INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL VERACRUZ NORTE.

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No.

ESTUDIO MEDICO PARA VALORACION DE POSIBLE PENSION POR INVALIDEZ

Fecha: ________________________
Datos del Asegurado:

Nombre: __________________________________ No. Seguridad Social: ___________________

Ocupación: _____________________ Antigüedad: __________________ Edad: _____________

Sexo: _______________ IFE: _____________________ Adscripción: ____________________

Empresa: __________________________________ Registro Patronal: _____________________
Domicilio del Asegurado: ___________________________________________________________

Antecedentes Heredo – Familiares: (de importancia para el padecimiento actual):

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Antecedentes Personales No Patológicos:
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Antecedentes Personales Patológicos:
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Padecimiento Actual:
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Inicio Aproximado del Padecimiento: Día: _______ Mes: ____________ Año: ______________

Síntomas Iniciales:
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Evolución:
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Síntomas Actuales:
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Exploración Física al momento del estudio: Peso: ____________ Talla: ______________

TA _______________ FC: ____ x min. FR: ______ x min. Temperatura: _______________
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Estudios de Laboratorio y Gabinete (Fecha y resultados, recientes):

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Tratamientos Instituidos:
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Diagnóstico(s):
Nosológico:
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Etiológico:
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Anatomo – Funcional:
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Pronóstico(s):

Para la función: __________________________________________________________________

Para la vida: ____________________________________________________________________

Incapacidades:
Cuenta con Incapacidad desde el día: ________________________________________________

Número de días acumulados a la fecha: _______________________________________________

Última Incapacidad otorgada: _______________________________________________________

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Directivo que autoriza y firma Nombre del Médico que elabora y firma