Universidad Privada de Tacna

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina Humana

Neumonía adquirida en la comunidad

Basado en : Protocolo diagnóstico y terapéutico -A. Girón Ortegaa

Alumna: Mabel Scarlet Arévalo Paco

• La (NAC) es causa frecuente de consulta en Atención Primaria y Servicios
de Urgencias.
• Las escalas de gravedad empleadas fundamentalmente son:
1. CURB-65.
2. Pneumonia severity index.
3. La guía desarrollada por la Sociedad Americana de Torax/Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas.

• Se requiere un tratamiento adecuado y precoz.

• Con el fin de disminuir la gran morbimortalidad.

Girón J, Pérez S, Girón Gonzales J. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine. 2018;12(53):3162-7
 Introducción
INTRODUCCIÓN

Importante morbilidad y mortalidad en adultos.

Elevado índice de hospitalizaciones.

Aumento recursos sanitarios.

Especialmente en el adulto mayor con enfermedades

preexistentes.
 Neumonía adquirida en la comunidad

Inflamación aguda del

parénquima pulmonar (alveolo y/o
intersticio) producida por

microorganismos.

Con signos de infección

sistémica.

Cambios RX

En pacientes que no han sido

hospitalizados durante las
últimas 3 semanas.
Fuente: GPC NAC en adultos, Peru 2009
Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de severidad. Judith López MD et al . Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº
2, 2018
EPIDEMIOLOGÍA
F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A
 PATOGENIA DEL SÍNDROME DE CONDENSACIÓN

Infección del parénquima pulmonar

Congestión
Inflamación el pulmón
Mediada por neutrófilos y liberación de citoquinas

Hepatización Roja
(congestión vascular, exudado de líquido intraalveolar e infiltración de neutrófilos)

Hepatización Gris
(Deposito de fibrina y destrucción de células inflamatorias)

Resolución
( 8 – 10 días exudado es digerido por enzimas )

Cortesía: Medico Internista Fredy Zea O’phelan Campos

Fases anatomopatológicas de la Neumonía

CONGESTION
• La invasión bacteriana hace que los
alveolos se llenen de Exudado
inflamatorio proteico que provoca
consolidación del tejido pulmonar

HEPATIZACION ROJA
• Exudado con neutrófilos, eritrocitos y
fibrina llena los espacios alveolares.
Aspecto rojizo firme y sin ventilar,
asemeja al hígado

Fuente: Kumar et al. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. Neumonía. 751 - 757.
Fases anatomopatológicas de la Neumonía

HEPATIZACION GRIS
• Lisis y degradación de eritrocitos y
organización fibrino –purulento de
aspecto grisaceo
• ↑ PMN
• NO BACTERIAS

RESOLUCION
• Exudado consolidado contenido en
los alveolos experimenta digestión
enzimatica para su reabsorcion ,
fagocitosis y experimentación
• No PMN
• No Fibrina

Fuente: Kumar et al. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. Neumonía. 751 - 757.
Evaluación y manejo de
la Neumonía del adulto
adquirida. Dr. Fernando
saldías; dr. Orlando díaz.
Rev. Med. 2014; 25(3)
553-564]
FUENTE: Carlos José Álvarez Martínez M.D, Neumonias: concepto, clasificacion y diagnostico Diferencial; pag 9; 2006
 CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS SIGNOS
• Fiebre, escalofríos, sudoración.  Taquipnea.
• Dolor torácico pleurítico.  Taquicardia
• Tos.  Matidez.
• Expectoración purulenta.  Estertores secos.
 ↑ de vibraciones vocales, a.v. soplo
• Disnea. bronquial.
• En adultos mayores síntomas  Derrame pleural:
inespecíficos  Matidez.
• Raramente aparece fiebre.  Abolición de las vibraciones vocales
• Puede aparecer confusión.  ↓ de los ruidos respiratorios.

FUENTE: Manual de Neumonía adquirida en la comunidad. Empendium

Cortesía: Medico Internista Fredy Zea O’phelan Campos
 Criterios diagnósticos
En enfermos tratados de forma ambulatoria o antes de la hospitalización (sin pruebas auxiliares)

Infección aguda de
vías respiratorias ≥1 de los síntomas
bajas: Alteraciones generales:
•Tos. locales en la Sudoración.
•≥1 otros síntomas: exploración física Escalofríos. Ausencia de
•Disnea. del tórax (anteriormente Mialgias. otras causas
•Dolor pleurítico. ausentes)
Temp. ≥38 °C. que expliquen
•Hemoptisis. los síntomas.

