UNIVERSIDAD SAN SEBASTIÁN ESCUELA DE ENFERMERÍA SEDE VALDIVIA

CASO CLÍNICO SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON PRE-INTERNADO SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL DR. JUAN MOREY LA UNIÓN

Autores: - Gabriela Rosas L. - Ximena Seguel O. Pre-Internas de Enfermería, 5° año Asignatura: Proceso de Enfermería en Unidad Hospitalaria. Código: ENFE 0037 Docente: E.U Moira Holmqvist

Valdivia, 16 de junio de 2011

INTRODUCCIÓN

El presente informe describe el desarrollo de un caso clínico de un usuario que ingresa al servicio de medicina del Hospital Dr. Juan Morey, el día 28 de mayo del presente año, derivado desde el servicio de urgencia de dicho hospital, con un diagnóstico médico de anemia crónica secundaria a síndrome mielodisplásico y observación de neumonía, al cual se le aplica el Proceso de Atención de Enfermería. Los síndromes mielodisplásicos, también llamados preleucemia, es una patología en la se presenta una alteración en la médula ósea, la cual no produce suficientes glóbulos rojos normales, glóbulos blancos y una inadecuada cantidad de plaquetas. Éste síndrome se presenta con mayor frecuencia en individuas mayores de 70 años, con predominio en sexo masculino.

Por otra parte la neumonía es una enfermedad que consiste en la inflamación del parénquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales, la cual afecta al grupo de 60 y 70 años presentando una prevalencia de 10 a 20 casos por cada 1000 habitantes, aumentando a 50 casos de 1000 habitantes en el grupo de 71 a 85 años, presentando una mortalidad de 112,6 por 1000 habitantes, ocupando la séptima causa de muerte en adultos mayores de 65 a 79 años y la tercera causa de muerte en mayores de 80 años. En el siguiente caso clínico se aplicara el modelo conceptual de Virginia Henderson, la cual definió como “la única función de la enfermera consiste en ayudar al individuo, enfermo o sano, a realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila), que llevaría a cabo sin ayuda si contara con la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios, haciéndolo de tal modo que se le facilite la consecución de independencia lo más rápido posible” (………..).

SÍNDROME MIELODISPLÁSICO Se estima que la incidencia del Síndrome Mielodisplásico (SMD) es de 4 – 12 por 100. y puede llegar hasta 30 x 100.000 por año. los cuales combaten las infecciones y plaquetas.000 en los individuos mayores de 70 años. lo cual significa que no hay suficientes glóbulos rojos maduros para transportar oxígeno. ANEMIA Parece ser más apropiado definir la anemia como el estado en el cual el volumen de la masa de eritrocitos circulantes es insuficiente para hacer frente a las demandas de oxígeno de los tejidos. Se ha señalado cierto predominio en el sexo masculino y no se ha encontrado relación con la raza. El signo más común es la anemia. las que permiten que se coagule la sangre. Éste síndrome ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. glóbulos blancos. Esta definición toma en cuenta que el organismo puede compensar la anemia de alguna manera y que en todo paciente es importante evaluar no solamente el nivel de hematocrito. son enfermedades en las cuales la médula ósea no funciona normalmente y no se producen suficientes glóbulos normales. También puede afirmarse que anemia es un estado en el cual hay una reducción mayor o igual del 10% en la concentración de hemoglobina en la sangre periférica por debajo de lo normal de acuerdo a la edad. Normalmente. las células de la médula ósea llamadas blastos se transforman al madurar en varios tipos de glóbulos que cumplen funciones específicas en el cuerpo. la persona puede sangrar o sufrir la aparición de moratones más fácilmente de lo habitual. sino también los mecanismos compensadores que pueden actuar para contrarrestar los efectos del etéreo de la masa corpuscular reducida. los cuales transportan oxígeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo. . Los síndromes mielodisplásicos. también llamados preleucemia. sexo y altura sobre el nivel del mar. Si el número de las plaquetas de la sangre está por debajo de lo normal. También es posible que no haya suficientes glóbulos blancos en la sangre para combatir las infecciones. La aparición en la edad pediatrica y en el adulto joven es rara.

