Anemias

Hellmar Konrad F.
 Examen Unidad Límite bajo Límite alto

Hto (hombre) % 38 52

Hto (mujer) % 35 47

Hb (hombre) g/dL 14 18

Hb (mujer) g/dL 11 16

GR (hombre) x10¹²/L 4,5 6,5

GR ((mujer)) x10¹²/L 3,8 5,8

VCM fL 80 98

HCM pg 26 34

CHCM g/dl 32 36
 Anemia
Anemia = disminución de:
la cantidad de eritrocitos,
el contenido de hemoglobina [Hb]
del hematocrito [Hto])

Puede deberse a :
menor eritropoyesis .
mayor destrucción de eritrocitos. ( Hiperesplenismo)
pérdida por hemorragia .
una combinación de estos factores.

La anemia no es un diagnóstico; es una manifestación de un trastorno subyacente.

Por lo tanto, debe investigarse incluso la anemia leve, asintomática; para poder
diagnosticar y tratar el problema primario.
 Anemia

• En los hombres: la anemia se define como hemoglobina < 14 g/dL ,

hematocrito < 42% , o recuento de eritrocitos < 4,5 millones/mcL .

• En las mujeres: una hemoglobina < 12 g/dL , hematocrito < 37% o un

recuento de eritrocitos < 4 millones/microL .

• En los lactantes, los valores normales varían según la edad, lo que

exige utilizar tablas relacionadas con ésta.
 Anemia - Evaluación de laboratorio
*Hemograma completo.
Incluye recuento de glóbulos blancos y plaquetas.
- Índices de glóbulos rojos y morfología:
• Volumen corpuscular medio [VCM- ( fL 10-15 litro)]
• Hemoglobina corpuscular media [HCM]
• Concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM]
• Examen del frotis periférico (isocitosis-anisocitosis) (RDW ).
“Amplitud de dispersión de la curva de distribución eritrocítica” (RDW)

• El volumen corpuscular medio (VCM), pueden determinar el diagnóstico

diferencial de deficiencias de la eritropoyesis - ayuda a determinar qué otros
estudios son necesarios.
 Anemia - Evaluación de laboratorio

• El recuento de reticulocitos indica qué tan buena es la compensación de

la anemia por la médula ósea.
• Anemias hipoproliferativas se reconocen por reticulocitopenia, que
suele ser evidente en el frotis periférico.

• Las pruebas siguientes se seleccionan sobre la base de estos resultados y

la presunción clínica.
• El reconocimiento de los patrones diagnósticos generales puede acelerar
el diagnóstico
 Anemias

Muchas anemias tienen hallazgos variables en el frotis periférico.

- La anemia de la enfermedad crónica puede ser microcítica o normocítica.

- Las anemias por síndromes mielodisplásicos pueden ser normocíticas o

macrocíticas.
-Las anemias debidas a trastornos endocrinos (como hipotiroidismo) o deficiencias
de elementos (como cobre o cinc) pueden tener manifestaciones variables, como
anemia normocítica o macrocítica.

El tratamiento depende de la causa.

 Anemias
• Anemias normocíticas se caracterizan por una RDW normal e índices
normocrómicos.
• Los trastornos adquiridos de la médula ósea primaria como anemia
aplásica, aplasia pura de eritrocitos, y síndrome mielodisplásico
también pueden presentarse con una anemia normocítica.

• Las dos causas más frecuentes son hipoproliferación debido a una

deficiencia o una respuesta inadecuada a la eritropoyetina y anemia
de la enfermedad crónica.
 Anemia de la enfermedad crónica
• Es una anemia multifactorial.
• El diagnóstico generalmente requiere la presencia de una lesión inflamatoria
crónica, como infección, enfermedad autoinmune, enfermedad renal o cáncer.
• Se caracteriza por anemia microcítica o normocítica y un bajo recuento de
reticulocitos.
• Los valores de transferrina sérica son típicamente bajos a normales, mientras
que la ferritina puede ser normal o elevada.

• El tratamiento consiste en revertir el trastorno de base y en ciertos casos,

administrar eritropoyetina.
 Anemia de la enfermedad crónica
• En todo el mundo, la anemia de la enfermedad crónica es la segunda
en orden de frecuencia.

