirecta:
● Se forma en las células reticuloendoteliales, en el plasma
● Se excreta por riñón
VALORES DE BILIRRUBINA:
Valor normal de bilirrubina directa en la sangre: 0 mg% (máximo se acepta 0.2-
0.35 mg%)
Valor normal de bilirrubina indirecta en la sangre: 0.8mg%
➔ Valor normal de bilirrubina TOTAL (directa/conjugada + indirecta/no
conjugada) en sangre: varía de 0.3 hasta 1 mg/dl (5.1 a 17 nmol/L)

Umbral de la ictericia (posible pregunta). Es la cifra a partir de la cual aparece el color

amarillo en la piel y mucosas, es decir 2 mg/100 ml. (importante)
● Umbral: es el punto a partir del cual empieza a ser clínicamente visible la ictericia

Seudoictericia. Coloración amarilla producida por presencia de otros pigmentos

distintos a la bilirrubina; se describen los más frecuentes.
 ● Carotenos: naranja, zapallo, zanahoria, azafrán, tomate, huevo
● Carotenoides: colorantes de grasas naturales de la manteca, yema de huevo, maíz
amarillo
tiñen las palmas de manos y plantas de pies, mejillas y frente; no toman mucosas ni hay
cambios de color en las heces ni orina.

Urobilina: parte del pigmento que deriva de la bilirrubina directa que le da un color fuerte a
la orina.

Esquema: Metabolismo NORMAL de la ictericia

Hb libre: hem

Clasificacion fisiopatologica de la ictericia:

Pre hepática: todas las ictericias causadas antes del hígado, causada cuando el glóbulo tiene
malformaciones y produce hemólisis y se destruye.
 ● Tiene un hígado sano, se produce una gran cantidad de bilirrubina directa que causa
que las heces salgan hipercoloreadas (pleicolia/hipercolia) y también causa
urobilinuria con orina color te cargado.

Por eso se dividen en:

● Hemolíticas
● No hemolíticas

Ictericia pre hepática o hemolítica:

Causa/Problema: glóbulo rojo

Explicación:
● Glóbulo rojo anómalo que se destruye, no llega a 120 días que causa un aumento en
la bilirrubina indirecta la cual llega al hepatocito, que si está sano (el hepatocito),
puede captarlo normalmente y formar bilirrubina directa.
El aumento de bilirrubina directa (por ende, aumento de estercobilinógeno) causa:
● Heces hipercoloreadas oscuras: hipercolia o pleiocolia
 ● Orina oscura color té cargado: urobilinuria (EN ESTE CASO NO MANCHA LA
ROPA, porque la urobilina es un derivado del pigmento)
● Por eso preguntamos: ¿Mancha la ropa?

Se pide análisis de sangre y posiblemente sea:

● ANEMIA HEMOLÍTICA (ICTERICIA HEMOLÍTICA)
Hemólisis: se causa en el bazo y por eso se irrita y genera ESPLENOMEGALIA (palpable)

IMPORTANTE CARACTERÍSTICA: sobre una anemia

● Este tipo de ictericia causa anemia, la persona adquiere un color pálido amarillento
limón (ICTERICIA FLAVÍNICA)
➔ Flavus: blanco

Hay que pedir recuento de reticulocitos, porque probablemente la médula esté mandando GR
inmaduros. Así vemos si hay una hemólisis.
No debe haber más de 1% de reticulocitos. La respuesta de la médula causa un aumento.

CONCLUSIÓN: CARACTERÍSTICAS DE ICTERICIA PRE HEPÁTICA….

En conclusión, si el doctor pregunta: CLÍNICAMENTE (anemia hemolítica), como esta este
paciente decimos…
● Anemia
● Aumento de reticulocitos
● Marcadores de estasis biliar normal
● Marcadores de necrosis hepática normal
● Orina oscura que no mancha la ropa (urobilinuria)
● Heces con pleiocolia
● Bilirrubina indirecta: aumentada por la gran destrucción de GR, no mucho porque
el hepatocito está sano entonces la puede convertir en directa
● Bilirrubina directa: normal, mientras el hepatocito este normal
Ictericia hepatocelular/hepática:

Se divide en dos:
● Hepatocelular: hepatocito enfermo
● Hepatocanalicular: canalículo intrahepático enfermo

Generalmente la ictericia hepática es producida por virus:

● Hepatitis A, B, E, C, etc
Lo que causa es: inflamar al hepatocito y al inflamarse comprime al canaliculo biliar y causa
obstrucción.
Hepatitis: evoluciona a través de una fibrosis continua, a una cirrosis hepática y termina
matando al paciente por insuficiencia hepática.

Bilirrubina directa en el plasma = problema a nivel hepático!!

Explicación:
● Si no puede mandar al canalículo biliar, la membrana del hepatocito se rompe (salen
enzimas que son factores de necrosis) y sale bilirrubina directa al plasma.
 ● Puede haber necrosis del hepatocito, cuando se rompe, hay salida de transaminasa
a la sangre. (destrucción del hepatocito)
● El hepatocito destruido es reemplazado por una fibrosis.

Transaminasas: enzimas en el citoplasma o cerca del núcleo de los hepatocitos

Hay 2 transaminas (marcadores de necrosis):

● GOT/AST: más cercana al hepatocito (más cercana al núcleo), la necrosis es más
importante acá (sale cuando muere el hepatocito)
● GPT: en el citoplasma (sale cuando el hepatocito se lesiona)

Palidez de las heces: A causa de bilirrubina directa en la sangre, hay disminución de esta
en el duodeno que causa disminución de urobilinógeno y estercobilinógeno.
● Causa la presencia de heces pálidas (hipocolia, poco pigmento). En santa cruz, le
dicen heces choca por el color amarillo que tienen.

IMPORTANTE: El hepatocito saca bilirrubina directa que si tiene el pigmento (pigmento biliar)
que MANCHA LA ROPA.
● Causa presencia de bilirrubina directa en la orina.
● Se caracteriza por orina color coca cola (coluria, mancha la ropa interior de verde o
amarillo intenso verdoso)

En presencia de una ictericia visible hay que preguntar por: heces y orina
● En esta caso: se pide hemograma y factores de necrosis (transaminasas)

CONCLUSIÓN: CARACTERÍSTICAS DE ICTERICIA HEPÁTICA

ICTERICIA COLORADA/RUBÍNICA: así se la llama
● Glóbulos rojos: normales
● Bilirrubina indirecta: normal, pero por la obstrucción empieza a aumentar. Hay
fallas en la conjugación de BI a BD.
● Bilirrubina directa: se acumula/aumenta porque el hepatocito no la puede sacar y
revienta sacando BD a la sangre. O sea, aumentada en la sangre.
● Heces: hipocolia (pálidas)
● Orina: coluria (orina color coca cola que mancha la ropa porque tiene bilirrubina
directa)
● Puede haber leucocitosis o leucopenia
● Marcadores de necrosis (transaminasa): elevada (entre 20-40, se pueden
multiplicar 2x, 3x, 4x veces más)
● Marcadores de estasis: normales
● Hemograma: normal
● Puede evolucionar a una fibrosis
● Si agitamos orina (muestra) en estado coluria, esta produce espuma verde
(pigmento biliar)
Ictericia post hepática/obstructiva:

Causa: El hígado no puede hacer pasar la bilirrubina ni la bilis hacia el intestino, está
obstruido.
● Cuando se obstruye, las paredes producen enzimas llamados marcadores de estasis
biliar.
● No existe estercobilina.
● Heces salen color blanco (acolia) y coluria(orina oscura que mancha la ropa)
● Gran cantidad de bilirrubina directa en la sangre
● Cuando los canalículos biliares se obstruyen, se libera fosfatasa alcalina.
● Hay sales biliares, van a la sangre , salen por los vasos y se depositan en los tejidos,
principalmente a nivel de la piel , estas sales biliares producen una necesidad de
rascarse, es tan intenso el prurito que producen lesiones de rascados
Laboratorio:
Estan normal , por que todo pasa a nivel de las vías biliares pero se pide :
● Marcadores de necrosis(al principio esta normal)
● Marcadores de estasis biliar (para ver la fosfatasa alcalina).
como resultado tendremos :
➔ Fosfatasa alcalina (FA) aumentada
➔ Gamma glutamil transpeptidasa (Gamma GT)aumentada
➔ 5 prima nucleotidasa (5´N) aumentada
 Estasis: retención, dejar de avanzar

Colestasis: detención de la bilis e inflama el epitelio de los conductos biliares causando que
se libere:
● Fosfatasa alcalina (FA)
● Gamma glutamil transpeptidasa (Gamma GT)
● 5 prima nucleotidasa (5´N)
En estos casos, también se puede pedir los niveles de colesterol.

