FACULTAD MAYA DE ESTUDIOS AGROPECUARIOS

PRACTICAS PROFESIONALES

FPP-002

HOJA DE DATOS CLINICOS DEL ESTUDIANTE

DATOS PERSONALES

Nombre del estudiante: __________________________________________________

Apellido paterno apellido materno nombre (s)

Edad: _________ Sexo ________________ Telefono: _____________________

Seguridad social: IMSS ISSSTE ISTECH

Número de afiliación: ________________________________

Otro especifique: ____________________________________

Domicilio paticular: _______________________________________________________

Calle Número
Colonia: ___________________ Ciudad: ______________ Estado. _________________

ANTECDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Debera detallar los antecdentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación
médica.

Cardiovasculares Pulmonares Digestivo

Diabetes Renales Alérgicos

Quirúrgicos Transfunciones

Otro especifique.
_________________________________________________________

Medicamentos que consume: _______________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo Alcohol Drogas

DATOS DE CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre del contacto: _______________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Telefono casa: ________________________ Celular: _____________________________________
Domocilo particular: ________________________________________________________________
Calle Número
Colonia: _______________________ Ciudad: ________________________ Estado: ______________

Carretera Catazajá-Palenque. Km 4, Catazajá, Chiapas, México, C.P. 29980,

(961) 617 8000 Ext. 5791, 916 1000 736, facultad.maya@unach.mx.