FICHA CLINICA/PACIENTE

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos:
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C.I N° _________________________________________ Sexo:
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Numero de
teléfono:____________________________Edad:_________________________
Correo Electrónico: __________________________________________________________
Dirección Domicilio:
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Fecha de Nacimiento: _________________________
Código Carnet de la Patria: ____________________________________________________
Serial Carnet de la Patria:
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Código Carnet de Discapacidad: ________________________________________________
Profesión: __________________________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
1. HIPERTENSION MADRE PADRE
2. DIABETES MADRE PADRE
3. CANCER MADRE PADRE
4. PARO CARDIACO MADRE PADRE

ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO: SI: NO:

INDIQUE CUAL:
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TIENE INFORME MEDICO: _____________________________________________________
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