En la inspección : si vemos los pliegues de las manos están marcados porque también se
tiñen

El páncreas hace llegar el conducto de wirsung y también se encuentra con la ampolla de

vater, en el cáncer de cabeza de páncreas produce una obstrucción total ,

Vesicula obstructiva benigna o transitoria por litiasis : hay otro que es como una piedra
en la vesícula que va a producir una obstrucción parcial y vamos a tener alternancia de acolia
con heces menos coloreadas (hipocolia), pero cuando se destranca pasa de nuevo bilis y se
colorean las heces.

En cuanto a la bilirrubina indirecta llega al hígado en cantidades normales.

Cuando se producen depósitos de colesterol, principalmente de los párpados se conocen

como xantelasma
 FIEBRE

Desde el punto de vista de la semiología la fiebre es un síndrome febril por que existen signos
y síntomas del sistema nervioso , del sistema cardiovascular, del sistema respiratorio.

¿Qué es síndrome febril?

Es un conjunto de signos y síntomas caracterizado por un aumento de la temperatura corporal

por encima de los valores normales .

Es cuando el paciente está normal , en cuestión de minutos , al

tomarle la temperatura tiene de 39-40 ° C. El paciente tiene
tembladera, escalofríos, piel de gallina, castañeo de dientes que
sucede por la brusca elevación de la temperatura
Fiebre de
inicio Ejemplo: se presentan en:
brusco. ● Neumonía
SEGÚN LA ● Otitis
FORMA DE
● Amigdalitis
INICIO
● Infección urinaria

Es una fiebre que aumenta de poco en poco, que en cuestion de dias

puede llegar a 40 ° C,
Fiebre de
Ejemplo:
inicio lento:
● Fiebre tifoidea

Es menor a 38 ° C, es decir es de 37,5 hasta 37,9 ° C (características

Fiebre ligera
de los resfriados)
SEGÚN SU Fiebre De 38 hasta 39 ° C (característica de la tuberculosis)
INTENSIDAD moderada
Mayor a 39 ° C (características de las infecciones, procesos
Fiebre alta
infecciosos y supurativos)
Fiebre Fiebre que dura un par de días
SEGÚN SU efímera
DURACIÓN Fiebre Fiebre que dura más de 10 días
prolongada
Cuando la fiebre termina de forma brusca, es decir que el paciente
Crisis estaba en 39 ° C y en una hora está en 37 ° C, pero en ese intervalo
el paciente tuvo intensa sudoración .
SEGÚN SU Que es cuando al paciente con 39 ° C le damos un AINE y este
TERMINACION
Pseudocrisis fármaco produce la brusca terminación de la fiebre y también se
caracteriza por la sudoración profusa.
Lisis Forma lenta y progresiva de terminar, en horas
También hay otras fiebres como:
Con temperatura siempre por encima de lo normal, con oscilaciones diarias menores
Fiebre de 1° C, por ejemplo:
continua ● la neumonía en periodo de estado

la temperatura siempre por encima de lo normal y las oscilaciones diarias son mayores
Fiebre
de 1° C por ejemplo :
remitente
● en las supuraciones
Fiebre Tiene oscilaciones mayores a 1° C , en periodo de hipertermia con temperatura
intermitente normal.
Fiebre Es una fiebre que en la tarde es menor y en la mañana es mayor (característica de la
invertida tuberculosis)
Fiebre Héctica Tiene marcadas oscilaciones (nos habla de sepsis), generalmente es un absceso

Otra cosa importante es saber dónde estamos tomando la temperatura y la hora (por el
ritmo circadiano).
La temperatura se mide en grados celsius (C°).

FIEBRE

La temperatura normal del cuerpo refleja el equilibrio entre:

● Termogénesis: producción de calor
● Termólisis: pérdida de calor por:
● Emisión de rayos infrarrojos
● Transferencia de energía desde la piel y pulmones
● Por convección
● Por evaporación
Los centros de la termorregulación están en el hipotálamo anterior y mantienen la
temperatura constante
● La temperatura corporal central (de la sangre en la aurícula derecha) es de
alrededor de 37°C
● Si la temperatura central se eleva se produce una vasodilatación y aumento de la
sudoración
● Si la temperatura baja, se aumenta la producción de calor aumentando el tono
muscular o produciendo escalofríos y disminuye la sudoración y vasoconstricción

Sitios donde se produce calor:

● Músculos
● Hígado
● Cerebro
Estos 3 producen mucho calor, pero ¿por qué no aumentan mucho su temperatura?
● Porque son órganos muy irrigados y es la sangre la que se encarga de distribuir
el calor
● Donde llega más sangre, más caliente es el sector
● Donde llega menos sangre, es donde se enfría
● Es por eso que la vasodilatación y la vasoconstricción son importantes en la
conservación y en la pérdida del calor
EN FISIOLOGÍA LA FIEBRE ES UN SIGNO
EN SEMIOLOGÍA LA FIEBRE ES UN SÍNDROME, cuya principal manifestación (signo) es
el aumento de la temperatura corporal

SINDROME FEBRIL:
Conjunto de signos y síntomas producidos por una reacción del organismo ante agresiones
de distintas etiologías y donde la manifestación fundamental es la hipertermia
● Hipertermia: hecho aislado de la elevación de la temperatura
Febrícula: temperatura de 37.5° hasta 38°. La temperatura no llega a 38°C en la axila
La temperatura axilar es la menos confiable, en cambio la más valorada es la timpánica que
es más exacta y rápida
Hiperpirexia: cuando la temperatura axilar alcanza o pasa los 40°C

La temperatura en una persona sana varía durante el día:

Ritmo circadiano (diario):
● La temperatura es mínima, 36°C al amanecer (sobre todo en personas de la 3ra
edad)
● y máxima 37,5°C al atardecer

La temperatura normal (bucal) en sujeto sano es de alrededor de 36,8 +- 0,4°C

En caso de tomar la temperatura tanto bucal como rectal y axilar en el mismo momento
tenemos que la temperatura:
Rectal: 0,3°C superior a la bucal
Boca: excede en 0,6°C a la tomada en la axilar en ese mismo momento
FISIOPATOLOGÍA:
LA FIEBRE ES UNA RESPUESTA ADAPTATIVA normal del cerebro
● Es estereotipada (siempre la misma) independiente de la causa
● Mediada por una cascada citocina-prostaglandina
La respuesta febril es producida por agentes pirógenos exógenos, producidos en un foco
infeccioso que estimulan la síntesis y liberación de proteínas proinflamatorias de corta vida
media intravascular: LAS CITOQUINAS
ESQUEMA:
● Viene la agresión, los agentes pirógenos (principalmente las prostaglandinas E2)
● Que son liberadas por el macrófago
● Van al cerebro
● Modifican el termostato
● Este termostato (40°C) produce hiperactivación, aumenta el mecanismo de
termogénesis

Hay mecanismos reflejos en el cerebro que nos hacen tapar (cuando tenemos frío), cuando
estamos durmiendo sentimos la necesidad de taparnos.
FISIOLOGÍA DE LA FIEBRE:

Fig. está en el argente Álvarez (pág. 76-fig. 9-1)

PREGUNTA DE EXAMEN:
Generalmente la fiebre se debe a la presencia de bacterias o microorganismos infecciosos,
hongos, virus, etc. Pero hay otra fiebre que no son mediados por estos mecanismos.
Nombre 3 mecanismos que no son infecciosos:
● Reacción inmunológica
● Traumatismos
● Neoplasia

SEMIOLOGIA DE LA FIEBRE:

INICIACIÓN
● Brusca o aguda: se llega a temperatura de 39°-40° en pocas horas
● Por ejemplo, iniciación brusca de una neumonía, se acompaña de
chuchos, escalofríos, castañeo de dientes y piel de gallina
● Lenta: la temperatura aumenta progresivamente 0.5-1° diario
● Por ejemplo: en fiebre tifoidea
INTENSIDAD:
Se refiere a los grados de temperatura alcanzados:
● Ligera: por debajo de los 38° (febrículas, estados gripales)
● Moderados: entre 38 y 39° (TBC, tifus)
● Alta: más de 39° (procesos supurativos, infecciones del oído medio, amígdalas o
el tracto urinario bajo, en caso de los niños)

DURACIÓN:
● Efímera: poca evolución, muy corta
● Prolongada: dura más de 10 días

TERMINACIÓN:
● En lisis: termina progresivamente, en horas (fiebre tifoidea)
● En crisis: termina rápido con sudoración profusa (neumonía, antipiréticos)

Fiebre: OSCILACIÓN DIARIA Y EVOLUCIÓN:

