COLEGIO __________________________–

ALIANZA EDUCATIVA LA GIRALDA IED Versión: 0 - 31/10/2019

FICHA DE SALUD ESTUDIANTES

Código: F-COL-62

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DATOS DEL ESTUDIANTE

SOL ESTEFANIA
__________________________________
SANDOVAL LUQUE
APELLIDOS_______________________________________NOMBRES
___________________________________ TIPO DE DOCUMENTO: DATOS MÉDICOS DEL ESTUDIANTE
X CC__ N°________________________________
RC__ T.I__ 1.206.216.692 TIPO DE Foto
O RH ___
SANGRE: ___ + FECHA DE NACIMIENTO: 29/01/2013
Reciente

NO
¿Sufre de alguna enfermedad actualmente? SI NO DIAGNÓSTICO MÉDICO________________________________________
Tratamiento: ________________________________________________Medicamento que consume: ___________________________ Si su
hijo(a) presenta alguna enfermedad o está en tratamiento médico actualmente recuerde que es muy IMPORTANTE que el colegio tenga
conocimiento para así dar un manejo adecuado. (Por favor anexar fotocopias del seguimiento y recomendaciones médicas).

Cirugìa de brazo
¿Le han realizado alguna cirugía? SI NO Tipo de Cirugía: _________________________________________________
Fecha: _______________
13/02/2018 Hospital: ____________________________________
La Samaritana

SI 13/02/2018
¿Ha sufrido fracturas? SI NO Tipo de fractura: _____________________________________Fecha:________________

SI
¿Ha estado Hospitalizado? SI NO Hospital: __________________________________ 13/02/2018
Fecha: ___________________ Causa
Hospitalizaciòn por fractura en brazo
de la Hospitalización: _____________________________________________________________________________

Alergias SI NO Causa: ______________________________________________________________

NO Medicamento
formulado: ______________________________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________

NO
¿Tiene incapacidad para realizar algún tipo de ejercicio? SI NO Causa: ____________________________________ Si su
respuesta es SI por favor adjuntar soporte médico con su respectivo tratamiento y recomendaciones.

NO
¿Tiene problemas de visión? SI NO ¿Usa Gafas? SI NO Fecha de la última optometría ________________________ ¿Cuál es el
diagnóstico?: _______________________________________________________
NO
¿Tiene problemas auditivos? SI NO ¿Usa Aparato? SI NO Fecha de la última audiometría: _______________________ ¿Cuál es el
diagnóstico?:__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES QUE HA TENIDO EL ESTUDIANTE

PAPERAS SI NO X Fecha: RUBEOLA SI NO X Fecha:

VARICELA SI NO X Fecha: ASMA SI NO Fecha:

X

ANEMIA SI NO X Fecha: EPILEPSIA SI NO X Fecha:

OTRAS

SI NO Fecha: SI NO Fecha:

SI NO Fecha: SI NO Fecha:
 ANTECEDENTES FAMILIARES

CARDIACOS SI NO X PARENTESCO DIABETES SI NO X PARENTESCO TIPO:

ASMA SI NO X PARENTESCO CÁNCER SI NO X PARENTESCO TIPO:

EPILEPSIA SI NO X PARENTESCO CÁNCER SI NO X PARENTESCO TIPO:

OTRAS

SI NO PARENTESCO SI NO PARENTESCO

SI NO PARENTESCO SI NO PARENTESCO

¿Su hijo presenta alguna condición especial para la cual el colegio debe tener conocimiento y cuidado especial?

________________________________ ________________________ ________________________ Nombre del Padre

/madre No. de Cédula / Documento Firma Acudiente con la custodia
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REGISTRO DE ANTECEDENTES MÉDICOS

DURANTE SU ESTADÍA ESCOLAR
(Este espacio solo será llenado por el colegio)
ENFERMEDADES

CIRUGÍAS
ACCIDENTES ESCOLARES

REMISIONES

COMPROMISOS