UNION TEMPORAL IBAGUE PI 2021

NIT.901453621-6

MODALIDAD FAMILIAR
FICHA DE VALORACION PSICOSOCIAL INICIAL

FECHA: Día ___ Mes ____ Año: ______ UDS: _________________________________________________

UA: ___________________________. SERVICIO: DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMILIAR (DIMF).
TIPO DE BENEFICIARIO: Niña ______Niño ______Mujer Gestante ______

DATOS DEL BENEFICIARIO

Nombre del Beneficiario: _______________________________________________________ Edad: ___________
Dirección: __________________________________ Situación de Discapacidad: No __ Si __ cual _________________
En caso de ser niño o niña, presenta Reconocimiento Paterno: Si No__ Por qué? _____________________________
En caso de ser mujer gestante, cuanto tiempo tiene de embarazo? ___________ y cuantos controles ha asistido: ______
Vivienda: Propia ___ Arrendada ___ Familiar ____ Otro ___ Cual?________________________________________
Nombre del acudiente (aplica para mujer gestante adolescente): _____________________________________________
Relación: ___________________ Celular: __________________________ En caso de ser alguien diferente al padre o
la madre, este tiene y evidencia su custodia legal ante una comisaria de familia, el ICBF o juzgado? Si __ No___ Por
qué? ____________________________________________________________________________________________
Mencione 2 números de teléfono alternativos de ubicación: 1. Celular______________________ nombre del dueño de la
línea: ___________________________ parentesco__________________. 2. Celular______________________ nombre
del dueño de la línea: ___________________________ parentesco__________________.

COMPOSICION FAMILIAR:
No NOMBRE COMPLETO EDAD PARENTESCO OCUPACION ESCOLARIDAD

GENOGRAMA:

DESCRIPCION FAMILIAR: (Pautas de crianza, manejos de autoridad, estilos de comunicación, lazos afectivos)
 

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Enfermedades significativas en la familia (familiares cercanos al niño/niña) Si___ No___ CUAL? _______________
____________________________________________________________________________________________
 Antecedentes de salud mental en la familia: (familiares cercanos al niño/niña) Si__ No__ CUAL? _______________
____________________________________________________________________________________________
 Antecedentes en comisaria de familia o ICBF? Si__ No__ Por qué razón? ________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
FACTORES DE RIESGO (relacionados a situaciones de violencia sexual, maltrato infantil, violencia intrafamiliar; otros como
consumo de spa, hechos violentos por conflicto armado entre otros):

IDENTIFICACION DE REDES DE APOYO FAMILIAR

 UNION TEMPORAL IBAGUE PI 2021
NIT.901453621-6

DESCRIPCION DE LASITUACION ACTUAL DEL BENEFICIARIO Y SU FAMILIA:

 

 
 
 

RESULTADO DE LA VALORACION PSICOSOCIAL INICIAL:

 
 

REQUIERE SEGUIMIENTO O PLAN DE INTERVENCION EN:

 
 

____________________________________________ ____________________________________________
ACUDIENTE O BENEFICIARIO Nombre y Firma:__________________________
T.I __C.C__No. ____________________________ PROFESIONAL PSICOSOCIAL
Tarjeta Profesional No . ___________________