● CONTINUA:
● Temperatura siempre por encima de lo normal con oscilaciones diarias
menores de 1°C (neumonía en periodo de estado)
● REMITENTE:
● Temperatura siempre por encima de lo normal con oscilaciones diarias
mayores a 1°C. (Supuración)
FIEBRE:
● Intermitente:
● Oscilaciones diarias mayores a 1°C entre periodos de hipertermia y de
temperatura normal. (Paludismo)
● Recurrente:
● Periodos de días de fiebre alta alternando con otros sin fiebre.
(Endocarditis bacteriana)
● Invertida:
● Aumenta a la mañana y baja por la tarde. (TBC pulmonar)
● Héctica:
● Marcadas oscilaciones diarias con remitencias e intermitencias. (Sepsis
graves)
COMPONENTES DE LA FIEBRE:

A. AUTONÓMICOS
Vasoconstricción cutánea con derivación del flujo sanguíneo a estructuras profundas.
Disminución de la sudoración. Taquicardia y aumento de la presión arterial.
B. ENDOCRINO-METABÓLICOS
Aumento de:
● Glucocorticoides
● Somatotrofina
● Aldosterona
Disminución de la secreción de vasopresina. Secreción de proteínas de fase aguda.
C. COMPORTAMIENTO
Escalofríos. Búsqueda de ambientes cálidos. Anorexia. Somnolencia. Reducción de
la actividad física.
D. COORDINACIÓN HIPOTALÁMICA

A Fiebre intermitente B Fiebre remitente

FIEBRE:

1. Fiebre intermitente: primero llega a 37°, asciende a 38° y luego a 39°

2. Fiebre remitente: temperatura normal en 36°-37°, asciende a 40°, desciende a
38° y vuelve a subir a 39°
FIEBRE CUARTANA: EN PACIENTES CON PALUDISMO:

Cada 4 días hay ese pico febril, que significa que ahí hay una gran liberación de los
esquizontes dentro de los glóbulos rojos, lo que hace que revienten y salga todo, produciendo
el pico febril, con escalofríos y demás

FIEBRE RECURRENTE:

Es la que aparece después de uno o más días de apirexia

Ejemplo: fiebre de Pel Epstein; característica del linfoma de Hodgkin
FIEBRE SOSTENIDA CON ASCENSO “EN ESCALERA” EN LA FIEBRE TIFOIDEA

Es una fiebre que aumenta de a poco, en este caso tardó 5 días en llegar a 40°
Se produce defervescencia (baja la temperatura) completa, con el tratamiento, a partir del 5to
día

SÍNTOMAS Y SIGNOS ACOMPAÑANTES:

NEUROLÓGICOS:
● Cefalea, paciente pasivo, soporosos o paciente excitado psicomotriz con
delirios y convulsiones (niños y ancianos)
FACIES:
● Rubicunda (color rojo)
● Labios secos

RESPIRATORIOS:
● Paciente con polipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) libera calor
por la respiración
● FR normal= de 12 a 24

CARDIOVASCULAR:
● Aumenta la frecuencia cardiaca de 7 a 10 latidos por cada grado de
temperatura por arriba de lo normal
● Paciente con 39°C; FC: 65 lat/min.
Bradifigmia relativa en fiebre tifoidea, no tiene el ascenso esperado con
respecto a la temperatura
● Paciente con 39°C; FC: 120 lat/min
Taquifigmia relativa, mala perfusión, shock séptico

DIGESTIVO:
● Anorexia
● Labios y boca seca
● Dispepsias (no puedo digerir bien)
● Constipación (dificultad para ir al baño)
URINARIO
● Oliguria (escasa orina)
● Orina concentrada (por pérdida de líquido)
● Retención de agua

OSTEOARTROMUSCULAR:
● Artralgias (dolor de las articulaciones)
● Mialgias (dolor de los músculos)
● Astenia (falta de fuerza)

COMPONENTES DEL SÍNDROME FEBRIL: pregunta de examen

Son:
● Neurológicos: cefalea
● Facie: rubicunda
● Respiratorio: polipnea
● Cardiovascular: aumento de la frecuencia cardiaca
● Digestivo: anorexia
● Urinario: oliguria
● Osteartromuscular: artralgias, mialgias y astenia

Disociación axilo-rectal:
● Diferencia mayor a 1° entre la temperatura axilar y rectal en pacientes con fiebre
● Hace sospechar de abdomen agudo porque dice que a nivel abdominal o pélvico
hay una infección a la cual el peritoneo está tratando de circunscribirla

SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO:

● Presencia de fiebre por más de 14 días que a las exploraciones de rutina no se
encuentra la causa, se realiza examen físico, hemograma, Rx y no se descubre la
causa, las cuales pueden ser:
● Anciano: Neoplasia
● Varón joven: TBC o HIV
● Mujer joven: LES
● Niños: otitis o infección urinaria

GOLPE DE CALOR:
● Se produce ante una exposición al calor extremo en donde falla el centro
termorregulador por lo cual los mecanismos periféricos no funcionan
● Durante el verano, los ancianos, los panaderos y los bebés los sufren
frecuentemente
● No funcionan los antipiréticos

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: FOD

● Fiebre de por lo menos 3 semanas
● Temperatura mayor a 38,3°C en por lo menos 3 ocasiones
● Imposibilidad de lograr un diagnóstico etiológico después de una semana de
evaluación con el paciente internado
CAUSAS DE FOD (FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO) EN ADULTOS:

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE FOD

 DISNEA

● Dis + pnoia = respiración difícil

● Es una sensación subjetiva… por lo tanto es un SÍNTOMA.

¿CUÁNDO SOSPECHAMOS DE UNA DISNEA?

● En el momento en que el paciente comienza a sentir que le falta la respiración
● La DISNEA es una sensación consciente y desagradable de respiración anormal, no
duele. Los síntomas que más llaman la atención son del aparato respiratorio.

ANATOMIA RESPIRATORIA
ESTRUCTURA BÁSICA

VÍAS AÉREAS SUPERIORES:

Son las de la glotis hacia arriba:
➔ La nariz
➔ Cavidad nasal
➔ La boca
➔ La garganta (faringe)
➔ La laringe (glotis es su apertura superior)
VÍAS AÉREAS INFERIORES:
Son las que están de la glotis hacia abajo:
➔ Tráquea
➔ Bronquios
➔ Bronquiolos
➔ Alveolos
UNIDAD ¨ALVEOLO - CAPILAR ¨

PROCESOS BÁSICOS
1. VENTILACIÓN: a nivel pulmonar.
2. DIFUSIÓN: alvéolos – glóbulos rojos.
3. EQUILIBRIO VENTILACIÓN: flujo sanguíneo.
4. FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR
5. TRANSPORTE DE GASES EN SANGRE
6. PERFUSIÓN: transporte de gases entre los capilares y las células.
7. UTILIZACIÓN DEL O2 Y PRODUCCIÓN DE CO2

FISIOLOGIA RESPIRATORIA
➔ VENTILACIÓN
Es un proceso mecánico, la parte más importante de la ventilación es el movimiento del
diafragma y los otros músculos accesorio de la ventilación (inspiradores y espiradores).
El músculo principal es el músculo diafragmático.
➔ DIAFRAGMA
 Músculo respiratorio principal, en la inspiración desciende (se contrae) generando presión
(-) en la caja torácica (es un proceso activo).
Durante la espiración asciende (se relaja) hasta generar presión (+) , es un proceso
pasivo.
● MÚSCULOS INSPIRATORIOS
○ Elevan la caja torácica.
○ Las costillas se dirigen hacia adelante produciendo aumento en el diámetro
anteroposterior.
○ La presión alveolar desciende a -1cm h2o, dura 2 seg.
○ Estos músculos son: intercostales externos, serratos anteriores,
esternocleidomastoideos y escalenos.
○ La disnea objetiva es la que se puede ver.
● MÚSCULOS ESPIRATORIOS
○ Descienden la caja torácica.
○ Disminuyen el diámetro anteroposterior.
○ La presión alveolar desciende a +1 cm h2o, dura 3 seg.
○ Los músculos son: intercostales internos y rectos abdominales.
○ Sobre todo la prensa abdominal son los músculos que usamos para soplar.
APNEA
Periodo en el que no se respira,
● Apnea inspiratoria: meta todo el aire que pueda y no respire.
● Apnea posespiratoria: bote todo el aire y no respire.