Fuente: Kumar et al. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. Elsevier Saunders. Neumonía. 751 - 757.
 Presentación clínica Típica
Inicio brusco, <48h de evolución.
• Gérmenes:
 Streptococo Neumoniae
 Haemophilus influenzae
 Moraxella catarrhalis
• Sígnos y Síntomas:
 Tos, Fiebre, disnea, Expectoración
mucopurulenta
 Dolor torácico tipo pleurítico.
 Hiporexia, Astenia.
 Taquipnea, crepitantes, soplo
tubárico a la auscultación
pulmonar, Leucocitosis izquierda
• Imagenología:
 Patrón alveolar, Segmentaria o
lobar (condensación homogénea
bien delimitada)., Broncograma
aéreo, Derrame pleural.
FUENTE: Manual de Neumonía adquirida en la comunidad.
Empendium
Cortesía: Medico Internista Fredy Zea O’phelan Campos
Cortesía: Medico Internista Fredy Zea O’phelan Campos
Cortesía: Medico Internista Fredy Zea O’phelan Campos
 Presentación clínica Atípica
Inicio subagudo
• Gérmenes:
 Chlamydia pneumoniae.
 Legionella pneumophila.
 Mycoplasma pneumoniae.
 Rinovirus, influenza, parainfluenza
• Síntomas y Signos:
 Cefalea, Mialgias, Artralgias.
 Tos seca, no productiva. y disnea en
menor grado.
 La auscultación pulmonar puede ser
normal.
 Analítica normal o leucocitosis menor.
• Imagenología:
 Patrón intersticial, Segmentaria,
Multifocal, Difusa, Bilateral.
Girón J, Pérez S, Girón Gonzales J. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine. 2018;12(53):3162-7
 Diagnóstico

En el primer nivel de atención, siguientes criterios de diagnóstico

clínico; Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con
presencia de:

1. Síntomas respiratorios (tos o dolor torácico o disnea)

2. Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o taquípnea)
3. Hallazgos focales al examen físico de tórax

En los establecimientos de salud de segundo y tercer nivel , el

diagnóstico debe de ser sustentado con una Radiografía de
Tórax, completando el cuarto criterio para la definición de
diagnóstico radiológico:

4. Cambios radiográficos recientes

Fuente: GPC NAC en adultos, Peru 2009

Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de severidad. Judith López MD et al . Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº 2, 2018
 Laboratorio
ESTUDIO ANALITICO Y ESTUDIO RADIOLOGICO

 Hemograma/Bioquímica.
 Marcadores biológicos.
 Gasometría - Sat. O2.
 Rx de tórax.
 Esputo: Gram y cultivo.
 Hemocultivos (x2).
 Estudios serológicos.

Fuente: GPC NAC en adultos, Peru 2009

Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de severidad. Judith López MD et al . Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº
2, 2018
1. HEMOGRAMA:
• Leucocitosis
• Neutrofilia
• Leucocitosis + desviación izquierda: Absceso, empiema.
• Neumonías atípicas: (virus, chlamydia, mycoplasma) Leucopenia.
• Severidad: Trombopenia + leucopepia
• ADE (Elevación en el Ancho de Distribución de Eritrocitos): + Mortalidad
 Diagnóstico etiológico

Tinción de Gram y
• Es adecuada para cultivo si PMN>25 y Cél. Epiteliales<10. El cultivo
cultivo de tiene una sensibilidad aproximada del 50%.
expectoración:
• Sensibilidad 5-14%, el patógeno más aislado es el neumococo. Indicados
solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia
Hemocultivos: febril secundario a la neumonia, asplenia, deficiencia del complemento,
hepatopatías crónicas o CAP grave.

Pruebas con antígenos • Permiten detectar Ags. de Legionella y Neumococco en la orina.

• IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y B, ADV, VRS y

Detección de virus: Parainflueza. Confirmación con PCR.

Serología: • IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

Fuente: GPC NAC en adultos, Peru 2009

Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de severidad. Judith López MD et al . Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº
2, 2018
 Diagnóstico etiológico

• Marcadores biológicos
Procalcitonina (PCT) y Proteína C Reactiva
(PCR) : Neumococo, Legionella y enterobacterias.
•PCT:
• >0,36: predice Hemocultivos +, con una
sensibilidad del 85% y especificidad del 42%. Legionella

• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a

bacteriana, con una sensibilidad del 89% y una
especificidad del 68%.