El volumen minuto aumenta entonces en proporción a la disminución de la Hb y puede llegar a 4 ó 5 veces el normal. que permite la extracción de mayores . reducirá la tensión de O2 de 100mmHg en el extremo venoso. la carga de trabajo sobre los ventrículos derecho e izquierdo sólo está ligeramente aumentada. un adecuado gradiente de O2.. y debido a la anemia está reducida la viscosidad de la sangre periférica.Adaptación de la anemia La masa de los eritrocitos debe proporcionar a los tejidos aproximadamente 250 ml de oxígeno por minuto. Hay una pronta redistribución de sangre de los tejidos con requerimientos de O2 relativamente bajos y abundante irrigación sanguínea como la piel y los riñones hacia tejidos dependientes de oxígeno como cerebro y miocardio. Aumentan la frecuencia cardíaca y el volumen y la velocidad de la circulación. si existe hiperesplenismo o hipertrofia medular masiva. La presión sistólica se mantiene. Éste se mantiene constante hasta que el nivel de Hb desciende hasta alrededor de 7 a 8 gr/lt. llevará a la hipoxia celular o anoxia. A pesar de muchos estudios. los tejidos disponen de 1. A nivel celular el cambio más llamativo es un desplazamiento de la curva de disociación del oxígeno hacia la derecha. recientemente se ha observado que la presencia de un sistema receptor Betaadrenérgico intacto no es necesario para que se produzca la respuesta cardíaca a la anemia crónica. Dado que esto. En caso de anemia. Sin embargo. Puede estar normal o ligeramente reducido en la anemia severa. Con un volumen mínimo cardíaco de 5 lts por min. Para que se produzca un incremento del volumen minuto cardíaco no es necesario que exista un aumento de la presión de llenado ventricular ni un incremento del volumen sanguíneo total. El volumen sanguineo total es extremadamente variable en los pacientes con anemia crónica. pero por lo general está disminuida la presión diastólica y en consecuencia. se requieren mecanismo de compensación para suministrar sangre y O2 a los tejidos y mantener así. La extracción de una cuarta parte de él. el efecto sobre la función excretora renal es relativamente poco importante. se observará un marcado incremento del volumen sanguíneo total como consecuencia de la expansión del volumen plasmático.000ml/min. La capacidad de transporte de oxígeno de la sangre normal es de 20 ml por 100cc de sangre. Esta redistribución se manifiesta con vasoconstricción cutánea. Por otra parte. la extracción de la misma cantidad de O 2 lleva a una mayor desaturación de Hb y una tensión de O2 inferior en el extremo venoso del capilar. Parece probable que el principal mecanismo es una disminución de la poscarga secundaria a una disminución de la resistencia vascular periférica o de la viscosidad sanguínea. dado que la disminución del suministro sanguíneo es compensada por un aumento del volumen plasmático de la sangre anémica que los perfunde. También se produce compensación de la anemia a nivel tisular y celular. como sucede en los estados diseritropoyético como la talasemia. el mecanismo responsable del mayor volumen de eyección cardíaca en los estados de anemia crónica no ha sido clarificado. Además. El mecanismo central más importante es el aumento del volumen minuto cardíaco. en última instancia.

3 DPG. desmayos Tinitus . EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANEMIA Cardiorrespiratorios Disnea Palpitaciones Angina Taquicardia Hipertrofia cardíaca Soplos de flujo IC de gasto alto Aumento de la frecuencia respiratoria Neuromusculares Cefalea. INCIDENCIA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ANEMIA Por deficiencia de hierro Por hemorragia aguda Enfermedad crónica Megaloblástica Hemolítica Insuficiencia de MO 25% 25% 25% 10% <10% <10% En toda clasificación de la anemia hay que considerar los estados en los cuales hay una reducción relativa de la masa corpuscular debido a expansión del volumen plasmático. sin disminución de la presión de O2. Esto se debe a una mayor producción de 2.cantidades de O2. Parece probable que con el aumento de la concentración de Hb desoxigenada se fija más DPG y esto libera el metabolismo de la glucosa de la inhibición por retroalimentación del DPG sobre la difosfogliceratomutasa de manera que se forma más 2.3 DPG. El DPG queda disponible para su interacción con la Hb y para disminuir la afinidad de esta por el O2.

suelen denominarse con el nombre del agente etiológico específico. como la inhalación de gases e irradiación y las infecciones crónicas. especialmente en los extremos de la vida. Anorexia. Habitualmente el termino neumonía se reserva para designar la inflamación aguda del parénquima pulmonar que tiene traducción radiológica y está originada por un agente infeccioso. La inflamación de otra etiología. En el hemisferio norte la neumonía adquirida en la comunidad afecta a 12/1000 personas / año. y en periodo invernal. palidez por bajo contenido de Hb.- Sensibilidad al frío Fácil fatigabilidad Falta de concentración Hemorragia del fondo de ojo Gastrointestinales Piel Vasoconstricción periférica. El . como la tuberculosis u otras. náuseas Constipación o diarrea Genitourinarios Irregularidad menstrual Pérdida de la líbido NEUMONIA Es una enfermedad que consiste en la inflamación del parénquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales.

Para poder aplicar el tratamiento antimicrobiano apropiado es necesario identificar el microorganismo etiológico..grupo de 60-70 años presenta una prevalencia de 10-20/1000 por año aumentando a 50/1000 por año en el grupo de 71-85 años {Marrie T 2000 2 /id}. presentación clínica y evolución. que es la neumonía que se presenta en los individuos inmunodeficientes.cl/books?id=pOvVj2yGD4gC&pg=PA91&dq=fisiopatolog %C3%ADa+neumonia&hl=es&ei=tBj4TYFHOb50gGb4pjLCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&res num=2&ved=0CC8Q6AEwAQ#v=onepage&q=fisiopatolog%C3%ADa%20neumonia&f=false) Las neumonías suelen clasificarse en dos tipos generales: las adquiridas en la comunidad y las asociadas a la estancia en un hospital (nosocomiales). Por lo tanto no se trata de una enfermedad única. enfermedad cardiaca.2% de los egresos hospitalarios por neumonía ocurren en personas de 65 años y mas con mas de 23. virus. elevándose a 1. como EPOC.5/1000 en los mayores de 80 años.782 casos en el año 2001 con una tasa de mortalidad de 112. Patogenia Las neumonías pueden estar originadas por diferentes especies bacterianas. diabetes mellitus o un estado de inmunodeficiencia. Actualmente se reconoce un tercer tipo. sino de un grupo de infecciones específicas. rickettsias. no suelen requerir hospitalización. (DESDE ESTE PARRAFO HACIA ABAJO FUE SACADO DE LA BIBLIOGRAFIA QUE TE PUSE AL FINAL.6/1000 en personas de 65 a 79 años. clamidias. (http://books. .034.google. cada una de las cuales tiene su propia epidemiología. micoplasmas. En Chile. patogenia. Neumonías Adquiridas en la comunidad Los individuos con neumonía adquirida en la comunidad. hongos y parásitos. a no ser que la enfermedad se complique por una patología médica subyacente. el 30. ocupando la séptima y tercera causa de muerte respectivamente {Ministerio de Salud Chile & DEIS 2005 4 /id}. que es el tipo más habitual.