CAPACIDADES PULMONARES
➔ Capacidad inspiratoria (CI): VT (500 ml) + VRI (3000 ml) = 3500 ml
➔ Capacidad residual funcional (CRF): VRE(1100 ml) + VR(1200 ml) = 2300 ml
➔ Capacidad vital (CV): VT (500ml) + VRI (3000ml) + VRE (1100ml) = 4600 ml
➔ Capacidad pulmonar total (CPT): CV (4600 ml) + VR (1200 ml) = 5800 ml

ESPACIO MUERTO
 ● Espacio muerto anatómico: Es el aire presente en las vías aéreas que NO está
implicado en el intercambio gaseoso.
● Espacio muerto alveolar: es el aire en las zonas pulmonares de intercambio
gaseoso que NO participan en dicho proceso. En personas sanas es casi nulo.
● Espacio muerto fisiológico: es la suma de los dos espacios.

TENSION SUPERFICIAL ALVEOLAR

● La superficie de agua que tapiza los alvéolos intenta contraerse por la atracción
mutua de sus moléculas. Esto se llama tensión superficial.
● El surfactante pulmonar (fosfolípido) es un agente tensoactivo que reduce a la
mitad la tensión superficial y disminuye el esfuerzo respiratorio.
● Es secretado por las células epiteliales del tipo II.

CARACTERÍSTICAS DEL AIRE ALVEOLAR

● El aire alveolar solo se sustituye parcialmente por aire atmosférico en cada
respiración.
● Se está absorbiendo oxígeno continuamente del aire alveolar.
● El dióxido de carbono está difundiendo constantemente desde la sangre pulmonar
a los alvéolos.
● El aire atmosférico seco se humidifica antes de que alcance los alvéolos.

CARACTERÍSTICAS DEL AIRE VENTILADO ( EN mmHg)

Aire Atmosférico Aire Alveolar Aire expirado

O2 160.0 104.0 120.0

CO2 0.3 40.0 27.0

Nitrógeno 597.0 569.0 566.0

Vapor H2O 3.7 47.0 47.0

TOTAL 760.0 760.0 760.0

CARACTERÍSTICAS DEL INTERCAMBIO

● El intercambio gaseoso se produce a través de las membranas de todas las porciones
terminales de los pulmones, no solo de los propios alvéolos.
● En el alveolo existen una membrana de intercambio muy particular formada por:

MEMBRANA DE INTERCAMBIO:
● Capa de líquido con surfactante pulmonar.
● Epitelio alveolar, formado por células epiteliales delgadas tipo I.
● Membrana basal epitelial.
● Espacio intersticial fino.
● Membrana basal capilar.
● Membrana endotelial capilar.
CARACTERÍSTICAS DE LA MEMBRANA
● Espesor: 0,6 micrómetros
● Área superficial de la membrana: 70m2
● Volumen de sangre capilar: 60 a 140 ml.
● Diámetro de los capilares: el diámetro medio es de 5 micrómetros y la membrana de
eritrocito está en contacto con la pared capilar.

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DE LA MEMBRANA

● La capacidad de difusión de la membrana respiratoria para el dióxido de carbono es
veinte veces mayor para el oxígeno.
● La capacidad de difusión para el oxígeno aumenta con el ejercicio porque:
○ Aumenta el área superficial: hay reclutamiento de alvéolos y capilares para
producir intercambio.
○ Mejor relación ventilación – perfusión (V/Q)

VENTILACIÓN – PERFUSIÓN (V/Q)

● Es el cociente entre la ventilación alveolar (V) y el flujo sanguíneo pulmonar (Q):
● V/Q = 0. No hay ventilación alveolar.
● V/Q = infinito. No existe flujo sanguíneo pulmonar.
● V/Q = normal: los dos valores son normales.

CORTOCIRCUITO O SHUNT
● Siempre que el V/Q sea inferior a lo normal, se habla de shunt. Es decir, una fracción
de sangre venosa que pasa a través de los capilares pulmonares no se oxigena.
● Normalmente alrededor del 2% del gasto cardiaco, fluye a través de los vasos
bronquiales en lugar de fluir por los capilares alveolares.

TRANSPORTE DE GASES
● La PO2 de la sangre pulmonar se eleva hasta igualar la del aire alveolar en el primer
tercio del trayecto capilar.
● La sangre de los capilares pulmonares queda casi completamente saturada con
oxígeno, incluso durante el ejercicio intenso.
● El cortocircuito venoso bronquial hace disminuir la PO2 arterial desde un valor capilar
de 104 mmHg hasta un valor arterial de unos 95 mmHg.
● El dióxido de carbono difunde en una dirección exactamente opuesta a la del oxígeno.

HEMOGLOBINA
● Alrededor del 97% del oxígeno que se transporta hasta los tejidos lo hace en
combinación química con la hemoglobina.
● La cantidad máxima de oxígeno transportado por la hemoglobina es de unos 20 ml de
oxígeno por 100 ml de sangre.
● El monóxido de carbono interfiere con el transporte de oxígeno, porque tiene una
afinidad por la hemoglobina unas 250 veces mayor que el oxígeno.

CONTROL DE VENTILACIÓN
Es un proceso automático que puede ser voluntario:
CONTROLADORES DEL TRONCO ENCEFÁLICO
● CENTRO MEDULAR ( área rítmica)
● Grupo dorsal -à inspiración
● Grupo dorsal à inspiración y espiración (ejercicio)
● CENTRO NEUMOTÁXICO:
● Inhibe la inspiración.
● CENTRO APNÉUSTICO
● Estimula la inspiración
● Ambos modifican la actividad del área rítmica.

VÍAS NERVIOSAS
● VIAS ASCENDENTES
De los quimiorreceptores, ramas para-simpatica del nervio vago y glosofaríngeo se
dirigen al área rítmica.
● VIAS DESCENDENTES
Axones de las neuronas del núcleo del fascículo solitario (se dirigen a las
motoneuronas del nervio frénico) y las del núcleo ambiguo y retroambiguo (a las
neuronas motoras de los músculos respiratorios y accesorios de la respiración).

EL ÁREA APNÉUSTICA
● Ubicada en la protuberancia.
● Coordina la transición entre inspiración y espiración.
● Su función es inhibir la respiración y estimular la inspiración.
● Prolonga la inspiración y por lo tanto la FR.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA VENTILACIÓN PULMONAR

● Anatomo – fisiológicos
● Torácicos
● Pulmonares
● Adaptabilidad toracopulmonar
● Contracción muscular
● Presiones: intrapulmonar y intrapleural
● Agente tensioactivo
● Tensión superficial
FISIOPATOLOGÍA

Lo más importante es delimitar la disnea que tiene mi paciente ya sea de origen respiratorio o
cardiaco.

1er MECANISMO

Importante en personas de la tercera edad ya que los cartílagos condrocostales se van endureciendo.

2do MECANISMO

Frecuente en craneoencefálico o coma diabético.

 3er MECANISMO
Se da por fallo de oxígeno. Ej: cuando vas de santa cruz al Alto
Pr. O2 = 95 mmHg → Pr. CO2 = 40 mmHg
Las varianzas pueden ser:

TIPOS DE DISNEA

DISNEA DE ESFUERZO
Aparece cuando el paciente es sometido a esfuerzos que no está acostumbrado a hacer.
Lo primero que se piensa es en una insuficiencia cardiaca (IC), estenosis mitral.
Es necesario un grado de actividad física para que aparezca , hay que tener en cuenta la
sensibilidad individual.
La disnea de esfuerzo es el primer síntoma o manifestación de insuficiencia cardiaca
izquierda.

En la disnea cardiaca se escuchan ruidos crepitantes

ORTOPNEA
● Disnea que calma cuando el paciente está semisentado.
● El paciente tiene que sentarse para poder respirar mejor.
● Una persona con insuficiencia cardiaca izquierda no va a poder sentarse y estar
horizontalmente.
● Número de almohadas = a la intensidad de la ortopnea.
DISNEA EN DECÚBITO
● Denota un grado grave de ICI

DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA (ASMA CARDIACO)

● Esta es de inicio súbito y drástico.
● Sensación de falta de aire que obliga al paciente a incorporarse de la cama, ya que si
permanece llena de líquido los pulmones.
● Cuando el paciente está durmiendo y se despierta después que su cabeza resbaló de
las almohadas y le faltó el aire, esto es una señal de insuficiencia cardiaca izquierda.
A este paciente lo puedes encontrar sentado en la esquina de su cama después de
este episodio.
● En casos de insuficiencia cardiaca crónica, se desencadena por insuficiencia
brusca del corazón izquierdo y arritmias agudas. También en valvulopatía aórtica e
hipertensión severa.
● En ICD generalmente suele haber un edema bimaleolar vespertino (que aparece al
final de la tarde). Cuando el paciente se acuesta ese edema de los pies se va a ir al
corazón y va a ser como si estuviesen yendo 5 o 6 litros al corazón en unas horas,
provocando así un corazón insuficiente.
● El corazón va a ser incapaz de manejar la cantidad de líquido, esto va a aumentar la
presión a nivel de la aurícula luego a las venas pulmonares y por último en el capilar
pulmonar que es donde empieza la disnea.
● El edema de los pies se trasladó al corazón y este insuficiente lo trasladó al pulmón y
hace un edema agudo de pulmón.
● El asma cardiaco también presenta roncus y sibilancia al igual que el asma bronquial.
PLATIPNEA
● Estar en posición vertical y sentir falta de aire
● Cuando el paciente está en posición vertical hay insuficiente sostén diafragmático
por los músculos abdominales , y en el foramen oval hay una desoxigenación en
posición recta

TREPOPNEA
● Falta de aire cuando se está acostado de un lado (decúbito lateral)
● CAUSAS: derrame pleural masivo (el paciente mejora acostándo se sobre el derrame.
Si todavía no ha ocurrido el derrame se puede acostar sobre el lado sano para poder
respirar. Atelectasia pulmonar y deformidades anatómicas severas.

