Centro de Desarrollo Infantil

San Agustín
Nit: 52445910-7

REGISTRO DE INSCRIPCIÓN

INSCRIPCIÓN No._________________

GRUPO:________________________ NUEVO _________ ANTIGUO________

HORARIO: Media _________ Media con Alm. _______ Completa: ___________

DATOS DEL NIÑ@:

Nombres y apellidos:_________________________________________________

Fecha de nacimiento:_____________________ Lugar de nacimiento:____________

Registro Civil NUIP: _________________________ Edad: ______Meses: ______

RH: __________ EPS: __________________ Teléfono: _____________________

Dirección: _________________________________________________________

INFORMACION FAMILIAR – MADRE:

Nombres y apellidos:_________________________________________________

Cédula de ciudadanía No: _______________________De: ____________________

Profesión:_________________ Empresa donde trabaja: _____________________

Teléfono oficina: ________________ Celular: ______________ Casa:___________

Correo electrónico:__________________________________________________

Dirección: Carrera 101 No. 45 – 127 Barrio: Cantaclaro Teléfono: 3059846 Celular: 3144677767
 Centro de Desarrollo Infantil

San Agustín
Nit: 52445910-7

INFORMACION FAMILIAR – PADRE:

Nombres y apellidos:_________________________________________________

Cédula de ciudadanía No: _______________________De: ____________________

Profesión: _________________ Empresa donde trabaja: _____________________

Teléfono oficina: ________________ Celular: ______________ Casa:___________

Correo electrónico:__________________________________________________

INFORMACION FAMILIAR – ACUDIENTE:

Nombres y apellidos: ____________________________ Parentesco:____________

Teléfono oficina:_________________ Celular: _____________ Casa: ___________

VIGENCIA EN SALUD

Sufre de alguna enfermedad: Si______ No_____ ¿Cuál? _____________________

Está en tratamiento médico: Si ______ No______ Alergias ¿Cuáles? ____________

Ha sufrido accidentes graves: Si ______ No ______ ¿Cuál? ___________________

Cuáles alimentos le hacen daño? _________________________________________

Enfermedades más frecuentes en los últimos tres meses:

Diarrea _______ Vómito______ Brotes ______ Enfermedades respiratorias_____

Otras __________________ ¿Cuál? ____________________________________

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San Agustín
Nit: 52445910-7

ANTECEDENTES CLINICOS:

Visual: _________ Auditivo: _________ De lenguaje: ________ Motriz: ________

Ninguna: ________ Otro:______________ Enfermedad crónica:_______________

CONTROLES PERIODICOS: Fecha Peso Talla

Primer Trimestre: ___________ __________ _________

Segundo Trimestre ___________ __________ _________

Tercer Trimestre ___________ __________ _________

DOCUMENTOS:

 Formulario de Inscripción
 Recibo pago de inscripción
 Fotocopia Registro Civil
 Fotocopia Cédula de los Padres y acudiente al 150%
 Fotocopia Carnet EPS
 Fotocopia Carnet de Vacunas
 2 Fotos recientes3x4
 Certificado médico – visual y auditivo – talla y peso
 Certificaciones laborales que incluya cargo, salario, tiempo ce servicio, tipo de contrato)

________________________ ______________________
Firma del Padre o Acudiente Firma Director(a)
C.C.

Dirección: Carrera 101 No. 45 – 127 Barrio: Cantaclaro Teléfono: 3059846 Celular: 3144677767