b) Obstrucción parcial de las vías respiratorias por un cuerpo extraño o por líquidos contaminados por bacterias. ej. Signos y Síntomas generales  Tos (productiva y no productiva).  Escalofríos. c) Infección externa directa (la menos frecuente).  Mialgia. reducción del reflejo de deglución. Aumento de la producción de esputo (color óxido. purulento. . que causa lesiones tóxicas del pulmón y lo hace susceptible al crecimiento bacteriano. pero por lo demás en ellos la neumonía puede cursar con pocos signos y síntomas. Signos y Síntomas observados en la exploración física general  Inquietud. o al que se ha practicado una cirugía toracoabdominal o que está recibiendo ventilación mecánica.  Cefalea. sanguinolento o mucoide) Fiebre  Dolor torácico pleural (más habitual en las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad)  Disnea.. Las neumonías por bacterias gran negativas se asocian a gran mortalidad. al que se ha colocado una sonda nasogástrica. un paciente con un nivel de conciencia disminuido. Si la membrana alveolar-capilar está afectada.Neumonías asociadas a la estancia en un hospital (nosocomilaes) Las neumonías nosocomiales suelen presentarse tras la aspiración de flora orofaríngea o de contenido gástrico en un individuo cuya resistencia se encuentra ya alterada o cuyos mecanismos de producción de tos resultan insuficientes (p. incoloro. la vía más habitual. Las bacterias invaden el tracto respiratorio inferior mediante tres vías: a) Aspiración de ácido gástrico. puede producirse un síndrome de dificultad respiratoria aguda.  Los adultos de edad avanzada pueden aparecer confundidos o desorientados y pueden presentar fiebres no muy altas. incluso cuando se aplica la antibioterapia más adecuada. disfagia.

(LIBRO DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO USADO EN TRABAJO ANTERIOR) CAPITULO 2 PAGINAS 125 A 135) VALORACIÓN DE EXÁMENES ALTERADOS Exámenes de laboratorio realizados el día jueves 30 de mayo de 2011.  Cianosis peribucal (síntoma tardío).  Taquicardia.  Aleteo nasal y ronquidos espiratorios. HEMOGRAMA Es la lectura de un frotis de sangre: resume una apreciación semicuantitativa de elementos figurados (eritricitos.  Usos de músculos accesorios para la respiración (escaleno.  Egofonía sobre la zona de consolidación (a la auscultación las “e” suenan como “a”). Las variaciones cuantitativas de los leucocitos se producen por mecanismos centrales y periféricos asociados como aumento de la producción o . • Recuento Globulos Blancos (WBC): corresponde al número total de leucocitos por milímetros cúbicos de sangre.  Disminución de los sonidos respiratorios.  Disminución de la expansión del tórax causada por el dolor pleural. leucocitos y plaquetas). Ansiedad.  Disminución del pliegue cutáneo y sequedad de las mucosas debido a la deshidratación.  Crepitaciones inspiratorias y agudas (intensificadas o sólo audibles tras la tos). esternocleidomastoideo. porcentual de los leucocitos /fórmula leucocitaria) y cualitativa (morfología de ellos).  Taquipnea.  Matidez a la percusión sobre las zonas afectadas (consolidadas).  Crepitaciones de tono grave causadas por las secreciones de las vías respiratorias. intercostales externos).  Aumento de los frémitos vocales.

