INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD SANTO TOMÁS
LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA

ENTREVISTA PSICOPEDAGÓGICA

ENTREVISTA PSICOPEDAGÓGICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha:_________________

DATOS PERSONALES
Nombre: _____________________________________________________ Sexo (M)
(F)
Paterno Materno Nombre (s)

Edad: ____________ Grado escolar que cursa: _____________________________

Fecha de Nacimiento: ________________________Lugar: __________________

Día Mes Año

DATOS FAMILIARES
Personas con las que vive el niño(a).
Padre: ________________________________ Madre:______________________________________
Fecha Nac.:_____________ Edad:_____________ Fecha Nac.:_________________
Edad:_____________
Escolaridad: ______________________________ Escolaridad:
_________________________________
Ocupación: _______________________________ Ocupación:
_________________________________
Teléfono: _________________________________ Teléfono:
__________________________________

HERMANOS
Nombre Edad Sexo Escolaridad/Ocupación Lugar

MOTIVO DE CONSULTA:_________________________________________________________
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DESARROLLO PERSONAL

CONCEPCIÓN Y EMBARAZO
Edad de los padres al nacimiento del alumno Padre: ____________ Madre: ____________
Número de embarazo: _________________
Problemas de embarazo: __________________________________________________________________
Medicamentos: __________________________________________________________________________
Duración de gestación: ________________________________

NACIMIENTO
Natural: __________ Cesárea programada: __________ Cesárea de emergencia:
_________
Fórceps: __________ Calificación Apgar: __________
Problemas al nacer: ______________________________________________________________________

ALIMENTACIÓN
¿Tuvo alimento por pecho?: ____________________ ¿Cuánto tiempo?: ____________________
Edad en que se retiró la mamila: ____________________
Hubo alguna reacción al cambio de alimentos:
__________________________________________________
Algún trastorno actual: ___________________________________________________________________

SUEÑO
¿Presentó problemas para dormir?: _________________ ¿A qué edad?: ____________________
¿Cuánto tiempo duraron?: ____________________________
¿Cuándo dejó de dormir en la recámara de los padres?: _______________________________________
¿Presentó alguna dificultad?: _____________________________________________________________
¿Miedo a dormir solo?: ______________________ ¿Desde cuándo?: _____________________

ENTRENAMIENTO DE ESFÍNTERES
¿Cuándo inició su entrenamiento de esfínteres: ________________________
¿Qué método utilizó?: ___________________________________________________________________
¿Cuándo quedó establecido el control diurno?: ________________________________________________
¿Cuándo quedó establecido el control nocturno?: ______________________________________________
Problemas después de establecer el control: ________________________________________________

LENGUAJE Y AUDICIÓN
¿Presentó alguna dificultad en el habla y/o audición?:
____________________________________________
¿A qué edad?: ____________________ ¿Cómo se
resolvió?:________________________________________

DESARROLLO MOTOR
¿Presentó alguna dificultad en su desarrollo motor y a qué edad?:_________________________________
______________________________________________________________________________________
¿A qué edad caminó?: _______________________
Lateralidad: Zurdo: __________ Diestro: __________ Ambidiestro: __________

HISTORIA DE SALUD
¿Ha estado hospitalizado?: ________________________ Edad:
______________________
Motivo:
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_________________________________________________________________________________
¿Ha sufrido fracturas: ___________ ¿De que tipo?:
____________________________________________
¿A que edad?: ___________________
Otro tipo de accidentes:
____________________________________________________________________
¿En alguna ocasión su hijo (a) ha sido canalizado o ha estado en tratamiento con Psicólogo?: Si ( ) No
( )
Por qué: _______________________________________________________________________________
¿Padece alguna enfermedad crónica actualmente?: ____________________________________________
¿Requiere de cuidados o medicamentos especiales?: ___________________________________________
¿Cómo considera actualmente la salud de su hijo?: _____________________________________________

SOCIALIZACIÓN
Tiene amigos: _______________ En casa: _______________ En escuela: _______________
¿Participa en algún club o asociación?: ______________________________________________________
¿Realiza algún deporte de manera organizada?: ____________________________________________
La mayoría de sus amigos son:
Hombres: ______ Mujeres: ______ De mayor edad: ______ De menor edad: _____ Misma edad: ______
¿Qué opina de las amistades de su hijo (a) en casa?___________________________________________
Medidas de corrección que se emplean en casa: _______________________________________________
¿Qué tan exitosas son esas medidas?: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DESARROLLO FAMILIAR

Casados: ____ Separados: _____ Divorciados: _____ Unión libre: _____ Viudo: _____ Soltera (o): _____

En caso de ser separados o divorciados:

Desde cuando: _________________ ¿ Qué edad tenía el alumno cuando sucedió?: _________________
¿Convive con el padre ausente?: ___________________________________________________________
Existe: Padrastro: __________ Madrastra: _________ Hermanastra: _________ Hermanastro:
__________
Describa la relación actual con su hijo (a):
Padre: ________________________________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________________________________

DATOS ESCOLARES

Estuvo en un CENDI (Centro de desarrollo infantil) (Guardería)

Edad a la que ingresó : ___________________
__________________________________________________________________

¿Cómo ha sido su desarrollo en la escuela? (conducta y aprendizaje)

RENDIMIENTO ESCOLAR
¿Qué problemas de conducta presenta en la escuela?:
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______________________________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Que problemas de aprovechamiento escolar presentó durante sus estudios?:

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__

¿Qué áreas de estudio se le han facilitado más?:

______________________________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________________________
_

¿Qué áreas de estudio se le ha dificultado más?:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___

Describa a su hijo (a) en personalidad y carácter:

______________________________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
_
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INFORME DE ENTREVISTA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Edad:

Fecha de nacimiento: Edad cronológica:

Grado escolar: Escolaridad: (numero de años

escolarizados)

Escuela de procedencia:

Fecha actual:

1. MOTIVO DE CONSULTA

2. ANTECEDENTES
(antecedentes referidos a la problemática en cuestión, si no hay problema,
señalar que es un niño que ha presentado un desarrollo y aprendizaje normal,
sin problemas significativos)

3. FAMILIOGRAMA

4. HISTORIA PERSONAL
o Antecedentes familiares
o Datos evolutivos ( hitos del desarrollo)
o Historia clínica (historia de enfermedades)
o Antecedentes escolares
o Tratamientos específicos
5. ASPECTOS SOCIO-FAMILIARES
o Composición familiar
o Área Social:
o Situación socioeconómica y cultural

ELABORÓ: ASESORÓ:

________________________________ _________________________
(NOMBRE DEL ALUMNO) (NOMBRE DEL DOCENTE)
ALUMNA (O) DEL 8º SEMESTRE DE LA LIC. INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA
EN PSICOLOGÍA CICS UST, IPN.