TIPOS DE DISNEA SEGÚN SU CAUSA

La disnea se clasifica etiológicamente en 4 grandes grupos:
● DISNEA CARDIACA
● La disnea de esfuerzo va a ser el primer síntoma (disnea de reposo va a ser la forma
más grave).
● Hallazgos à ingurgitación de los vasos sanguíneos, edema pulmonar intersticial
producirá un mayor esfuerzo para respirar, estertores húmedos más o menos
abundantes auscultables al uso de la base de ambos pulmones, una crepitación en
un solo pulmón es neumonía hasta que se demuestre lo contrario.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE DISNEA CARDIOVASCULAR

DISNEA DE ESFUERZO
➔ En IC
➔ Aparece en ejercicio y desaparece en reposo
DISNEA PERMANENTE
➔ Obliga a permanecer sentado y evitar esfuerzo
➔ Es superficial
➔ Espiración alargada
➔ Aumenta en decúbito y por las noches (DPN)
➔ En IC izquierda o global avanzada
ORTOPNEA
➔ Después de largo tiempo con disnea de esfuerzo

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE DISNEA CARDIOVASCULAR

ASMA CARDIACA
➔ Fallo súbito del corazón izquierdo
➔ Ritmo nocturno
➔ Conduce a edema agudo de pulmón
 ➔ Cuadro clínico:
◆ Paciente despierto disneico
◆ Uso de músculos respiratorios accesorios
◆ Taquipnea con disnea inspiratoria y espiratoria
◆ Taquicardia con o sin trastornos del ritmo
◆ R1 apagado
◆ Galope (ocasionales)
◆ R2 pulmonar reforzado
◆ Percusión: Hiposonoridad en bases pulmonares
◆ Auscultación: Estertores en bases pulmonares

RESPIRACIÓN PERIÓDICA O DE CHEYNE STOKES

● Varones mayores de 50 años
● Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a cardiopatía hipertensiva. Isquemia o
aórtica con circulación cerebral deficitaria.
 PIEL

La piel es el mayor órgano del cuerpo, y es responsable de numerosas funciones fisiológicas

e inmunológicas
Pesa: 3-4 kg (6-7% del peso total)
Medida: 2 mt2

Conforma una barrera para:

■ Sustancia exógenas
■ Lesiones físicas
■ Sustancia químicas
■ Patógenos

Otras características:
● Participa en la retención de agua y proteínas endógenas.
● Regula la temperatura corporal.
● Es un órgano sensorial donde se localiza 4 de los 5 sentidos
● Viene a ser uno de los componentes principales del sistema inmunitario.
● Tiene gran importancia estética y psicosocial.

En su anatomía tiene tres partes

■ Superior: epidermis
■ Media: dermis
■ Profunda: tejido subcutáneo
Estractos epidérmicos
■ Estrato basal
■ Estrato espinoso
■ Estrato granuloso
■ Estrato córneo

Células especializadas
Células fijas: (fibroblastos)célula residente del tejido conectivo propiamente dicho, estas
células proporcionan una estructura en forma de entramado (estroma)
Células móviles: poseen propiedades y función en el sistema defensivo son, los mastocitos
Células plasmáticas: los linfocitos b
Polimorfonucleares
Claves del diagnóstico
● Identificación de la lesión elemental
● Lesiones primaria; aparecen en la piel sana
● Lesión secundaria: secundaria a una lesión primaria
Anamnesis
Principalmente al estar frente al paciente se debe prestar especial atención al estado de la
superficie cutánea de las mucosas y el estado de las faneras

Tomar en cuenta aspecto específico en el interrogatorio:

● Pregunta específica de la erupción cutánea.: ¿cuándo comenzó? ¿es continua
o intermitente? ¿Las lesiones son similares a las del comienzo o se han
modificado?
● ¿Cuáles son los síntomas cutáneos predominantes? ¿Hay prurito, ardor o dolor?
● ¿Está acompañada por sistemas sistémicos (fiebre, astenia)?
● Preguntar por medicamentos recetados , de venta libre y medicaciones tópicas;
además de alergias previas a medicamentos
● Antecedentes familiares (neurofibromatosis)
● Historia laboral, exposición a agentes peligrosos
● Viajes recientes
● Historias sexual ¿es homosexual, bisexual?
Examen físico
Condiciones necesarias:
● Paciente desnudo: solo las partes que se va revisar
● Buena iluminación, luz natural o artificial
● Temperatura agradable (+/-20C)
● Examen sistematizado
● La inspección deberá hacerse con ojo desnudo, a distancia , en la cercanía de las
lesiones.
● Auxiliarse con una lupa de magnificación aproximada de 2,7
● Es necesario palpar y frotar las lesiones
● El examen al paciente deberá hacerse acostado y de pie, al estar de pie se pueden
evidenciar mucho mejor algunas dermatosis con componente vascular

La inspección permite evaluar

Topografía:
● Simetría
● Zonas expuestas a la luz solar

Distribución:
● Localizada- generalizada
● Agrupada- lineal
● Confluyente
● Herpetiforme
Formas:

REDONDEADA

OVALADA

ANULAR

CIRCINADA

POLICÍCLICA

SÉSIL

PEDICULADA
Otras evaluaciones a tomar en cuenta en inspección:
● Tamaños
● Bordes
● Contornos
● Límites
● Superficie
● Color
● Aspecto: polimorfo, monomorfo o pseudopolimorfo

La palpación : nos sirve para ver...

● Profundidad de las lesiones
● Textura
● Extensión
● Fijación hacia estructuras subyacentes
● Identificar si solo se encuentran libres en tejido celular subcutáneo

Lesiones elementales
★ Primarias: asientan sobre piel sana
★ Secundaria: asienta sobre piel previamente lesionada (por evolución o
transformación de las primarias)
★ Combinadas
 PRIMARIAS:
Primarias sólidas:
● Mácula
● Pápula
● Placa
● Vegetación
● Tubérculo
● Nódulo
● Tumor
● Vesícula
● Ampolla
● Pústula
● Escama
● Queratosis

LESIÓN PRIMARIA: CLASIFICACIÓN….

MÁCULA: Cambio de coloración de la piel , sin alteración de relieve, consistencia o espesor,

pueden ser vasculares y pigmentarias.
▪ Cuando le pasamos el dedo no notamos ninguna sobreelevación solo cambio de
coloración, menor de 1 cm de diámetro, ej. Pecas (esferides), lunares, y manchas de
sarampión.

Mácula vascular:
● Eritema: Congestión activa-arterial
● Cianosis: Congestión pasiva-venosa
● Telangiectasias: Malformaciones vasculares
● Purpura senil :Coloración violácea no decolorable a la presión (porque es
sangre que está extravasada), mayor a 0.5 cm de diámetro, causada por
alteraciones vasculares.
● Petequias :Pequeños puntitos rojos porque se reventaron los capilares,
lesiones similares al púrpura pero MENOR de 0.5 cm causada por alteraciones
intravasculares. Ej: plaquetopenia o infección o vasculitis.
Mácula pigmentaria:
● Melasma: aumento de pigmentación
● Vitiligo: falta de pigmentación
● Púrpura: depósito de pigmento hemático
● Ictericia: aumento de bilirrubina
 ● Tatuajes: depósito de pigmento exógeno
● Mancha : Mácula (no hay sobreelevación en la piel) de forma irregular, plana
no palpable y mayor de 1 cm

Ejemplo de macula vascular:

-Eritema solar -Exantema viral

Ejemplo de mácula pigmentaria:

-Hiperpigmentada: Melasma -Hipopigmentada:
Vitiligo

NÓDULO: sólido, en hipodermis de > 0,5-1cm. Elevada, dura y circunscrita, más profunda
que la pápula de unos 1 a 2 cm de diámetro.
Predomina la profundidad. Con un tratamiento precoz puede evitarse una cicatriz . Ej.: acné.
---GOMA es un nódulo que pasa por 4 períodos:
● crudeza
● reblandecimiento
● evacuación
● reparación cicatrizal .
➔ Ej.: TBC, lepra, eritema nodoso, micosis profundas.
ERITEMA NODOSO:

Más palpable que visible

TUBÉRCULO: nódulo superficial, en dermis, no tienen resolución espontánea, pueden dejar

cicatriz o atrofia sin tratamiento precoz.
➔ Ej.: forúnculo, sífilis terciaria, lepra lepromatosa.