pérdidas sanguíneas.6 g/dL Recuento Glóbulos Rojos (RBC): El recuento de glóbulos rojos es el número total de glóbulos rojos que hay por milímetro cúbico de sangre. Valor Normal: 140 – 440 por mm3 Valor paciente: 31 mm por mm3 • Hemoglobina (HGB): es el componente principal del eritrocito.000 mm3 Valor paciente: 2. y policitemia. Son fragmentos celulares anucleados y granulares en forma de discos ubicados en el bazo y en la circulación sanguínea.maduración acelerada.0 – 18. Al estar aumentadas o disminuidas en su recuento se presentan trastornos de coagulación. En este caso está disminuída debido a la destrucción de los eritrocitos. Valor Normal: 4.93 millones/ml. Su resultado es de utilidad para la evaluación de infecciones agudas localizadas.000 – 10. Valor Normal: 4.5 – 5 millones/ml. Valor Normal: 12. Valor paciente: 1. La molécula de hemoglobina son dos pares de cadenas polipeptidicas y 4 grupos hem que contienen cada uno un átomo de hierro ferroso los cuales pueden unirse a una molécula de O2 formando la oxihemoglobina la cual será liberada y transportada a los diferentes tejidos de nuestro organismo. Junto con otros parámetros hematológicos la determinación de hemoglobina se utiliza para evaluar estados anémicos. hemólisis. Se encuentra disminuido debido a la alteración en su producción.000 mm3 • Recuento de Plaquetas (PLT): es el número de plaquetas que se encuentran en un milímetro cúbico de sangre. es una proteína que transporta O2 y CO2.0 Valor paciente: 5. Tienen una función muy importante en el mecanismo de coagulación y en la hemostasia que resulta de la capacidad de adhesión y agregación de las plaquetas para taponar pequeños roturas de los vasos sanguíneos. disminución o inhibición de ella sin o con hiperplasia de los elementos progenitores. . Se encuentra disminuido en pacientes con púrpura trombocitopénica (pacientes con daño hepático crónico).

Bilirrubina total: 0. es un reactante de fase aguda que aumenta rápida.11 mg/dl . Se encuentra aumentada en pacientes con enfermedad de Cröhn. déficit de magnesio. En este caso se encuentra aumentada por que el paciente está cursando con un proceso inflamatorio e infeccioso del parénquima pulmonar.• Bilirrubina: compuesto pigmentado. Se encuentras disminuido en pacientes con hipoparatiroidismo.Bilirrubina directa: 0. cirrosis hepática y transfusiones sanguíneas masivas.00 mg/dl Valores Paciente: .Bilirrubina indirecta: 0.Bilirrubina total: 0. pancreatitis aguda. enfermedad de Hodking.1 mg/dl .0 – 0.26 mg/dl • Calcio: Metal presente en el organismo adulto en aproximadamente 1 a 2 Kg. mala absorción. Se encuentra elevada debido a la insuficiencia del metabolismo hepatocitico y obstrucción en algunos casos. que se liberan cuando estos se destruyen. del cual más del 98% se localiza en el hueso. fiebre reumática.37 mg/dl . Valores normales: .2 • Proteína C Reactiva (PCR): es una proteína beta globulina termolábil con un alto contenido de hidratos de carbono que no atraviesa la barrera placentaria. pielonefritis aguda. Valor normal: 0 .2 Valor paciente: 8. Tanto las inflamaciones infecciosas como no infecciosas provocan la formación de esta proteína en el plasma. Valor normal: 8.4 – 10.81 mgr/dl .3 mg/dl .Bilirrubina indirecta: 0. pero no específicamente. septicemia. neoplasma benigno del tejido cardiovascular. en respuesta a la inflamación y a la agresión de los tejidos.Bilirrubina directa: 0. déficit de vitamina D. meningitis bacteriana.5.1 – 1.10 – 1.0 mgr/dl Valor paciente: 29. tuberculosis pulmonar. Las concentraciones muy altas o elevadas persistentemente se consideran un signo de mal pronóstico. subproducto de fracción hemo de los glóbulos rojos de la sangre. insuficiencia renal crónica.

hemorragias. alteraciones en la médula ósea (radiaciones. uno con el depósito de los glóbulos rojos. Un índice bajo de Hematocrito puede deberse a: Anemia. leucemia.• Hematocrito: Es el volumen globular expresado como porcentaje del volumen de sangre total existente en una muestra. fibrosis. También es muy poco frecuente el desarrollo de una colitis seudomembranosa durante o después de la administración de la ceftriaxona. http://uninga. principalmente.1%) se han comunicado flatulencia y diarrea. Presentación: . cefalosporina de tercera generación Mecanismo de acción: actúan de la misma manera que las penicilinas. deshidratación. hipertirodismo. enfermedades pulmonares crónicas. Un índice alto de Hematocrito puede deberse a: Cardiopatías.html Valor Normal: Hombre 40 a 54 % Mujer 37 a 47 % Valor paciente: 17. dolor abdominal y diarrea. toxinas. problemas de alimentación. policitemia vera. etc. Reacción adversa: Puede producirse una reacción local en el lugar de la inyección intramuscular de ceftriaxona con dolor e induración. hemolisis (destrucción de glóbulos rojos). e inhibiendo la transpeptidación final. necesaria para la reticulación.net/verpost/Apuntes/3862/Hemograma---Fisiolog--a--Medicina. etc). eclampsia (en el embarazo). exceso de formación de hematíes (Eritrocitosis). Tras una centrifugación de la sangre total se pueden apreciar dos niveles. y otro nivel del plasma total. tumores.2 % RX ANTERO POSTERIOR (AP) TORAX Confirma el diagnóstico de neumonía ya que se observa infiltración de lóbulo inferior del pulmón derecho. embarazo. La relación porcentual entre ambos es lo que describe el hematocrito. FUNDAMENTO FARMACOLÓGICO CEFTRIAXONA Acción: Antibiótico. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir con este antibiótico incluyen náusea/vómitos. interfiriendo en la sñintesis de peptidoglucano de la pared bacteriana. En raras ocasiones (< 0. Esto genera un efecto bactericida.