•PCR capilar en Atención Primaria:

• Da resultados en 3-5 minutos.
• Ayuda al médico en la decisión de remitir al
paciente al hospital si los valores están elevados y la
escala CRB65 no es indicativa de ingreso.
enterobacterias

Fuente: GPC NAC en adultos, Peru 2009

Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de severidad. Judith López MD et al . Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº
2, 2018
 Diagnóstico radiológico

 Evaluar evolución.
 No Dx etiológico  no patrón radiológico para cada microorganismo.
o En ocasiones nos orienta en la sospecha del microrganismo
responsable de la infección
• Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas.
• Afectación multilobar: NAC neumocócicas. Signos Radiológicos:
Condensación
• Mayor deterioro radiológico: Legionella. Broncograma aereo
• Cavitación / neumotórax: S. Aureus.

Sin infiltrado NO hay neumonía

Los infiltrados se resuelven luego de los síntomas
La resolución Radiológica es más lenta en adultos mayores y en compromisos multilobares

Fuente: GPC NAC en adultos, Peru 2009

Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de severidad. Judith López MD et al . Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº
2, 2018
 TAC torácica
Mayor sensibilidad que la radiografía de tórax (detecta 1/3 de
infiltrados más que Rx.
Mejor diferenciación entre proceso infeccioso y no infeccioso. El
papel actual de la tomografía computadorizada en el enfoque
diagnóstico es muy limitado.
• La TC no aporta información adicional, salvo sospecha de complicaciones.

Fuente: GPC NAC en adultos, Peru 2009

Neumonía adquirida en la comunidad y principales métodos de predicción de severidad. Judith López MD et al . Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 13 - Nº
2, 2018
 Criterios de Gravedad
Las dos escalas más utilizadas para estimar la gravedad (entendida como mortalidad a 30 días) del
paciente son las escalas CURB-65 y Pneumonia Severity Index

Descargado de ClinicalKey.es desde Universidad Nacional Autónoma de México noviembre 02, 2016.

FUENTE: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Girón J, Pérez S, Girón Gonzales J. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine. 2018;12(53):3162-7
 Tratamiento
Incluye tratamiento de la patología infecciosa, estabilización hemodinámica y respiratoria y tratamiento sintomático si se precisa.

Girón J, Pérez S, Girón Gonzales J. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine. 2018;12(53):3162-7
Girón J, Pérez S, Girón Gonzales J. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine. 2018;12(53):3162-7
Tratamiento

Girón J, Pérez S, Girón Gonzales J. Protocolo diagnóstico y terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicine. 2018;12(53):3162-7
Gonzáles F: Diagnóstico y tratamiento en neumología. 2ª Edic. Edit orial El Manual Moderno. 2016
Gonzáles F: Diagnóstico y tratamiento en neumología. 2ª Edic. Edit orial El Manual Moderno. 2016
 Tratamiento
Una vez decidido el lugar donde se va a llevar a cabo el tratamiento (domiciliario, hospitalización),
es primordial basarse en las guías de resistencias locales para guiar nuestro tratamiento. De
manera general, el tratamiento antimicrobiano empírico se realizará de la siguiente manera.

