CAJA DE SEGURO SOCIAL

DIRECCION NACIONAL DE PRESTACIONES ECONOMICAS

SOLICITUD DE AFILIACION COMO ASEGURADO

Cédula No.: 4-798-824 SS No. : 4-798-824

Mike Saúl Justavino Samudio
________________________________________________________________________________________________
Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada

Sexo: M F 800.00
Salario B/. _____________ S M Estado Civil: ____________________________

Villa Clara, Atrás de la iglesia Santa Teresita, Casa #15

Dirección donde Reside: ____________________________________________________________________________

Panamá Chiriquí David

Lugar de Nacimiento: ______________________________________ 23 09 1998
Fecha Nacimiento: ________________________
País Provincia Distrito Día Mes Año
Cástulo Justavino Barrios
Nombre y Apellidos del Padre: ______________________________________________________________________
Venis Yaneth Samudio de Justavino
Nombre y Apellidos de la Madre: ____________________________________________________________________
Nombre del Cónyuge o compañero (a) ________________________________________________________________
23
Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Fecha de la Unión: ___________________________
Petroterminal de Panamá, S.A
Nombre del Empleador: __________________________________________ No. Empleador: ____________________
Dirección de la Empresa: _________________________________________ Teléfono No.: _____________________
Fecha de Ingreso al Trabajo: _____________________________ Cargo que Desempeña: _______________________

Para Uso Interno de la CSS

_________________________________________
EL ASEGURADO PRESENTO:
Firma del Empleador
C.I.P. Cert. de Nac. Pasaporte
_________________________________________
VERIFICADO POR: ______________________________________________
Firma del Empleado
Nombre Firma
Fecha de Afiliación: ________________________ Fecha: _______________________________________________________
 CAJA DE SEGURO SOCIAL

SUBSISTEMA MIXTO DE PENSIONES

COMPONENTE DE “AHORRO PERSONAL”

TARJETA TESTAMENTARIA PARA LA DESIGNACION DE BENEFICIARIOS Y/O

HEREDEROS

Señor asegurado de no existir beneficiarios con derecho según la Ley Orgánica del Seguro Social, se
reconocerá la suma ahorrada y capitalizada a la persona o las personas a quien el fallecido o la fallecida haya
designado en vida como sus herederos en la proporción que señale o en su efecto, a partes iguales.

Datos Generales:
Mike Saúl Justavino Samudio
Nombre del asegurado ______________________________________________________________
(Nombre completo como aparece en la cédula)
23 1998
Fecha de Nacimiento ___________/ _________________/ ___________________
4-798-824
Cedula ________________________ 4-798-824
Seguro Social ____________________________
Villa Clara, atrás de la iglesia Santa Teresita, Casa #15
Dirección ________________________________________________________________
64679454
Teléfonos ________________________
mike.justavino@utp.ac.pa
correo electrónico _______________________

Fecha de incorporación al Subsistema Mixto ___________/ ___________/ ___________

BENEFICIARIOS

NOMBRE CEDULA FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO PORCENTAJE

Cástulo Justavino Barrios 4-262-60 14-05-1972 Padre 50%

Venis Yaneth Samudio de Justavino
4-248-557 30-05-1973 Madre 50%

Nota: Aún cuando la Ley establezca el derecho de los hijos, se recomienda registrarlos, por si el
fallecimiento del asegurado se diera cuando son mayores de 18 años.
Mike Saúl Justavino Samudio
Yo _____________________________ certifico que he recibido toda la información sobre la importancia y el
objetivo de llenar el formulario, para la designación de los beneficiarios y/o herederos.

Firma ____________________________________ Fecha ____________________________