TUMOR: neoformación no inflamatoria, superficial o profunda, de tamaño variable , sólida o

quística, tiende a persistir y crecer indefinidamente. Lesión sólida y elevada que puede o no
estar delimitada, más profunda en la dermis y mayor de 2cm de diámetro. Ej: lipoma.
➔ Ej.: CEC, CBC, melanoma, quiste sebáceo, fibroma.

Quiste sebaceo : Lesión elevada, circunscrita y encapsulada en la dermis o estrato

subcutáneo. Llena de líquido o material semisólido. Ej: quiste sebáceo.
VESÍCULA: cavidad de contenido líquido ( seroso, hemorrágico o purulento), multitabicada,
< 0,5 cm, en epidermis.
▪ Lesión elevada, circunscrita y superficial fuera de la dermis llena de líquido seroso
menor de 1 cm de diámetro. Ej: ampollas de varicela y herpes zoster
Se forma por :
1. Espongiosis o edema intercelular . Ej.: Eccema.
2. Edema intracelular y necrosis . Ej.: Dermatitis de contacto irritativa.
3. Degeneración balonizante y reticular (células se hinchan y se separan ). Ej.:
Herpes simple

AMPOLLA, cavidad de contenido líquido, unilocular, de >0,5 cm ,en epidermis.

▪ Es unilocular osea que no tiene tabique, es una vesícula mayor de 1 cm de diámetro.
Ej: Bulla.
Se forma por :
1. Despegamiento :
● sub córneo , ej. : Impétigo.
● subepidérmico: Dermatitis herpetiforme.
2. Acantolisis ( pérdida de uniones intercelulares ). Ej.: Pénfigos.
PÁPULA: elevación circunscripta de la piel, superficial, sólida y < 0,5cm.
Resolución espontánea y no deja cicatriz. Ocurre por aumento de células o del contenido
líquido (edema).
▪ Área circunscrita dura, elevada menor de 1 cm de diámetro.
Son: Epidérmica, dérmica, dermoepidérmica y folicular.
➔ Ej. : acné , verruga plana, urticaria, liquen plano, lunares.
PÁPULA EPIDÉRMICA :
▪ VERRUGAS PLANAS. Por aumento de la celularidad

▪ MOLUSCO CONTAGIOSO

PAPULA DÉRMICA : HABÓN O RONCHA . Por aumento del contenido líquido ( edema ).
▪ Edema cutáneo palpable y transitorio, es de origen inflamatorio y no dura más de 2
horas, cambia de forma y posición cuando es de origen urticariano (reacción alérgica).

-Urticaria física por frío. -Urticaria colinérgica

PÁPULA DERMOEPIDÉRMICA : LIQUEN PLANO

PLACA : elevación circunscripta de la piel, superficial , sólida y > 0,5 cm.

▪ Característica de la psoriasis, mayor de 1 cm, lesión elevada, dura y áspera.
Caracteristica de color plateada, talvez en los codos.
Predomina la extensión en superficie.
Puede evolucionar espontáneamente o remitir con tratamiento sin dejar cicatriz .
➔ Ej.: Erisipela, psoriasis.

VEGETACIÓN: proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por encima del nivel
de la piel .
➔ Ej.: condilomas acuminados .
La verrugosidad es una vegetación con aumento de la capa córnea . Ej.: verruga vulgar
CONDILOMAS ACUMINADOS (HPV)

PÚSTULA: elevación circunscripta de la piel de contenido purulento desde su inicio.

Foliculares y no foliculares.
→ Ej.: acné, psoriasis pustulosa.
La ampolla o vesícula supurada es la que se infecta secundariamente.

ESCAMAS: laminillas de la capa córnea que se desprenden espontáneamente y se hacen

visibles clínicamente. Pueden ser secas.
→ Ej.: psoriasis, ictiosis simple. Y húmedas . Ej.: eccematides.

QUERATOSIS: lesión sólida, circunscrita, el engrosamiento de la piel es a expensas de su

capa córnea ( hiperqueratosis ). Son superficiales y ásperas al tacto.
→ Ej.: callos, queratodermia arsenical.
 LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

1. LESIONES POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA:

● Erosión → pueden ser húmeda y exudativa y cura sin dejar cicatriz. Las
erosiones pueden ser la evolución de las ampollas intraepidérmicas
● Úlcera
● Herida
● Fisura → pérdida de sustancia lineal, se suelen encontrar alrededor de orificios
naturales.
● Fístula → es una comunicación entre una cavidad y la superficie , o
comunicación de una cavidad y otra cavidad
2. LESIONES CADUCAS:
● Escama → lámina de tejido que se desprende
● Costra → es la desecación de sangre, exudados, secreciones y restos celulares
sobre la superficie cutánea.
● Esfacelo → menbrana muy adherente de color grisaseo, provocado por la muerte
circunscrits del tejido puede aparecer en el fondo de la ulcera o sobre piel normal.
● Escara/gangrena → masa de tejido de bordes muy netos y de color azul-negrusco,
producida por isquemia y necrosis del tejido.
3. LESIONES RESIDUALES:
● Atrofia → disminución y aveces desaparición de uno de las capas e la piel .
● Cicatriz → lesión reparativa de cualquier agresión traumática o inflamatoria de la
dermis y planos subyacentes.
- Al principios cuando estan muy vascularizadas son de color rojizo y a medida
que va aumentando la cantidad de fibras y disminuyendo la cantidad de
 capilares va a tornandose blanquesima hasta que queda una linea blanca de
tejido fibrotico.
4. LESIONES POR RASCADO

● LIQUENIFICACIÓN: El rascado crónico produce un engrosamiento de la cuadrícula

normal de la piel (se siente rugosa)esto normalmente no se ve en una piel normal, es
un mecanismo de defensa de la piel ante el rasgado continuo crónico o por el uso de
uniformes con telas muy gruesas.
● EXCORIACIÓN: pérdida de sustancia por rascado, lesiones por rascado, puede dejar
cicatriz a veces son profundas, se da mucho en pacientes que tienen ictericia
obstructiva (posthepática) el páncreas obstruye la salida de la bilis ésta se vuelca y su
contenido principalmente sale biliares al torrente sanguíneo y este se incrusta en la
piel irritando las terminaciones nerviosas produciendo un prurito intenso dejando
lesiones por rascado.
LESIONES COMBINADAS
● La mayoría de las lesiones son combinadas, puede ser que al inicio sea simple y única
pero después se van acumulando otro tipo de lesiones como infección, crecimiento,
exfoliación, ritena, úlceras

★ TELANGIECTASIA. Líneas finas irregulares rojas producidas por dilatación capilar.