• Al principio, los eritrocitos son normocíticos; con el tiempo, se tornan

microcíticos.

• El problema principal es que la eritropoyesis está restringida debido a

un secuestro de hierro.
 Anemia de la enfermedad crónica

Mecanismos fisiopatológicos:
• La reducción leve de la supervivencia de los eritrocitos, que se considera
secundaria a la liberación de citocinas inflamatorias, ocurre en
pacientes con cáncer o infecciones granulomatosas crónicas.

• Alteración de la eritropoyesis debido a la disminución de la producción

de eritropoyetina y de la respuesta de la médula ósea a ésta.

• El metabolismo del hierro está alterado debido a un aumento de la

hepcidina, que inhibe la absorción y el reciclado del hierro, lo que
conduce a retención de hierro.
 Anemia de la enfermedad crónica
• Las células reticuloendoteliales conservan hierro de los eritrocitos envejecidos, por
lo que no puede ser reutilizado para la síntesis de hemoglobina .

• No hay compensación de la anemia con mayor producción de eritrocitos.

• En pacientes con infecciones, estados inflamatorios o cáncer, las citocinas

derivadas de macrófagos ( IL-1-beta, factor de necrosis tumoral-alfa, interferón-
beta) causan el descenso de producción de EPO y la alteración del metabolismo del
hierro; o contribuyen a estos a través del aumento de la síntesis hepática de
hepcidina.
 Anemia de la enfermedad crónica
• Se determina hierro sérico, transferrina, recuento de reticulocitos y ferritina
sérica.
• Por lo general, la Hb es > 8 g/dL, a menos que otro mecanismo contribuya a
la anemia como una deficiencia de hierro concomitante.

• Un nivel de ferritina en suero < 100 ng/mL en un paciente con inflamación.

Sugiere que hay deficiencia de hierro sobreagregada a la anemia de la
enfermedad crónica.
Anemia de la enfermedad crónica
 Resumen - Anemia de la enfermedad crónica
• Casi cualquier infección crónica, inflamación o cáncer puede causar
anemia; la hemoglobina es generalmente > 8 g/dL a menos que
contribuya un mecanismo adicional.
• Múltiples factores están involucrados, como la menor
supervivencia de los glóbulos rojos, el deterioro de la eritropoyesis,
y el metabolismo del hierro alterado.
• La anemia es al inicio normocítica y luego se puede convertir en
microcítica.
• El hierro sérico y la transferrina están típicamente disminuidos,
mientras que la ferritina es normal o está aumentada.
• Tratar el trastorno subyacente y considerar EPO recombinante.
 Anemias microcíticas

• Anemias microcíticas se deben a una síntesis deficiente o defectuosa

de hem o de globina.
• Incluyen anemias ferropénicas, anemias por deficiencia del transporte
de hierro, anemias por utilización inadecuada de hierro (incluidas
algunas anemias sideroblásticas y saturnismo) y talasemias (que
también provocan hemólisis).
• Los pacientes con anemias microcíticos suelen requerir estudios
para evaluar los depósitos de hierro.
 Anemia ferropénica

• La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia y suele

ser secundaria a pérdidas de sangre; la malabsorción es una causa
mucho menos frecuente.
• Por lo general, los síntomas son inespecíficos. Los eritrocitos tienden
a ser microcíticos e hipocrómicos, y los depósitos de hierro son
bajos, como muestra el descenso de ferritina sérica y las bajas
concentraciones séricas de hierro con alta capacidad total de
fijación de hierro.
 Anemia ferropénica

• Si se efectúa el diagnóstico, se debe sospechar pérdida oculta de

sangre hasta que se demuestre lo contrario.

