TRASTORNOS ERITROCÍTICOS

Los trastornos eritrocíticos pueden provocar anemia o, con menor

frecuencia, policitemia.
La anemia se define como la reducción de la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre, consecuencia, habitualmente, del descenso de la masa
eritrocítica a niveles por debajo de los normales.
La anemia puede ser resultado de hemorragias, del aumento de la
destrucción de los eritrocitos o de una disminución de su producción.
Esos mecanismos sirven de base para clasificar las anemias.
En algunas entidades se produce una cierta superposición, por ejemplo en
la talasemia, en la que la disminución de la producción de los eritrocitos y su
destrucción precoz dan lugar a la anemia.
Las anemias también se pueden clasificar en función de la morfología del
eritrocito, que, a menudo, indica una causa en particular. Las características
específicas que aportan pistas sobre la etiología son el tamaño, el color y la
forma de los eritrocitos. Estas características se valoran subjetivamente
mediante inspección visual en los frotis de sangre periférica y también se
expresan cuantitativamente a través de los siguientes índices:
• Volumen corpuscular medio (VCM): volumen medio por eritrocito,
expresado en femtolitros (micras cúbicas)
• Hemoglobina corpuscular media (HCM): masa media de hemoglobina por
eritrocito, expresada en picogramos
• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): concentración
media de hemoglobina en un volumen dado de concentrado de eritrocitos,
expresada en gramos por decilitro
• Amplitud de la distribución eritrocítica (RDW): coeficiente de variación del
volumen eritrocítico
Causas
• Pérdida De Sangre (Hemorragia)
• Aumento De La Destrucción De Eritrocitos (Hemólisis)
• Descenso De La Producción De Eritrocitos
Morfología
• Microcítica (Deficiencia De Hierro, Talasemia)
• Macrocítica (Deficiencia De Folato O Vitamina B12)
• Normocítica, Aunque Con Formas Anómalas (Esferocitosis
Hereditaria O Drepanocitosis)
Manifestaciones Clínicas
• Agudas: Disnea, Insuficiencia Orgánica O Shock
• Crónicas
• Palidez, Cansancio O Lasitud
• Con Hemólisis: Ictericia Y Litiasis Biliar
• Con Eritropoyesis Ineficaz: Sobrecarga De Hierro, Insuficiencia Cardíaca E Insuficiencia
Endocrina
• Si Es Grave Y Congénita: Retraso Del Crecimiento, Deformaciones Óseas Como
Consecuencia De La Hiperplasia Medular Reactiva
ANEMIA POR PÉRDIDA DE SANGRE:
HEMORRAGIA: Cuando la pérdida aguda de sangre supera el 20% de la volemia, la
amenaza más inmediata es el shock hipovolémico y no la anemia.
Si el paciente sobrevive, la hemodilución comienza con prontitud y alcanza su efecto
completo en 2-3 días, y solo entonces se demuestra la pérdida de eritrocitos en toda su
magnitud, La anemia es normocítica y normocrómica.
La recuperación de una anemia por pérdida de sangre se acelera con el aumento
compensador de las concentraciones de eritropoyetina, que estimula el aumento de la
producción de eritrocitos y la reticulocitosis en los siguientes 5-7 días.
En la pérdida de sangre crónica, las reservas de hierro van agotándose gradualmente.
El hierro es esencial para la síntesis de hemoglobina y para la eritropoyesis, y su
deficiencia conduce a una anemia crónica por producción insuficiente.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Los eritrocitos normales viven aproximadamente 120 días.

Las anemias causadas por la destrucción acelerada de los eritrocitos se denominan anemias
hemolíticas.
Esa destrucción puede deberse a defectos intrínsecos (intracorpusculares), que, por lo
general, son hereditarios, o extrínsecos (extracorpusculares), que suelen ser adquiridos.
Todas las anemias hemolíticas no complicadas comparten una serie de características, como
son:
1) el acortamiento de la vida de los eritrocitos;
2) el incremento compensador de la eritropoyesis, y
3) la retención de los productos de la degradación de los eritrocitos (incluido el hierro) en el
cuerpo.
Al ser muy eficiente el reciclado del hierro que se recupera, la regeneración de los eritrocitos
casi mantiene el ritmo de la hemólisis. Por eso, las anemias hemolíticas se asocian a
hiperplasia eritroide en la médula y a aumento del número de reticulocitos en sangre
periférica. En las anemias graves hemolíticas, la hematopoyesis extramedular puede aparecer
en el hígado, en el bazo y en los ganglios linfáticos
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