Ej: rosácea en la nariz, podemos hacer que desaparezca mientras está comprimida.
★ ESCAMA. Acumulación de células queratinizadas, piel exfoliada irregular, gruesa o
delgada, seca de tamaño variable. Ej: dermatitis crónica (seborreica).
★ LIQUENIFICACIÓN. Epidermis rugosa y engrosada secundaria rasgada persistente,
prurito o irritación de la piel. Ej. Dermatitis crónica
★ QUELOIDES. Cicatriz de forma irregular elevada, que aumenta de tamaño
progresivamente sobrepasando los límites de la herida. Ej: queloides después de una
cirugía.
★ CICATRIZ. Tejido fibroso, grueso o delgado que reemplaza a la piel normal después
de una lesión, formado por células que solo tienen función de relleno. Ej: herida curada
★ EXCORIACIÓN. Pérdida de la epidermis, área lineal y excavada. Ej: sarna.
★ FISURA. Rotura lineal desde la epidermis hasta la dermis, puede ser húmeda o seca.
Ej: pie de atleta.
★ EROSIÓN. Pérdida de la epidermis excavada, húmeda y brillante que sigue la rotura
de una vesícula o bulla. Ej: varicela.
★ ÚLCERA. Pérdida de epidermis y dermis, cóncava y de tamaño variable. Ej: ulcera
por decubito
★ COSTRA (o caracha). Sangre, suero, exudado purulento seco, ligeramente
sobreelevado de tamaño y color variable. Ej: eccema
★ ATROFIA. Adelgazamiento de la superficie cutánea con pérdida de las marcas de la
piel. Ej: estrías.
★ ACROPAQUIA O DEDOS HIPOCRATICOS. Dedos en forma de tambor, uñas en
vidrio de reloj, aumento de la convexidad, es el crecimiento de tejido blando en el
extremo de los dedos, una causa son enfermedades cianoticas crónicas y algunos
cánceres.
★ DERMATITIS ECCEMATOSA. Vesículas eritematosas, pruriginosas y exudativas.
★ FORUNCULO O PUCHICHI. Pústula rodeada de eritema y edema, la piel que lo
recubre tiene aspecto rojo caliente y dolorosa, el centro de la lesión se llena de pus.
★ CELULITIS ESTREPTOCÓCICA. Es muy dolorosa y es producida por el estreptococo
su otro nombre es erisipela, la piel se presenta caliente y la persona no tolera que se
le asciende nada, hay que tratarla agresivamente porque es muy invasiva. La piel
presenta un aspecto rojo, caliente, dolorosa y endurada. Es una infección aguda difusa
de la piel y el tejido subcutáneo.
★ DERMATOFITOSIS. Causada por tiña corporis, pedís y capitis, unguium. Es un grupo
de infecciones por hongos no candidiásicos. Distintos hongos de piel lampiña o en piel
con pelo.
★ ROSÁCEA. Enfermedad inflamatoria crónica de la piel caracterizada por
telangiectasias, eritema, pápulas y pústulas.
★ RINOFIMA. Hiperplasia de las glándulas sebáceas, eritema, vascularidad importante
y edema de la piel de la nariz.
★ ALOPECIA AREATA. Caída del pelo repentina, rápida y en parches. Por lo general
del cuero cabelludo o la cara, generalmente es por hongos o traumatismo psicológico.
★ HIRSUTISMO. Alteración endocrinológica Crecimiento del pelo terminal en las
mujeres siguiendo el patrón de distribución masculina en a la cara, cuerpo y región
púbica.
★ PARONIQUIA. Es la inflamación del paroniquio (todo lo que está alrededor de la uña)
acompañado de rubor, inflamación e hipersensibilidad.
★ HEMATOMA SUBUNGUEAL. Provocado por traumatismo de la placa de la uña que
causa dolor y hemorragia inmediata. El mejor tratamiento es hacer un agujero con la
aguja caliente para que la sangre muerta salga.
★ LEUCONIQUIA PUNTEADA. Manchas blancas que aparecen en la placa de la uña
como resultado de la manipulación o lesiones menores de la cutícula.
★ BANDAS BLANCAS. Uñas de terry, blandas transversales de color blanco, cubren
toda la uña excepto una pequeña franja en el extremo distal, se la asocia con la
cirrosis.
★ PSORIASIS O UÑA EN DEDAL DE COSTURERA. Puede dar lugar a la aparición de
fosos, onicolisis, decoloración y engrosamiento subungueal. Es frecuente la
acumulacion de deshechos escamosos que elevan la placa de la uña
 APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE

● Parte del examen físico general

● Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad
● Nos exige entrenamiento en la observación
● Debe valorarse los siguientes puntos:
○ Estado aparente de salud
○ Estado general
○ Signos de malestar
○ Hábito corporal: si la relación peso estatura es normal - longilíneo - brevilíneo -
normolíneo, etc. Actualmente ya casi no se usa
○ Actitud: posición del cuerpo en el espacio
○ Aliento: sobre todo en personas inconscientes - alcohólico, urinoso, manzana
podrida (coma diabético), carne podrida (coma hepático), etc. Término
semiológico para mal aliento: halitosis
○ Estado nutricional
○ Estado de hidratación: especialmente en niños y ancianos- ver la cantidad de
saliva en la boca. Maniobra el pliegue: hacer un pellizco en la piel del dorso de la
mano o en la barriga en el caso de un bebe y ver con qué rapidez la piel vuelve
a su estado normal
○ Facies: estudio de tres aspectos de la cara: color, forma y expresión
○ Estado de conciencia: escala de Glasgow con su parte visual, verbal y motriz
○ Lenguaje

Recomendaciones para la OBSERVACIÓN en un examen físico:

● Iluminación adecuada
● Debe realizarse sin prisas
● Prestar atención a los detalles
● Poner al descubierto lo que se desea observar
● Mirar y observar de manera crítica

ACTITUD: postura, posición

● Tipos: decúbito, sentado (actitud sedente o postura sedente), de pie
(bipedestación)
● Posicion de decubito: dorsal o supino, ventral o prono, lateral
○ Decúbito prono en COVID-19: facilita la oxigenación
 Posición semisentado o semifowller

● Según actividad en decúbito: pasivo (no se mueve - en coma, durmiendo, etc)

o activo (si el paciente se mueve - de tipo indiferente si el paciente busca su
posicion mas comoda)
● Tipos de posición anormal:
○ Ortopnea (decúbito activo obligado)
○ Meningítica (los músculos de la espalda se contraen haciendo al paciente
arquearse)
○ Opistótonos (tétanos)
○ Descerebración

Significación patológica o diagnóstica

1. ORTOPNEA:
● Insuficiencia ventricular izquierda: generalmente una persona mayor
sentada en el borde de la cama con los pies colgando
● Crisis asma bronquial: generalmente un niño sentado en la cama
● Derrames pleurales
2. DECÚBITO LATERAL FORZADO:
● Pleuritis exudativa: en primera instancia durante la inflamación de la pleura
(pleuritis) el paciente se acuesta sobre su lado sano porque le duele la
 pleura pero cuando se vuelve exudativa se acuesta del lado del derrame
para que el pulmón sano pueda moverse mejor
● Supuraciones pulmonares:
3. DECÚBITO SUPINO OBLIGADO
● Peritonitis aguda: vientre en tabla y signo de las sabanas quietas, el
paciente no se mueve
4. DECÚBITO PRONO ELECTIVO
● Úlcera péptica penetrante
5. POSICIÓN EN GATILLO: decúbito lateral, piernas flectadas sobre abdomen y cabeza
hiperextendida
● Meningitis agudas

6. OPISTÓTONOS
● Tétanos
7. POSICIÓN GENUPECTORAL O PLEGARIA MAHOMETANA
● Pericarditis exudativa
● Posición con los brazos abrazando las rodillas

8. HEMIPLEJIA
Parálisis de un lado. El brazo y la pierna paralizados están laxos, flácidos y sin tono.
Al compararse con la pierna contraria cae externamente por la falta de tono muscular.
Lesión encefálica que afecta la vía corticoespinal
 9. RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN

Las extremidades superiores se mantienen apretadas a los lados, con los codos,
muñecas y dedos flexionados. Las extremidades inferiores están extendidas y con
rotación interna, los pies están con flexión plantar.

10. RIGIDEZ DE DESCEREBRACION

Mandíbula apretada y cuello extendido. Las extremidades superiores están en

aducción (pegadas al cuerpo) con rigidez en los codos, antebrazos en pronación y
muñeca y dedos en flexión. Las extremidades inferiores están extendidas rígidamente,
pies en flexión plantar Por lesión en el cerebro medio, hipoxia cerebral o coma
diabetico avanzado.