Presentación: . Esto previene a la enzima betalactamasa de la hidrólisis de la penicilina y la liberación de la enzima betalactamasa. 1 y 2 gramos endovenoso e intramuscular. Los inhibidores de las betalactamasas actúan uniéndose irreversiblemente a la enzima betalactamasa. carboxipeptidasas y endopeptidasas) son enzimas que están involucradas en los estados terminales del ensamblaje de la pared celular bacteriana y en el rearmado de la pared celular durante el crecimiento y división.iqb. La estructura del inhibidor es abierta y un complejo acilenzima covalente es formado con el residuo de serina. amplio espectro) y de molécula inhibidora de ß-lactamasas.com/Pdf/INSERTO-AUGMEX.htm AMOXICLAVULANICO Acción: Bactericida. con un agente betalactámico. el cual es completamente reversible. Las PBPs (las cuales incluyen transpeptidasas. Amplio espectro. http://www. (http://www.es/cbasicas/farma/farma04/c039. cefalea.Frasco ampolla para reconstitución de 250.es/principios-activos-amoxicilina+ %2B+clavulanico+acido-j01cr02+p1) Las penicilinas son bactericidas. diarrea.vademecum. inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana. (http://www. Los inhibidores de la betalactamasa luego actúan reconociendo el residuo de serina en el sitio activo de la enzima betalactamasa. Las penicilinas se unen e inactivan las (PBPs) lo que resulta en el debilitamiento de la pared celular bacteriana y posterior lisis. 500 mg.dropesac. vómitos. Mecanismo de Acción: Asociación de penicilina semisintética (bactericida.pdf) Reacciones Adversas: Náuseas. Su acción es dependiente de la capacidad de las penicilinas de alcanzar las proteínas ligantes de penicilinas (PBPs) localizadas en la membrana externa de la pared celular bacteriana. Bloquea síntesis de pared celular bacteriana e inhibe ß-lactamasas. previniendo la hidrólisis del anillo betalactámico de la penicilina. transforma en sensibles a amoxicilina a gérmenes productores de ß-lactamasas. El inhibidor primero forma un complejo no-covalente.

El calor es disipado por vasodilatación. La recuperación tiene lugar en cinco a diez días. Después de una sobredosis. razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. Sin embargo.Comprimidos de 500/125 grs (amoxicilina/ácido clavulánico) PARACETAMOL Acción: Analgésico. Reacciones Adversas: El paracetamol es hepatotóxico aunque en la mayor parte de las ocasiones esta toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis excesivas administradas crónicamente. antipirético. ictericia.htm Presentación: . aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración. uñas y piel. enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. En las 2-3 horas después de la sobredosis se observan náuseas/vómitos.iqb. AINES Mecanismo de Acción: se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. las lesiones hepáticas se manifiestan a los 2 o 3 días. Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. con la correspondiente cianosis de las mucosas. posiblemente debido a su diferente metabolismo. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central.es/cbasicas/farma/farma04/p006. Los niños son más susceptibles que los adultos para desarrollar esta reacción adversa. Se ha descrito metahemoglobinemia después de dosis elevadas de paracetamol que puede ocasionar hemólisis y por tanto anemia hemolítica. Los niños tienen menor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad. y dolor abdominal con elevación de las enzimas hepáticas e hipoprotrombinemia. anorexia. el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos. http://www. Pueden producirse hemorragias gastrointestinales secundarias a los bajos niveles de protrombina. y encéfalopatía. hemorragias. La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como necrosis hepática. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos.

en 2 ml. betaadrenérgico. hiperacidez gástrica. RANITIDINA Acción: Anti ulceroso. Inhiben la secreción ácida basal controlada por la histamina. Mecanismo de acción: Inhibe la producción de ácido gástrico. reduce también de forma indirecta la secreción de pepsina. cansancio. gastritis erosiva. mareos. Se emplea en forma habitual en la profilaxis y tratamiento de la úlcera péptica. SALBUTAMOL Acción: Broncodilatador. esofagitis por reflujo. . Presentacion: • • Para uso orla cada comprimido contiene. cefalea. Ranitidina 150 y 300 mg. relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de vías aéreas. Con poca o ninguna acción sobre receptores ß1 -adrenérgicos del músculo cardiaco. dolores musculares e hipersensibilidad cutánea. gastrina acetilcolina. Al reducir el volumen total de jugo gástrico y aumentar su ph.Comprimidos de 500 mg. así como la inducida por otros estímulos como los alimentos o distensión gástrica. disminuye la liberación de factor intrínseco y no modifica la velocidad del vaciamiento gástrico ni la velocidad secretora pancreática. entre otras. confusión. 80 mg. Reacción adversa: son escasos y los más significativos son las posibles alteraciones del ritmo intestinal. Para uso endovenoso cada ampolla contiene Ranitidina 50 mg. Mecanismo Acción: Agonismo selectivo sobre receptores ß2 -adrenérgicos.

cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P543.vademecum. Vitamina D 400 U. inquietud. sensación de ardor en la lengua.I.Reacción Adversa: Alteración del gusto.2 mg. reacciones de hipersensibilidad. Vitamina B1 2 mg. Pantotenato de Calcio 5 mg. temblores leves (manos).1 mg. Composición: Vitamina A 3. Niacinamida 10 mg.HTM • . Acido Fólico 0.I. Pantotenato de Calcio 5 mg. Vitamina B1 2 mg. calambres musculares. aumento de requerimientos..farmaciasahumada. Vitamina B2 1.600 U. Niacinamida 10 mg. Vitamina B6 2 mg. http://www.es/principios-activos-salbutamol-r03ac02 POLIVITAMINICO Indicaciones: Déficit vitamínico. Vitamina C 75 mg. Vitamina B2 1. cefalea. Acido Fólico 0. hiperexcitabilidad. Vitamina D 400 U.1 mg.2 mg. Vitamina B6 2 mg.. Desnutrición.I.I. Jarabe: cada 5 ml contiene: Vitamina A 3. tos. palpitaciones. náuseas. Presentación: http://www. irritación de boca y garganta.. Vitamina C 75 mg.600 U.. mareos. taquicardia. sudación.

Henderson definió Enfermería en términos funcionales donde “la única función de la enfermera consiste en ayudar al individuo. V.MODELO DE ENFERMERÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia Henderson (1897-1996). en su concepto personal de la enfermería incluyó principios fisiológicos y psicológicos. que llevaría a cabo sin ayuda si contara con la fuerza. haciéndolo de tal modo que se le facilite la consecución de independencia lo más rápido posible” (Henderson. a realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila). abarcando todas las funciones de enfermería. señalando en ella las 14 necesidades básicas de los seres humanos. 1966). La cuál actúa como miembro de un equipo médico. Persona (usuario) . enfermo o sano. teniendo nociones tanto de biología como de sociología y de esta forma poder realizar la valoración de las necesidades básicas del ser humano. voluntad o conocimientos necesarios. donde puede y debe diagnosticar y aplicar tratamientos al momento que se requiera. los cuales abarcan todos los componentes de la asistencia en enfermería.

Mantener la temperatura del cuerpo dentro de su margen adecuado seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. 6. Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel. donde el cuerpo y la mente no pueden funcionar por separado. Salud Es la calidad de vida. necesidades. y es quien requiere de ayuda para lograr tener independencia. Necesidades Catorce necesidades señaladas por Virginia Henderson 1. 8. 9. temores u opiniones. . Entorno Es el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afectan a la vida y al desarrollo de una persona. 10. donde Henderson la compara con la independencia. Comer y beber de forma adecuada. Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo. Evacuar los desechos corporales. Moverse y mantener una postura adecuada. 11. Evitar los peligros del entrono y evitar dañar a los demás. 2. 4. la cual es fundamental para tener un buen funcionamiento. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). 7. donde éste y su familia son una unidad que están contemplados en los 14 componentes de enfermería. Comunicarse con otros expresando las propias emociones. 5. Respirar normalmente. considerándola como la capacidad del paciente de realizar sin ayuda los 14 componentes del cuidado de enfermería. 13. 12. Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento. 3. Dormir y descansar. Actuar con arreglo a la propia fe.Es quien debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional.

de Nac. Razones para la adopción del modelo de Virginia Henderson Desde una perspectiva general hemos optado por el modelo de Virginia Henderson porque es uno de los que define de forma más completa la función propia de Enfermería. afirmando que es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de sus necesidades básicas. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA VALORACIÓN DE USUARIO Identificación de usuario: Nombre Edad F. y de esta forma lograr una atención al usuario en el momento oportuno.14. en el menor tiempo posible y de las mejores condiciones. Estado civil Nº de Hijos Previsión : Mario Fica Cárdenas : 77 años : 10 de Julio de 1934 : Soltero : No tiene : Fonasa . descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud normales y acudir a los centros sanitarios disponibles. Aprender.

cursando alrededor de 18 días de hospitalización. ya que hace muchos años no sabe de ellos. el cuál es don Mario que es soltero y no tiene hijos. Resumen historia clínica: • Desde octubre del año 2010. comenzó a tener repetitivas hospitalizaciones debido a su diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico.Identificación del grupo familiar: Familiograma En el presente familiograma se puede observar que según la clasificación de familia corresponde a una familia de tipo extensa. ya que está compuesta por un matrimonio con una hija y otro miembro con el que no tienen parentesco. Don Mario refiere que no tiene conocimiento en relación a sus hermanos. Actualmente el vive con Yisenia y su familia. la cual fue criada como nieta por don Mario pero no tienen parentesco sanguíneo. .