Este trastorno se debe a un defecto hereditario (intrínseco)

de la membrana eritrocítica que provoca la formación de
esferocitos, células no deformables que son muy
vulnerables a su secuestro y destrucción en el bazo.
La esferocitosis hereditaria se transmite como un rasgo
autosómico dominante, aunque una forma más grave de la
enfermedad, la autosómica recesiva, afecta a un pequeño
porcentaje de pacientes.
Drepanocitosis
Las hemoglobinopatías constituyen un grupo de trastornos
hereditarios causados por mutaciones hereditarias que
provocan anomalías estructurales de la hemoglobina. La
drepanocitosis, el prototipo de estas hemoglobinopatías (y
la más prevalente), se debe a una mutación del gen de la b-
globina que crea la hemoglobina drepanocítica (hbs). Las
demás hemoglobinopatías son poco frecuentes y quedan
fuera del ámbito de la presente descripción.
Talasemia
Las talasemias son trastornos hereditarios causados por mutaciones
que disminuyen la síntesis de las cadenas de a-globina o b- globina.
En consecuencia, se aprecia la deficiencia de Hb y otras
modificaciones en los eritrocitos debidas al exceso relativo de la
cadena de globina no afectada.
Las mutaciones que provocan talasemia son frecuentes en
poblaciones de algunas regiones del Mediterráneo, África y Asia en
las que el paludismo es endémico.
Al igual que sucede con la HbS, se ha propuesto que las mutacio nes
de la globina que tienen lugar en la talasemia son protectoras
frente al paludismo causado por Plasmodium falciparum.
ANEMIAS POR REDUCCIÓN DE LA ERITROPOYESIS
En la categoría de las anemias asociadas a una reducción de
la eritropoyesis se engloban anemias que son causadas por
un aporte inadecuado de nutrientes en la dieta, en
particular hierro, ácido fólico y vitamina B12.
Otras anemias de este tipo son las asociadas a la
insuficiencia de la médula ósea (anemia aplásica), una
inflamación sistémica (anemia de la enfermedad crónica) o
infiltración de la médula ósea por un tumor o células
inflamatorias (anemia mieloptísica).
ANEMIA FERROPÉNICA
En torno al 10% de las personas que viven en países industrializados y del 25 al 50% de las que
habitan en países en vías de desarrollo tienen anemia. En ambos entornos, la causa más frecuente
de anemia es la deficiencia de hierro. Los factores responsables de la deficiencia de hierro difieren
en las distintas poblaciones y se comprenden mejor al explicar el metabolismo normal del hierro.
La masa corporal total normal de hierro es de 2,5 g en las mujeres y de 3,5 g en los hombres.
Aproximadamente el 80% del hierro corporal funcional está presente en la hemoglobina, y el resto
se distribuye entre la mioglobina y las enzimas que contienen hierro (p. ej., catalasa o citocromos).
La reserva de hierro, formada por la hemosiderina y el hierro unido a ferritina en el hígado, el bazo,
la médula ósea y el músculo esquelético, contiene como media el 15-20% del hierro corporal total.
Como la ferritina sérica procede en su mayor parte de esta reserva, su concentración es una buena
medición de las reservas de hierro. La evaluación del hierro en la médula ósea es otro marcador
fiable, aunque más invasivo, de las reservas de hierro. El hierro se transporta en el plasma unido a la
proteína transferrina. En personas normales, la transferrina está saturada en un 33% aproximada-
mente con hierro, lo que condiciona que las concentraciones séricas de hierro sean de 120 mg/dl en
los hombres y de 100 mg/dl en las mujeres, como media. En consecuencia, la capacidad total de
fijación del hierro normal es de 300-350 mg/dl.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
En la mayoría de los casos, la anemia ferropénica suele ser leve y asintomática. Incluso en los
casos graves pueden aparecer solo manifestaciones inespecíficas, como debilidad, apatía y
palidez. En caso de anemia de larga evolución, es posible que aparezcan anomalías
ungueales, con pérdida de peso, aplanamiento y coiloniquia. Una complicación
neuroconductual curiosa, aunque característica, es la pica, la compulsión de ingerir
sustancias no alimentarias, como tierra o arcilla.
En el frotis de sangre periférica, los eritrocitos son microcíticos e hipocrómicos. Entre los
criterios diagnósticos se encuentran anemia, índices eritrocíticos hipocrómicos y
microcíticos, ferritina sérica y concentraciones de hierro bajas, saturación de transferrina
baja, aumento de la capacidad total de fijación del hierro, y, en último término, la respuesta
al tratamiento con hierro. Por motivos que se desconocen, la cifra de plaquetas a menudo
está elevada. Las concentraciones de eritropoyetina están aumentadas, pero la respuesta
medular está mitigada por la deficiencia de hierro. Por tanto, la celularidad, por lo general,
solo está ligeramente aumentada.
Es frecuente que las personas con anemia ferropénica fallezcan, pero prácticamente nunca
por su causa. Un aspecto importante es que la anemia microcítica e hipocrómica no es una
enfermedad en las personas bien nutridas, sino un síntoma de algún trastorno subyacente.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Las dos causas principales de anemia megaloblástica son las