POSICIÓN EN PIE: alteraciones neurológicas

1. Enfermedad de parkinson: el paciente demora en mover los pies, parece que se va
a caer ya que se inclina hacia adelante y cuando mueve los pies lo hace en pasos
cortitos. Tiene dificultad para girar y cambiar de dirección
 2. Hemiplejia

3. Paraplejia espastica

4. Corea de sydenham
Movimientos continuos, incontrolables y desordenados en cara, extremidades y
tronco.
5. Ataxia avanzada
Piernas separadas y cuerpo oscilante. Pérdida de la sustentación por lo que el
paciente necesita abrir las piernas para no caerse

MARCHA O AMBULACIÓN: La marcha debe ser suave, regular, rítmica y simétrica en

cuanto a la longitud de las zancadas, La posición del tronco debe adaptarse a la fase de la
marcha y el braceo debe ser suave y simétrico.
● Regulable
● Estable
● Largo de pasos
● Braceo
1. PARKINSON: postura inclinada y cuerpo rígido hacia delante pasos cortos y
arrastrados, sin braceo, con vacilación al inicio y dificultad para detener la marcha.
2. HEMIPLEJICO ORGÁNICO: al caminar describe un círculo semi externo con el pie
afectado. Marcha en Guadaña. Persona con un accidente cerebro vascular.
3. HEMIPLEJICO HISTÉRICO: arrastra linealmente el pie.
4. PARAPLEJICO ESPASTICO: pasos pequeños debido a contractura.
5. ATAXICA: incoordinación, irregularidad de pasos.
 ● Ataxia sensitiva: Amplia base de sustentación pies se lanzan hacia delante
y afuera, apoyando primero los talones y luego los dedos, mira el suelo
antes de apoyar el pie existe un signo de Romberg +
6. HEMIPARESIA ESPÁSTICA: Pierna afectada está rígida y extendida, con flexión
plantar del pie, produce el movimiento por lateralización de la cadera hacia arriba en
el lado afectado, el pie se arrastra a menudo sobre los dedos, gira rígidamente hacia
fuera y adelante (circunducción), el brazo afectado permanece en flexión y aducción
y no se balancea

DEPENDIENTE DE ALTERACIONES EN LOS MIEMBROS INFERIORES

● EDEMAS: en el de origen cardiaco
● ARTROSIS
● OBESIDAD EXTREMA
FACIES
● El aspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que en ella

imprime las enfermedades.

● Pueden reflejarse reacciones de miedo o estados de ánimo: alegría, tristeza, dolor.
● Tipos de facies: hipocrática, ictérica, anémica, tiroidea, cushingoide, acromegalia,
mixedema.
● SIMETRÍA
● MOVIMIENTOS
● PLIEGUES
● PRESENCIA DE PIGMENTACIÓN, EDEMA….
1. ESTADO ANÍMICO
2. POSIBLES INTOXICACIONES
3. ENFERMEDADES
● E. de Addison
● Acromegalia
● Cushing
● Esclerodermia
● Estenosis mitral
● Hipertiroidismo
● Mongolismo
● Parkinson
● Parálisis facial periférica
Síndrome de Down

Facies hipocrática

Mixedema: Deficiencia de la hormona tiroidea. Se puede constatar :

● Cara hinchada
● Labios y lengua gruesos
● Piel gruesa y seca
● Piel pálida
● Las personas se mueven y hablan lentamente, esto se debe al hipometabolismo

Facies mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez cianótica.

Cretinismo
Es el resultado de la deficiencia congénita de la secreción tiroidea que origina defectos en el
desarrollo físico y mental .Las características de esta patología :
1. Se manifiesta durante la segunda mitad del primer año de vida
2. Las facies es patognomónica del trastorno : labios gruesos, lengua bastante
grande que sobresale de la boca , párpados gruesos y frente arrugada .
3. Pelo seco , grueso y frágil
4. Carácter tranquilo
5. Mecanismos mentales lentos y deficientes
 6. El niño sigue siendo de corta talla y con el curso de los años puede ser clasificado
como un enano .

Parálisis del nervio facial (VII par)

En el lado afectado de la cara:
● Párpados no se cerrarán,
● El ojo que descubierto
● Pérdida del pliegue nasolabial normal (cuando el paciente quiere sonreír o mostrar
sus dientes no puede elevar el ángulo de la boca del lado afectado
● Cuando trata de silbar el aire escapa por el lado paralizado .
Dos casos especiales :
● Si la lesión está en el cerebro en sentido central al núcleo del facial , el paciente
conservará la capacidad de arrugar la frente del lado atacado .
● Si la lesión está en el núcleo o en sentido periférico al mismo , el sujeto no podrá
arrugar la frente del lado afectado .

Esclerodermia
Enfermedad sistémica donde se da atrofia y restiramiento de la piel, de manos, pies ,
extremidades y cara (piel tensa y brillosa ).Además el paciente presenta:
● Nariz comprimida .
● Piel alrededor de la boca estirada .
● Descubre los dientes y la cara se vuelve rígida e inexpresiva .
Lupus Eritematoso

Acromegalia

Mixedema Facial

Sindrome Cushing

Facies hipertiroidea
Parálisis Facial

Ictericia

Color y pigmentación
Vitíligo: Trastorno en el que falta la pigmentación normal de la piel. Se da en zonas
circunscritas o se puede extender. Con mayor frecuencia se presenta en personas de raza
oscura pero también existe en la de raza blanca .

ESTADO NUTRICIONAL
● Edad y sexo
● Talla y peso
● Panículo adiposo y masa muscular
● Estado de la piel
Alteraciones:
OBESIDAD
● Exógena
 ● Endógena

ANOREXIA NERVIOSA
● Piel seca
● Pelo tipo lanugo
● Unas quebradizas
● Constipación
● Bradicardia
● Hipotensión ortostática
● Amenorrea
● Intolerancia al frío
● Depresión, irritabilidad
● Libido disminuido
● Insomnio
BULIMIA

ANEMIA
● Palidez cutánea
● Debilidad
● Cefaleas
● Mareos
● Sensibilidad al frío
● Parestesias
● Pérdida del apetito
HÁBITO CORPORAL
● Se denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial
combinación morfológica de sus segmentos
● Correlación entre figura corporal y ciertas enfermedades.
● Kreitschmer: Pícnico, leptosómico, atlético
● Di Giovani: longilineo, normolíneo, brevilíneo.
● No todos los pacientes tienen un hábito corporal característico.
ESTADO DE CONCIENCIA
● Evaluamos si el paciente se encuentra en conexión con el medio que lo rodea.
● El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta, orientado en tiempo,
espacio y persona, responder coherentemente y obedecer órdenes.
● Tipos de alteración: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.
● En caso de no definir el tipo de alteración, describa sus hallazgos.
CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO
● GRADO DE CONCIENCIA
○ ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:
● ORIENTACIÓN
● PERCEPCIÓN
● MEMORIA: inmediata, reciente (anterógrada) y distante o lejana (retrógrada).
● INTELIGENCIA
● OTROS: voluntad, afectividad y alteraciones conductuales.
● LENGUAJE: claro y preciso, torpe, dislálico, disártrico, bradi o taquilálico, afasia).
COMPROMISO DE CONCIENCIA GRADOS:
EMBOTAMIENTO.- Despierto, desorientado parcialmente en T y E.
Estados de letargo, somnolencia y retardo en los procesos mentales
SOMNOLENCIA.- Desorientación parcial en T y E, con tendencia al sueño, despierta con
facilidad.
Enfermedad hipotalámica localizada, tumor cerebral o alteraciones metabólicas.
ESTUPOR.- Estado de inconsciencia pero puede ser despertado para responder órdenes.
COMA.- Estado de total inconsciencia, no puede ser despertado y a menudo tiene
alteraciones de la respiración y los reflejos.
ORIENTACIÓN
● Determinar si el paciente está despierto o dormido.
● Si está despierto determinar:
○ Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (día, mes, año)
○ Orientado en Espacio: Preguntar dónde se encuentra, dirección de
domicilio
○ Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.
● Si está dormido determinar si sólo necesita:
○ Solicitud verbal para despertar u órdenes reiteradas
○ Si despierta y tiende a la somnolencia al dejar de estimular, se realizará
gestos de amenaza
EL LENGUAJE es una de las funciones más importantes del hemisferio dominante, el
hemisferio izquierdo es el que predomina en cuanto a función
● Se debe valorar la capacidad de comunicación, tanto receptiva como de expresión.
● Un paciente lúcido deberá tener una voz clara y fuerte, una conversación fluida,
expresando pensamientos con claridad.
● Observar entonces: calidad de voz, forma de articulación, comprensión,
coherencia.
● Puede ser difícil de valorar en paciente intubado.
AFASIA: Trastorno de la comprensión o uso del lenguaje.
El examinador estudia 3 procesos :
1. Recepción de los estímulos verbales ( sea por la palabra hablada o escrita).
2. Capacidad del paciente para recordar las palabras y elaborarlas en frases.
3. Expresión del lenguaje (formas habladas y escritas).
EJEMPLO 1:
Paciente que aparenta su edad, aparentemente sano, buen estado general, buen estado
nutricional e hidratación, sin signos de malestar. En decúbito dorsal activo. Despierto,
orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido. Colaborador con el
examen. Facies y hábito corporal no característico. No movimientos anormales. No
dispositivos
EJEMPLO 2:
Paciente crónicamente enfermo, en mal estado general, mal estado nutricional, signos de
deshidratación. En decúbito dorsal pasivo. No vigil, al dolor muestra postura de
descerebración, sin expresar sonido alguno. Facies de dolor. Aliento urémico. Respiración de
Kussmaul. Presenta sonda nasogástrica, sonda foley, máscara de oxígeno y venoclisis en
mano derecha.