• El tratamiento consiste en reposición de hierro y tratamiento de la

causa de la hemorragia.
 Anemia ferropénica
Fisiopatología
El hierro se distribuye en metabólico activo y depósitos.
El hierro corporal total es de alrededor de 3,5 g en hombres sanos y de
2,5 g en mujeres; la diferencia se relaciona con el tamaño corporal y la
escasez de hierro de reserva por las pérdidas menstruales.
La distribución del hierro corporal es:
•Hemoglobina: 2 g (hombres), 1,5 g (mujeres)
•Ferritina: 1 g (hombres), 0,6 g (mujeres)
•Hemosiderin: 300 mg
•Mioglobina: 200 mg
•Enzimas tisulares (hemo y no hemo): 150 mg
•Compartimento de transporte de hierro: 3 mg
 Anemia ferropénica
Absorción de hierro
• El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento superior del yeyuno.
• Su absorción depende del tipo de molécula de hierro y de qué otras
sustancias se ingieran.
• La absorción de hierro es óptima cuando los alimentos contienen hierro
en forma de hemo (carne).
• El hierro no hemo de la dieta suele estar en estado férrico y debe ser
reducido al estado ferroso y liberado de los alimentos por las secreciones
gástricas.
• La absorción del hierro no hemo se reduce en presencia de otros
alimentos (p. ej., fitatos y polifenoles de fibras vegetales, taninos del té) y
ciertos antibióticos (p. ej., tetraciclinas).
• El ácido ascórbico es el único elemento conocido de la dieta habitual que
aumenta la absorción de hierro no hemo.
 Anemia ferropénica
• El hierro y la capacidad de fijación del hierro (y la saturación
de transferrina) se miden porque su relación es importante.
• El rango de valores normales se relaciona con la prueba usada y
varía de un laboratorio a otro.
• Por lo general, el hierro sérico normal es de 75 a 150 μg/dL en
hombres y de 60 a 140 μg/dL en mujeres.
• La capacidad total de fijación de hierro es de 250 a 450 μg/dL.
• La saturación de transferrina es de 20 a 50%.
 Anemia ferropénica
Diagnóstico
•Hemograma completo, hierro sérico, capacidad de unión al hierro, ferritina sérica,
saturación de transferrina, recuento de reticulocitos, amplitud de distribución de
glóbulos rojos (RDW) y frotis de sangre periférica.

•Rara vez, examen de la médula ósea.

Se sospecha una anemia ferropénica en pacientes con pérdida de sangre crónica o

anemia microcítica.

En estos pacientes, se solicita hemograma completo, hierro sérico y capacidad de fijación

del hierro, ferritina sérica y recuento de reticulocitos
 Anemia ferropénica

• La concentración sérica de hierro es baja en la ferropenia y en

numerosas enfermedades crónicas.

• La capacidad de fijación de hierro aumenta en la deficiencia de

hierro.

• Es alta en los trastornos hemolíticos y en los síndromes de

sobrecarga de hierro.
 Anemia ferropénica
Almacenamiento y reciclado de hierro
El hierro que no se utiliza para la eritropoyesis es trasladado por la transferrina, una proteína
transportadora de hierro, a los depósitos de hierro; el hierro se almacena en 2 formas:
ferritina y hemosiderina.

La más importante es la ferritina que es una fracción soluble y de depósito activo localizada en hígado
(hepatocitos), médula ósea y bazo (en macrófagos), en los eritrocitos y en el suero.

Se dispone fácilmente del hierro almacenado en forma de ferritina para cualquier requerimiento corporal.
La concentración de ferritina circulante (1 ng/mL = 8 mg de hierro en el pool de almacenamiento).

El segundo depósito de hierro es la hemosiderina, que es relativamente insoluble y se almacena sobre todo
en el hígado (en las células de Kupffer) y en la médula ósea (en macrófagos).
 Anemia ferropénica