deficiencias de folato y de vitamina B12. Ambas vitaminas son
necesarias para la síntesis de ADN, y los efectos de su deficiencia en
la hematopoyesis son esencialmente idénticos. No obstante, las
causas y consecuencias de las deficiencias de folato y vitamina B12
presentan algunas diferencias importantes.
PATOGENIA

La característica morfológica de la anemia megaloblástica es la presencia de megaloblastos,

precursores eritroides aumentados de tamaño que dan lugar a unos eritrocitos
anormalmente grandes (macrocitos). El tamaño de los precursores de los granulocitos
también está aumentado. La causa de este gigantismo celular es un defecto de la síntesis de
adn que deteriora la maduración del núcleo y la división celular. Como la síntesis de arn y
los elementos del citoplasma siguen su evolución a una velocidad normal y, por tanto,
aventajan a la evolución del núcleo, los precursores hematopoyéticos mues- tran asincronía
núcleo-citoplasmática. Este trastorno de la maduración contribuye a la anemia de varias
formas. Muchos megaloblastos muestran defectos tan importantes en la síntesis del adn
que sufren apoptosis en la médula (hematopoyesis ineficaz). Otros maduran hasta
eritrocitos, pero después de pocas divisiones celulares, lo que disminuye aún más la salida
de eritrocitos. Los precursores de granulocitos y plaquetas también están afectados
(aunque no tan gravemente), y la mayoría de los casos presentan pancitopenia (anemia,
trom- bocitopenia y granulocitopenia).
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATO (ÁCIDO FÓLICO)
La anemia megaloblástica secundaria a la deficiencia de folato no es habitual, pero las
reservas de folato se encuentran en el límite con una frecuencia sorprendente, incluso en
personas aparentemente sanas. El riesgo de deficiencia de folato de trascendencia clínica es
alto en personas con dietas deficitarias (privaciones económicas, indigentes y ancianos) o
con aumento de las necesidades metabólicas (mujeres gestantes y pacientes con anemias
hemolíticas crónicas).
El folato se encuentra en casi todos los alimentos, pero se destruye tras 10-15 min de
cocinado. Por tanto, las mejores fuentes de folato son las verduras frescas no cocinadas y las
frutas. Los folatos alimentarios se presentan predominantemente en forma de
poliglutamato y deben escindirse en monoglutamatos para su absorción, una conversión
que se ve dificultada por el consumo concurrente de alimentos ácidos y sustancias
presentes en las judías y otras legumbres. La fenitoína y otros fármacos también inhiben la
absorción de folato, mientras que otros fármacos, como el metotrexato, inhiben su
metabolismo. El lugar principal de absorción intestinal es el tercio superior del intestino
delgado; por tanto, la captación de folato está alterada en los trastornos con malabsorción
que afectan en esta zona del intestino, como la enfermedad celíaca y el esprúe tropical.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El inicio de la anemia por deficiencia de folato es insidioso, y se asocia a
síntomas inespecíficos como debilidad y fatigabilidad fácil. El cuadro clínico
puede complicarse por la deficiencia simultánea de otras vitaminas,
especialmente en alcohólicos. Dado que las células que recubren el tubo
digestivo, como las del sistema hematopoyético, tienen un ciclo celular muy
rápido, los síntomas relacionados con el tubo digestivo, como úlceras en la
lengua, son frecuentes. A diferencia de lo que sucede en la deficiencia de
vitamina B12, no se producen anomalías neurológicas.
El diagnóstico de la anemia megaloblástica es fácil de realizar a partir del
estudio de un frotis de sangre periférica y de la médula ósea. La anemia por
deficiencia de folato se distingue mejor de la anemia por deficiencia de
vitamina B12 al medir las concentraciones séricas y eritrocíticas de folato y
vitamina B12.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B (cobalamina)
(anemia perniciosa)
Las concentraciones inadecuadas de vitamina B12
(también conocida como cobalamina) dan lugar a una anemia megaloblástica
idéntica a la que se observa en caso de deficiencia de folato, aunque la de
vitamina B también causa un trastorno desmielinizante de los nervios
periféricos y de la médula espinal.
Las causas de la deficiencia de vitamina B 12 son muchas. El término anemia
perniciosa, una reliquia de los tiempos en que se desconocían la causa y el
tratamiento de este trastorno, se aplica a la deficiencia de vitamina B 12 que
es consecuencia de defectos relacionados con el factor intrínseco. Este tiene
un papel esencial en la absorción de la vitamina B , un proceso que discurre en
varias etapas, de la siguiente forma:
1. La digestión péptica libera la vitamina B12 de la dieta, permitiendo así su
unión a una proteína de la saliva llamada haptocorrina.
2. Al llegar al duodeno, los complejos haptocorrina-B12 son
procesados por las proteasas pancreáticas y la B12 es liberada,
que, en ese momento, se une al factor intrínseco segregado desde las células
parietales de la mucosa del fondo gástrico.
3. Los complejos factor intrínseco-B12 llegan hasta el íleon distal y se unen
a la cubulina, un receptor para el factor intrínseco, y son captadas hacia el
interior de los enterocitos.
4. La vitamina B12 absorbida es transferida entonces atravesando las
membranas basolateral de los enterocitos hacia la transcobalamina
plasmática, que libera la vitamina B12 en el hígado y otras células del
cuerpo.
ANEMIA APLÁSICA
La anemia aplásica es un trastorno en el que las células
madre mieloides pluripotentes están suprimidas, lo que
provoca insuficiencia de la médula ósea y pancitopenia.
Debe distinguirse de la aplasia eritrocítica pura, en la que
solo se afectan los progenitores eritroides y la anemia es la
única manifestación
ANEMIA MIELOPTÍSICA

