Ficha de registro

N° HC: _________________ Fecha: ___/____/____

Psicólogo/a responsable: _____________________________________
1. DATOS DEL CONSULTANTE:
Apellidos: ______________________________ Nombres: _____________________________
Sexo: ______________ Edad: ______ Estado civil: ___________ Escolaridad:________________
Fecha de Nacimiento: ___________________ Lugar de nacimiento: _____________________
Departamento: _____________ Provincia: _________________Distrito: __________________
Domicilio: _____________________________________________________________________
DNI: _____________________ Religión: ____________________ Teléfono: _______________

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Motivo de consulta:
Psicoeducación Intervención en crisis Acompañamiento psicológico:
Orientación Familiar: Seguimiento: Derivación:
Otro ____________________________________________

Explique el porqué:

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes psiquiátrico - psicológico Si No
Especifique: ___________________________________________________________________
Recibió tratamiento Si No

5. ESTRUCTURA FAMILIAR:
Nuclear Nuclear monoparental ExtensaSin núcleo Compuesta

Nombre de red o persona de confianza:____________________________________________

Cel. De la persona de confianza: __________________________
Dinámica familiar:
Funcional Disfuncional
Especificar:____________________________________________________________________

6. ESTADO PSICOLOGICO - EMOCIONAL GENERAL

Estable Inestable

Especificar:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

7. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ATENCION:

_____________________________

Firma y post firma del evaluador