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Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: ___________ Género:___________ Estado civil: ______________
Ocupación: _______________ Teléfono:_______________ Fecha: __/___/__
Motivo de Consulta:
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Historia Psicológica:
¿Ha recibido tratamiento psicológico anteriormente? En caso afirmativo, ¿cuándo y por qué
motivo?
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Síntomas Actuales:
Recursos Personales:
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