Enfermos que no requieran ingreso hospitalario

En ellos no se indica habitualmente El tratamiento se realizará por VO

ningún estudio, más allá de:
• una historia clínica
• analítica elemental
• radiografía de tórax
La ausencia de necesidad de
estudios microbiológicos o la
utilidad de valoración
biomarcadores, ha sido demostrado
 Amoxicilina 1g/8horas  S.Neumoniae
 amoxicilina/clavulánico 875/125 mg en
fumadores– o cefditoreno 400 mg/12
horas) durante 5-7 días
 Macrólidos (azitromicina 500 mg/día
durante tres días o
 Fluorquinolonas (levofloxacino, 500
de mg/12 horas los dos primeros días,
seguido de 500 mg/día) durante 5-7 días
 Tratamiento
Enfermos que requieran ingreso hospitalario
Sin criterios de ingreso en Pacientes que requieran con sospecha o confirmación
UCI ingreso en UCI de virus influenza
Iniciar antes de la 8°h de IV oseltamivir 75 mg c/12 horas,
contacto con personal cefotaxima 2g c/8h, por VO, durante 5 días si la
sanitario. ceftriaxona 1g c/12h, función renal es normal
amoxicilina-clav 2/0,2g c/8 (75mg c/24 horas, si el
Tratamiento con: horas) aclaramiento de creatinina es
menor de 30 ml/minutos).
levofloxacino 500 mg c/12-24 asociados a azitromicina 500
horas (intravenoso u oral) o la mg/24 horas o levofloxacino Alternativa: zanamivir
asociación de un 500 mg/12-24 horas VO o EV inhalado, 10 mg/12 horas,
betalactámico intravenoso (sospecha de legionella). durante 5 días.
(cefotaxima 1g c/6-8 horas,
ceftriaxona 1g c/12-24 horas, Considerar asimismo a
amoxicilina clavulánico 2/0,2 Pseudomonas aeruginosa y
g/8 horas) con un macrólido Staphylococcus aureus
(azitromicina 500 mg/24 resistente a cloxacilina
horas intravenoso u oral).
 PREVENCIÓN
Con el propósito de prevenir y reducir la carga de morbilidad asociada a las
infecciones respiratorias del adulto se recomienda implementar las siguientes
medidas:

a) Identificación y aislamiento del caso índice en el hogar (precaución de vía aérea

o gotitas y lavado de manos), reduciendo el riesgo de contagio intrafamiliar (virus,
Mycoplasma spp, Chlamydophila spp y M. tuberculosis).
b) Evaluación del riesgo de broncoaspiración en el paciente senescente o con
daño neurológico (rehabilitación fonoaudiológica).
c) Evaluación y manejo de las adicciones (tabaquismo, alcoholismo y
drogadicción).
d) Manejo óptimo de las enfermedades crónicas.
e) Vigilancia epidemiológica de los virus respiratorios y brotes epidémicos.
f) Vacuna antineumocócica conjugada polisacárida 13-valente disponible.
g) La vacuna antiinfluenza se prepara con virus vivo atenuado incluyendo virus
Influenza A y de Influenza B

Evaluación y manejo de la Neumonía del adulto adquirida. Dr. Fernando saldías; dr. Orlando díaz. Rev. Med. 2014; 25(3) 553-564]
 Recomendaciones en el hogar

Paciente de bajo riesgo con diagnóstico de NAC de manejo ambulatorio:

 Reposo, hidratación adecuada, régimen liviano, control y manejo de la fiebre

con antipiréticos según necesidad.
 Informar: signos de alarma y la necesidad de reevaluación por los servicios de
atención primaria.
 Los pacientes menores de 60 años y sin comorbilidades y evolución clínica
favorable pueden ser controlados a los 7-10 días de evolución.
 Los pacientes mayores de 60 años o con comorbilidades con diagnóstico de
neumonía de manejo ambulatorio debieran ser controlados en el consultorio
externo a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento.

Todo paciente con evolución clínica desfavorable (dificultad respiratoria progresiva,

aumento de la frecuencia respiratoria y del esfuerzo respiratorio, decaimiento
progresivo, dolor torácico, persistencia de la fiebre más allá de 48-72 horas debiera ser
controlado precozmente.

Evaluación y manejo de la Neumonía del adulto adquirida. Dr. Fernando saldías; dr. Orlando díaz. Rev. Med. 2014; 25(3) 553-564]
 Recomendaciones
Los pacientes con diagnóstico de neumonía
comunitaria de manejo ambulatorio deben recibir
recomendaciones específicas respecto a los siguientes
tópicos:
a) Educación antitabáquica.
b) Vacunación antiinfluenza en el período
epidémico.
c) Vacunación antineumocócica en los grupos de
riesgo.
d) Ingreso a programa de adicciones en pacientes
alcohólicos.
e) Promoción de la actividad física.
f) Evaluación del riesgo de broncoaspiración en
población de riesgo.
g) Manejo óptimo de las comorbilidades y déficit
nutricional.
Evaluación y manejo de la Neumonía del adulto adquirida. Dr. Fernando saldías; dr. Orlando díaz. Rev. Med. 2014; 25(3) 553-564]
ATS/IDSA: American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America; CURB 65: escala de gravedad CURB 65; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; PSI: Pneumonia severity index; SMART-COP: escala de gravedad de la neumonía SMART-CO