La anemia mieloptísica se debe a la infiltración extensa de la médula ósea

por tumores u otras lesiones. Con mayor frecuencia se asocia a un cáncer
metastásico de mama, pulmón o próstata. Otros tumores, la tuberculosis
avanzada, las lipidosis y la osteoesclerosis pueden producir un cuadro
clínico parecido. Las principales manifestaciones son anemia y
trombocitopenia. En general, la serie leucocítica es la menos afectada.
Típicamente, en sangre periférica se ven eritrocitos de formas anómalas,
algunos de los cuales parecen lágrimas (dacriocitos). También pueden
observarse precursores granulocíticos y eritrocíticos inmaduros
(leucoeritroblastosis) junto con leucocitosis leve. El tratamiento se dirige al
trastorno subyacente.
POLICITEMIA

La policitemia, o eritrocitosis, implica una elevación del número de eritrocitos por unidad
de volumen de sangre periférica, por lo general asociada al aumento de la concentración de
hemoglobina.
La policitemia puede ser absoluta (definida por el aumento de la masa eritrocítica total) o
relativa.
La policitemia relativa es consecuencia de la deshidratación, como sucede con la privación
de agua, los vómitos prolongados, la diarrea o el uso excesivo de diuréticos.
La policitemia absoluta se describe como primaria cuando el aumento de la masa
eritrocítica es consecuencia de la proliferación autónoma de los progenitores eritroides y
como secundaria cuando la proliferación excesiva se debe a concentraciones altas de
eritropoyetina.
La policitemia primaria (policitemia vera) es un trastorno mieloproliferativo neoplásico
clonal. El aumento de la eritropoyetina que origina formas secundarias de policitemia
absoluta tiene varias causas (tabla 11-5).