DIRECCIÓN DE SALUD PSICOSOCIAL

SERVICIO DE SALUD MENTAL

HISTORIA CLINICA DEL SERVICIO DE SALUD MENTAL

UNIDAD: ________________________________________________ JURISDICCIÓN: _________________________________

I. FICHA DE IDENTIFICACION DERECHOHABIENCIA: _ __ __ _ EXP: _

____

No DE AFILIACION: _ __ _ __ _ PESO: ___ _ TALLA: ______ INDIGENA:_________

NOMBRE:_ __ EDAD: _ _ SEXO: _ _ ESTADO CIVIL: _ _

FECHA DE NACIMIENTO: __ __ LUGAR DE NACIMIENTO: _ _ ESCOLARIDAD: _
CURP: ___________________________
DOMICILIO: _ ___ TELEFONO: __
OCUPACION: RELIGION: _ HA RECIBIDO TERAPIA ANTERIORMENTE:________
FECHA DE ELABORACIÓN: _ _________________________

PERSONA QUE ACOMPAÑA AL USUARIO: ___________________________________ PARENTESCO: _________

(En caso de ser menor de edad)

NOMBRE DEL PADRE: __ _ OCUPACION: _ _ EDAD: _ __ _
ESTADO CIVIL: __ _ ALGUNA ADICCIÓN: _ F.DE NAC.: ________________________________
ESCOLARIDAD: _ _________

NOMBRE DE LA MADRE: __ _ OCUPACION: _ _ EDAD: _ _

ESTADO CIVIL: __ _ ALGUNA ADICCIÓN: _ F.DE NAC.: ________________________________
ESCOLARIDAD: _ _________

HERMANOS:
NOMBRE SEXO EDAD

I.- ANTECEDENTES DEL PACIENTE

1. Antecedentes heredofamiliares Estado somático actual y pasado. Antecedentes de trastornos psíquicos en la
familia. (Depresión, Suicidio, Epilepsia, Adicciones, Esquizofrenia y porque línea paterna o materna)
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2. Antecedentes personales (no patológicos) Historia del desarrollo, historia escolar incluir acoso escolar,
laboral, sexual, de relaciones interpersonales.
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3. Antecedentes personales patológicos. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta
Antecedentes de trastornos psíquicos.
(Consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, intensidad y frecuencia, Depresión, Intentos previos de suicidio)
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II.-HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL

pca
1.- Motivo de consulta según el paciente:
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2.-Enfermedad actual: ¿Cuándo comenzó el problema? ¿A qué le atribuye el problema? -¿Cómo ha ido evolucionando?
¿Cómo ha intentado solucionarlo? ¿Qué tratamientos previos de tipo convencional, alternativos o tradicionales ha tenido?
(Dx. De Salud Mental)
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3.-Familiograma

III.-EXPLORACION MENTAL
1.-Descripción general (aspecto, conducta explícita, actividad psicomotora y actitud)
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2- Descripción del Estado Mental. (Humor, afecto, lenguaje, percepción, pensamiento: proceso, contenido,
control; conciencia, orientación, memoria, concentración y atención, lectura y escritura, capacidad viso espacial,
impulsividad, juicio, CI.
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IV.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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V- TRATAMIENTO
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VI- DIAGNÓSTICO:(Acorde al CIE 10) __________________________________________________________

VII- PRONÓSTICO: _________________________________________________________________________

Nombre y Firma
Cédula profesional

pca