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FICHA VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL IDENTIFICACION:

Familia: ____________________ _______________________________ Sector: _______________ N de Carpeta Familiar: ______________ Apellido Paterno Apellido Materno Caso Indice: _________________________________________________ Edad: _______________ N de Ficha Clnica: _________________ Diagnstico Integral Familiar: ____________________________________________________________________________________________ Diagnstico Integral Individual: ___________________________________________________________________________________________
FECHA / CODIGO TIPO DE VDI OBJETIVOS DE LA VDI PERSONA (S) ENTREVISTADAS ACCIONES REALIZADAS EN LA VDI RESULTADOS U OBSERVACIONES RELEVANTES

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

FECHA / CODIGO TIPO DE VDI

OBJETIVOS DE LA VDI

PERSONA (S) ENTREVISTADAS

ACCIONES REALIZADAS EN LA VDI

RESULTADOS U OBSERVACIONES RELEVANTES

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Funcionario y/o Equipo de Salud que realiza la VDI:

Nota: Consignar en Cdigo de Tipo de VDI:


1-Conocimiento del entorno familiar 4-Conocimiento del entorno para una consejera familiar 2- Estudio de Familia 3- Seguimiento de problemas refractarios a manejo habitual 5- Cuidado de las primeras etapas de un diagnstico de enfermedad crnica o catastrfica.