• Como la absorción es tan limitada, el cuerpo recicla y conserva el

hierro.
• La transferrina capta y recicla el hierro disponible de los eritrocitos
envejecidos que son fagocitados por mononucleares.
• Este mecanismo aporta alrededor del 97% del hierro diario
requerido (alrededor de 25 mg).
• Con el envejecimiento, los depósitos de hierro tienden a aumentar
porque la eliminación de éste es lenta.
 Anemia ferropénica
Deficiencia de hierro
• La deficiencia de hierro evoluciona en estadios.
• En el primer estadio, el requerimiento de hierro supera la
ingesta, lo que causa depleción progresiva de los depósitos de
hierro de la médula ósea.
• A medida que disminuyen los depósitos, aumenta en
compensación la absorción de hierro de la dieta.
• Durante estadios más tardíos, la deficiencia altera la síntesis de
eritrocitos, y la consecuencia final es la anemia.
• La deficiencia de hierro intensa y prolongada también puede
causar disfunción de las enzimas celulares que contienen hierro.
 Anemia ferropénica
Etiología :
Como el hierro se absorbe poco, el incorporado con la dieta apenas cubre el requerimiento
diario en la mayoría de las personas.
Es improbable que los que consumen una dieta occidental habitual presenten deficiencia de
hierro sólo como resultado de déficits alimentarios.
Sin embargo, las pérdidas incluso modestas, el aumento de los requerimientos o la menor
ingesta provocan fácilmente una deficiencia de hierro.
Casi siempre la causa de la deficiencia de hierro es una pérdida de sangre.
En los hombres y las mujeres posmenopáusicas, el motivo más frecuente es la pérdida de
sangre oculta y crónica, en general del aparato digestivo (ej., por una enfermedad ulcerosa
péptica, neoplasias malignas, hemorroides).
En las mujeres premenopáusicas, la pérdida de sangre menstrual acumulada (media: 0,5 mg
hierro/día) es una causa común.
 Anemia ferropénica

• El mayor requerimiento de hierro puede contribuir a la deficiencia de

hierro.
• Desde el nacimiento hasta los 2 años y durante la adolescencia, cuando el
crecimiento rápido requiere una gran ingesta de hierro, el incorporado con
la dieta a menudo es inadecuado.
• Durante el embarazo, el requerimiento de hierro del feto aumenta el de la
madre (media, 0,5-0,8 mg/día, pese a la ausencia de menstruaciones.
• La lactancia también incrementa el requerimiento de hierro * 0,4 mg/día.
• Puede haber disminución de la absorción de hierro en caso de
gastrectomía o síndromes de malabsorción como enfermedad celíaca;
gastritis atrófica y aclorhidria.
 Anemia ferropénica
Las concentraciones séricas de ferritina se asocian estrechamente con los depósitos de hierro corporal total.

En la mayoría de los laboratorios, el rango normal es de 30 a 300 ng/mL, y la media es de 88 ng/mL en

hombres y de 49 ng/mL en mujeres.

Las bajas concentraciones (< 12 ng/mL) son específicas de deficiencia de hierro.

Sin embargo, la ferritina se incrementa en trastornos inflamatorios e infecciosos (p. ej., hepatitis) y en
neoplasias (en especial, leucemia aguda, linfoma de Hodgkin y tumores del tubo digestivo).
.

El recuento de reticulocitos es bajo en la deficiencia de hierro.

El frotis periférico generalmente revela glóbulos rojos hipocrómicos con anisopoiquilocitosis significativa, que
se refleja en un RDW elevado.

El criterio más sensible y específico de eritropoyesis ferropénica es la ausencia de depósitos de hierro en

médula ósea, aunque rara vez es preciso realizar un examen de médula ósea.
Tinción de Perls o
Azul de Prusia Anemia ferropénica
 Anemias macrocíticas

• Anemias macrocíticas pueden deberse a alteración de la síntesis de

DNA que genera megaloblastosis.
• Se observa en las deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico .
• Otras causas incluyen ingesta crónica de alcohol (independiente de la
deficiencias de vitaminas)
• Enfermedad hepática
• Síndrome mielodisplásico.
• Hemólisis.
• Algunos pacientes con hipotiroidismo tienen índices eritrocíticos
macrocíticos; algunos sin anemia.
 Anemia - macrocitosis
• Se sospecha macrocitosis no megaloblástica en pacientes con anemias
macrocíticas cuando se descarta la deficiencia de vitamina B12,
deficiencia de ácido fólico y reticulocitosis.
• Los macroovalocitos en el frotis periférico y el aumento en el ancho
de distribución de los eritrocitos que son típicos de la anemia
megaloblástica clásica pueden estar ausentes.
• Si la macrocitosis no metabólica no se explia clínicamente o si se
sospecha mielodisplasia, se realiza un examen de médula ósea y un
análisis citogenético para excluir mielodisplasia.
• En la macrocitosis no megaloblástica, la médula ósea no es
megaloblástica.
 Anemia megaloblástica
La mayoría de las veces, las anemias megaloblásticas se deben a
deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico.