Kinesioterapia. - Evolución día domingo 29 de mayo. anemia crónica. con una frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto. presentándose hemodinamicamente estable. Reposo relativo. Oxígeno 2 litros por minuto. con diagnóstico de Anemia y Polimialgia. 1 comprimido cada 6 horas. Evolución día lunes 30 de mayo: se diagnóstica neumonía basal derecha. Suero Fisiológico 1000 ml. Las indicaciones del día anterior continúan iguales. en 24 horas. Tratamiento e indicaciones según servicio de urgencia: Hospitalización en servicio de medicina. derivado del servicio de urgencias de dicho hospital.Historia de lo ocurrido. Transfusión de dos unidades de Glóbulos Rojos. de La Unión. . Radiografía de tórax y electrocardiograma. Ranitidina 300 mg. por bigotera. Paracetamol 500 mg. si satura <95%. Polivitaminico 1 al día. presión arterial de 136/92 mmHg. Paracetamol 500 mg. cada 4 horas. (normotenso) y una saturación de oxígeno de 97% con FiO 2 ambiental. una vez al día. servicio de medicina. temperatura de 35. Juan Morey. - Régimen Liviano blando. frecuencia respiratoria no encuentra registrada. síndrome mielodisplásico. resumen motivo de hospitalización o ingreso al Servicio: Paciente ingresa el día sábado 28 de mayo del presente año al servicio de medicina del hospital Dr. Régimen liviano. cada 8 horas. Ceftriaxona 1gr. Control de signos vitales cada 8 horas. Salbutamol 2 puff.6° C (afebril).

por lo que se le administra O2 por bigotera a 1 litro por minuto según indicación médica.200 Kg. diminuyéndolo a 1 litro por minuto y el resto continúa igual. orientado en tiempo y espacio. sólo se le realiza modificación en la administración de oxígeno. Paciente con dificultad respiratoria. 1 comprimido cada 12 horas. . adulto mayor de 77 años de edad. Evolución día 06 de junio Usuario cursando su 9° día de hospitalización. Sus signos vitales son de frecuencia cardíaca de 91 por minuto. Indicaciones médicas del día: Amoxiclabulánico 500/125 mg. Se mantiene con régimen liviano.2 ° C y presión arterial de 103/62 mmHg. de color amarillo y sin olor (referido por el usuario). Consciente. Los días 07 y 08 de junio el usuario se mantiene en las mismas condiciones reportadas el día 06. utilizando musculatura accesoria. se encuentra en posición supina. por cada vaciamiento vesical. Al examen físico presenta buena movilidad y piel indemne. Se encuentra en posición decúbito supino con posición fowler. eliminación intestinal día por medio sin molestias. Las indicaciones médicas continúan iguales. Usuario de sexo masculino. sólo habiendo variaciones en saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria al momento de suspender el oxígeno. manteniendo buena tolerancia al alimento. presentando 24 respiraciones por minuto (taquipneico). temperatura de 36. : 1. cooperador al realizar el examen físico. saturando 86% con FiO2 ambiental.62 Cm. El resto de las indicaciones continúan iguales.Evolución día martes 31 de mayo las indicaciones continúan iguales. Examen Físico general: Realizado el día 08 de junio de 2011. orientado en tiempo y espacio. Peso Talla : 52. Su eliminación vesical es de aproximadamente 300 cc. Evolución día miércoles 01 de junio.

: Simétricos. cabello cano. Respirar normalmente: Usuario de 77 años. GENITALES EEII : Distribución de vello pubiano normal y sin presencia de secreciones. Conjuntivas pálidas. alrededor de 300 cc. Comer y beber de forma adecuada: Usuario con régimen blando liviano y 4 comidas al día. con adecuada implantación. ABDÓMEN EESS : Blando. con déficit de higiene bucal. saturando 86% con O2 por bigotera. presencia de pulso en ambas extremidades. A la auscultación se escucha crepitación causada por la presencia de secreción en las vías respiratorias del usuario. Se observa uso de musculatura accesoria e intercostal. con buena movilidad. Evacuar los desechos corporales: El usuario refiere orinar entre 4 a 5 veces al día. Presencia de tos productiva. Piel tibia. Onicomicosis en dedos de ambos pies. taquipneico. Examen Físico segmentario: CRÁNEO CARA : Normocráneo. Se observa integridad del cuero cabelludo conservada.IMC : 19 (enflaquecido). de tipo toráxico. de color amarillo sin . : Simétricas de piel tibia e hidratada. Frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto. Pulsos palpables en ambas extremidades. Piel tibia e integridad conservada. buena tolerancia a la alimentación. depresible e indoloro a la palpación. dentado parcialmente en maxilar superior e inferior y mucosa oral hidratada. Presencia de cicatrices de lesiones que presento durante su juventud. a 1 litro por minuto. : Simétrico. nariz simétrica y permeable. CUELLO TÓRAX : Sin presencia de adenopatías. Valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson 1. hidratados. 2. equivalente a una FiO2 de 24%. pálida. 3. : Se observa rostro simétrico y coloración pálida. en regulares condiciones higiénicas. pero presentando un IMC de 19 (enflaquecido). aproximadamente por cada vaciamiento vesical. con presencia pulso carotídeo.

