ESCUELA PRIMARIA “CORONEL ADALBERTO TEJEDA”

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CICLO ESCOLAR 2021-2022

CIUDAD DE MEXICO A ______ DEL MES DE _________________________ DEL AÑO 2021

DATOS DEL ALUMNO GRUPO: _______________

Nombre: ____________________________________________________________________________________ Sexo: F M

Fecha de nacimiento: _________________________________________ Entidad de nacimiento: _____________________
CURP: _____________________________________________________________ Años de preescolar: ___________________
Pertenece a algún pueblo indígena: __________ ¿Cuál? _____________________________________________________
Habla alguna lengua indígena: _______________ ¿Cuál? _______________________________________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________________________________
Calle Número exterior- interior Colonia

_________________________________________________________________________________________________________________________
Delegación C.P. Entidad Federativa Teléfono casa fijo

Teléfono celular: ________________________________________________________________________________________________________

NECESIDADES ESPECIALES

¿Al alumno se le ha detectado alguna necesidad educativa especial? SÍ NO

Especificar _______________________________________________________________________________________________
¿El alumno ha sido atendido o canalizado por alguna necesidad educativa? SÍ NO

Especificar___________________________________________________________________________________________________________
Status actual : ____________________________________________________________________________________________
¿Padece de alguna enfermedad? _________________________________________________________________________
¿Padece de alguna alergia? (si /no ¿cuál?) ________________________________________________________________
¿Cuántos años ha reprobado? mencionar grado___________________________________________________________

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL ALUMNO

Institución a la que es derechohabiente (IMSS, ISSSTE, SEGURO POPULAR, ISSEMyM, CENTRO DE SALUD,
SERVICIO PARTICULAR)
____________________________________________________________________________________________

No. de afiliación al servicio médico (el que aparece en el carnet de atención): ________________________
___________________________________________________________ Clínica No. ________________________

Es acreedor de algún tipo de beca (mencionar cuál) ___________________________________________________

estatura: ____________ peso (kg): _________ masa corporal: _________ tipo de sangre: ___________
 DATOS DE LA MADRE DATOS DEL PADRE

Nombre:
_________________________________________________
Fecha de nacimiento de la
madre:________________________
Nivel de estudios:____________________________________
CURP de la madre:_______________________________________
Ocupación:_____________________________________________
Teléfono celular:________________________________________
Tel. trabajo:______________________________________________
Correo electrónico:______________________________________
Estado de nacimiento: __________________________________
Municipio o Delegación: ________________________________
Pertenece a algún pueblo indígena: _____________________
¿Cuál? _________________________________________________
Habla alguna lengua indígena: _________________________
¿Cuál?_________________________________________________
Nombre:
_________________________________________________
Fecha de nacimiento del
padre:__________________________
Nivel de estudios:____________________________________
CURP del padre:_________________________________________
Ocupación:_____________________________________________
Teléfono celular:_________________________________________
Tel. trabajo:______________________________________________
Correo electrónico:______________________________________
Estado de nacimiento: __________________________________
Municipio o Delegación: ________________________________
Pertenece a algún pueblo indígena: _____________________
¿Cuál? _________________________________________________
Habla alguna lengua indígena: _________________________
¿Cuál?_________________________________________________

ESPECIFICAR SI AMBOS PADRES PUEDEN RECOGER AL ALUMNO: (SI) (NO) _______________________________________________

DATOS ESTADÍSTICOS

¿Cuántas personas viven en su hogar? ___________________________________________________________

¿Quién sostiene económicamente el hogar? _____________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA FAVOR DE COMUNICARSE AL TELÉFONO FIJO, CON LA PERSONA: _________________

__________________________________________________________________________________________________________
• EN CASO DE ALGUNA EMERGENCIA ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE LAS PERSONAS QUE PUEDEN RECOGER AL ALUMNO,
PROPORCIONAR NÚMERO TELEFÓNICO Y ANEXAR FOTOCOPIA DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL AMPLIFICADA AL 200% (MAYORES DE EDAD).

NOMBRE COMPLETO PARENTESCO TELÉFONO

1.
2.

COMO MADRE, PADRE DE FAMILIA O TUTOR ESTOY OBLIGADO CON LA INSTITUCIÓN A NOTIFICAR DE INMEDIATO Y POR ESCRITO DE
CUALQUIER CAMBIO EN LA RELACIÓN DE PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECOGER AL MENOR.

LA INFORMACIÓN QUE HE DADO A CONOCER ES VERÍDICA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, ASÍ MISMO ESTOY CONSCIENTE QUE AL NO
PROPORCIONAR TELÉFONO DE EMERGENCIA O DAR AVISO DEL CAMBIO DEL MISMO, ASUMO LA RESPONSABILIDAD DE LO QUE PUDIERA
SUCEDER CON MI HIJO AL NO PODER COMUNICARSE CONMIGO. AUTORIZO A LA ESCUELA A EJERCER LAS ACCIONES NECESARIAS PARA
SALVAGUARDAR LA INTEGRIDAD DE MI HIJO Y DE NO LOCALIZARME PONER AL MISMO CON LA AUTORIDAD CORRESPONDIENTE.
ATENTAMENTE

FIRMA _______________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: _________________________________________________