La hematopoyesis inefectiva afecta todas las líneas celulares pero, en

particular, a los eritrocitos.

Por lo general, el diagnóstico se basa en un hemograma completo y un

frotis periférico, que en general muestra anemia macrocítica con
anisocitosis y poiquilocitosis, eritrocitos ovales grandes
(macroovalocitos), neutrófilos hipersegmentados y reticulocitopenia.

El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente.

 Anemia - macrocitosis:
Puede observarse macrocitosis con un VCM de alrededor de 100 a 105 fL/célula en caso de
consumo crónico de alcohol y sin deficiencia de ácido fólico.

En la anemia aplásica, puede haber macrocitosis leve, en especial durante la recuperación.

La macrocitosis también es frecuente en la mielodisplasia.

Como el moldeado de la membrana del eritrocito se produce en el bazo después de la

liberación de la médula ósea, los glóbulos rojos pueden ser ligeramente macrocíticos después
de la esplenectomía, aunque estos cambios no se asocian con anemia.

La reticulocitosis -en una anemia hemolítica, también puede causar macrocitosis.

 Anemia megaloblástica:

• Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los eritrocitos, con cromatina no
condensada.
• Los macrocitos son eritrocitos agrandados ( [VCM] > 100 fL/célula).
• Los eritrocitos macrocíticos aparecen en diversas circunstancias clínicas, muchas no
relacionadas con megaloblastosis.

• La mayoría de las anemias macrocíticas son megaloblásticas.

Anemia megaloblástica
 Anemia megaloblástica:
Las causas más comunes de estados megaloblásticos son:
• Deficiencia de vitamina B12
• Uso defectuoso de la vitamina B12
• Deficiencia de ácido fólico
• La causa más común de deficiencia de B12 es una anemia perniciosa debido a una
secreción deficiente de factor intrínseco (generalmente secundaria a la presencia de
autoanticuerpos - Gastritis atrófica metaplásica autoinmune).
• Otras causas comunes son malabsorción debida a gastritis, derivación gástrica o infección
por tenia.
• La deficiencia dietética es poco frecuente.
• Las causas comunes de deficiencia de folato incluyen enfermedad celíaca y alcoholismo.
• Otras causas de megaloblastosis son fármacos (por lo general, antineoplásicos como
hidroxiurea o inmunosupresores) que interfieren con la síntesis de DNA .
 Fisiopatología - Anemia megaloblástica
Los estados megaloblásticos se deben a síntesis defectuosa de DNA.

La síntesis de RNA continúa, lo que determina una célula grande con un núcleo
también grande.

Todas las líneas celulares presentan dispoyesis, en la que la madurez citoplasmática es

mayor que la nuclear; esta dispoyesis produce megaloblastos en la médula ósea antes
de que aparezcan en sangre periférica.

Como la dispoyesis afecta todas las líneas celulares, aparece una reticulocitopenia y en
estadios más avanzados, leucopenia y trombocitopenia.

Ingresan en la circulación eritrocitos grandes y ovalados (macroovalocitos).

Es común la hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares.

 Resumen - Anemia megaloblástica:

• Los megaloblastos son precursores grandes nucleados de los

eritrocitos, con cromatina no condensada.

• La causa más frecuente de la anemia megaloblástica, macrocítica es

la deficiencia o la utilización defectuosa de vitamina B12 o ácido
fólico. - (WDR)

• Hacer hemograma completo, índices hematimétricos, recuento de

reticulocitos y frotis periférico.

• Medir los niveles de vitamina B12 y folato.

• Tratar la causa de la deficiencia de B12 o folato.

 Anemia sideroblástica

Las anemias sideroblásticas son un grupo diverso de anemias

caracterizadas por la presencia de sideroblastos en anillo (eritroblastos
con mitocondrias aumentadas de tamaño llenas de hierro perinuclear).

La anemia sideroblástica adquirida se asocia frecuentemente con un

síndrome mielodisplásico (pero puede deberse a fármacos o toxinas) y
causa anemia macrocítica.

La anemia sideroblástica congénita se debe a mutaciones autosómicas.

Es una anemia microcítica-hipocrómica, con aumento del hierro y la
ferritina séricos, así como la saturación de transferrina.
 Anemia sideroblástica

• Las anemias sideroblásticas son anemias por una inadecuada

utilización medular del hierro para la síntesis de hem, pese a la
presencia de concentraciones adecuadas de hierro.
• Las anemias sideroblásticas se caracterizan por la presencia de
policromatofilia (que indica un aumento del número de
reticulocitos) y de eritrocitos con puntillado (siderocitos).
• En la anemia sideroblástica se debe a la incapacidad de
incorporar hierro a la protoporfirina, lo que conduce a la
formación de sideroblastos en anillo.
 Resumen - Anemia sideroblástica

•Las anemias sideroblásticas pueden ser adquiridas o congénitas.

•Los sideroblastos en anillo en un frotis periférico son patognómicos.

•La anemia suele ser microcítica en la anemia sideroblástica congénita y

macrocítica en la anemia sideroblástica adquirida.

•Los niveles séricos de hierro, ferritina y transferrina suelen aumentar.

 Anemia de la enfermedad renal.

La anemia de la enfermedad renal es una anemia hipoproliferativa que

se debe en forma principal a deficiencia de eritropoyetina (EPO) o a una
menor respuesta a esta.

Tiende a ser normocítica y normocrómica.

El tratamiento consiste en medidas para corregir el trastorno de base,

suplemento con EPO y en ocasiones hierro.
 Anemia aplásica
• La anemia aplásica es un trastorno de la célula madre hematopoyética
que provoca la pérdida de precursores de las células sanguíneas,
hipoplasia o aplasia de la médula ósea y citopenias en dos o más líneas
celulares (eritrocitos, leucocitos y/o plaquetas).

• Los síntomas se deben a anemia, trombocitopenia (petequias,

hemorragia) o leucopenia (infecciones).
• El diagnóstico requiere demostrar pancitopenia periférica y una biopsia
de médula ósea que revele una médula ósea hipocelular.

• El tratamiento generalmente implica trasplante de médula ósea.

 Anemia aplásica
• El término anemia aplásica suele implicar una panhipoplasia de la
médula ósea con citopenias en al menos dos linajes
hematopoyéticos.
• En cambio, la aplasia pura de eritrocitos se limita a la línea celular
eritroide.
• En la mayoría de los casos implica un ataque inmunitario a la célula
madre hematopoyética.

• La hematopoyesis clonal se presenta con frecuencia y existe un

riesgo de progresión a neoplasia maligna mieloide.
 Anemia aplásica
• Etiología
La anemia aplásica verdadera (más frecuente en adolescentes y adultos
jóvenes) es idiopática casi en la mitad de los casos.
Las causas reconocidas son:
• Productos químicos (p. ej., benceno, arsénico inorgánico)
• Radiación
• Fármacos (p. ej., antineoplásicos, antibióticos, medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos, anticonvulsivos,)
• Embarazo
• Virus (virus de Epstein-Barr y citomegalovirus)
• Hepatitis (seronegativo para los virus de la hepatitis)

• Anemia mieloptísica- infiltración medular por neoplasia maligna.

Anemia aplásica
 Resumen - Anemia aplásica

•La anemia aplásica involucra una pan-hipoplasia de la médula ósea con

anemia, leucopenia y trombocitopenia asociadas.

•Muchos casos son idiopáticos -productos químicos, drogas o radiación.

•El examen de la médula ósea muestra un grado variable de

hipocelularidad.

•El tratamiento consiste en trasplante de células madre.

 Anemias
• Esferocitosis hereditaria : Defecto de la membrana.

• Eliptocitosis hereditaria : Defecto de la membrana.

• Enfermedad por hemoglobina C: cadena de globina anormal.

• Anemia hemolítica autoinmune : autoanticuerpos.

• Talasemias : defecto en síntesis de hemoglobina- poiquilocitosis.

¿ Preguntas…?

Próxima clase…. Leucemias