9. Evitar peligro y no dañar a los demás: El usuario se encuentra en su cama durante todo el día y tampoco es agresivo. durmiendo bien durante la noche y realiza siesta durante la tarde. de características normales y sin molestias. 11. 10. Dormir y descansar: El usuario refiere dormir entre 6 a 7 horas diarias. Elegir la ropa adecuada: El usuario es capaz de elegir su vestuario. 7. La piel se encuentra hidratada y sin lesiones. 12. Por otra parte el usuario refiere interacciona con amigos de la vida y con su nieta Yisenia. y refiere sentirse satisfecho de la atención entregada por el personal del servicio. pero no asiste regularmente a la iglesia. Profesar su fe: religión católica. 6. Actuar de manera que se sienta satisfecha consigo mismo: es un usuario colaborador durante la entrevista y su tratamiento. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Usuario con buenas condición higiénica. Presenta deposiciones día por medio. por lo cual no es un riesgo para los demás pacientes como tampoco para el personal que está a su cuidado. 5. Mantener una adecuada temperatura del cuerpo: Usuario tiene una temperatura de 35. 4. temores u opiniones: Don Mario es un usuario tímido. Utiliza camisas del hospital. refiere que al momento de ingresar al servicio presentaba dolor corporal. Comunicarse con otros expresando sus emociones. necesidades.6º C axilar (Afebril).olor. 8. y poco conversador. Moverse y mantener una compostura adecuada: El usuario posee movilidad conservada. . ya que son ellos quienes lo visitan durante su estadía hospitalaria. mantiene buen trato con el personal. referido por el usuario. pero al realizar la entrevista se muestra cooperador y sin inconvenientes para responder las preguntas realizadas. pero que actualmente no presenta dolor y se puede movilizar sin inconvenientes durante el día.

taquipnea 25 respiraciones por minuto y disminución de la saturación de O2 86%. 14. para favorecer el descenso diafragmatico. Intervenciones de Enfermería: • Mantener al usuario en posicion de semifowler. excesiva cantidad de esputo y tos inefectiva. a la salud y acudir a los centros de salud disponibles: refiere que sabe leer y escribir y que periódicamente asiste al policlínico de dicho hospital. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Diagnóstico real 1: • Alteración del intercambio gaseoso. avisando si ésta es menor al 90% y control de temperatura. maximizando la inhalación y disminuir el trabajo respiratorio. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. con enfasis en saturación de oxígeno. relacionado con retención de secreciones. para realizarse controles de rutina de su patología de base.13. relacionado con cambios de la membrana alveolar capilar. Objetivo: • El paciente presentara una disminución de la frecuencia respiratoria y un aumento de la saturación de O2. manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria. • Objetivo: El usuario mantendra la via aerea permeable evidenciado por eliminación de secreciones y ausencia de crepitaciones. • Control de signos vitales cada 8 horas. manifestado por disnea. . Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas: Sólo utiliza como medios de distracción la televisión y la radio. Aprender. Diagnóstico real 2: • Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

lo que facilita la estabilidad interna de las vías respiratorias y puede evitar el colapso de éstas durante la espiración. relacionado con factores biológicos. Diagnóstico real 3: • Desequilibrio nutricional por déficit. alteraciones del estado menta y monitorizar la frecuencia. ansiedad. para verificar variasiones de éste. Objetivo: • El usuario mantendra un equilibrio nutricional. según los requerimientos del paciente. Incluyendo el uso de músculos accesorios. • Mantener los cuidados de oxigenoterapia. manifestado por un índice de masa corporal (IMC) de 19. • Vigilar administración de antibioticos y broncodilatadores según prescripción medica. presentando un IMC igual o mayor a 19. • Observar presencia de cianosis peribucal y distal. una dieta calórica.• Observar la aparición de signos y sintomas de dificultad respiratoria: inquietud. Observar la aparición de efectos secundarios como taquicardia o ansiedad. Educar al usuario sobre la importancia de la ingesta completa de su alimentación. profundidad y esfuerzo respiratorios. aleteo nasal y patrones respiratorios anormales. según la indicación médica. • Vigilar que se realice kinesioterapia respiratoria. • Vigilar la administración de oxigeno por medio de bigotera por indicación médica de 1 litro por minuto. • Insentivar al usuario a la ingesta de liquidos. Realizar control de peso. • Enseñar al usuario a respirar con lábios fruncidos. para minimizar la sequedad de la mucosa y maximizar la acción ciliar para mover las secreciones. Intervenciones de Enfermería: • • Gestionar con nutricionista. • . ya que con estoi se aumenta la presión del aire intraluminal. equivalente a una FiO2 24%.

Riesgo de infección. Informar a la familia sobre las condiciones del usuario. relacionado con cambios en el estado de salud. incertidumbre y preocupación. Permitir que exprese las dudas y temores que tenga en relación a su enfermedad. relacionado con la edad y anemia. Entregar al usuario información sobre su patología y la evolución de ésta. relacionado con anemia crónica. DIAGNOSTICO POTENCIALES • • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. leucopenia y procedimientos invasivos. relacionado con disminución de la movilidad. señalando la importancia de su compañía. Riesgo de caída. • COMPLICACIONES INTERDISCIPLICARIAS • • • CP: Leucemia CP: Infección CP: Hemorragia . manifestado por nerviosismo. Diagnóstico real 4: • Ansiedad. Objetivo: • El usuario lograra disminuir la ansiedad. Intervenciones de Enfermería: • • • • Favorecer una relación empática con el usuario.• Proporcionar una dieta en pequeñas cantidades y frecuentes comidas que sean nutritivas y se puedan consumir con facilidad. lo cual será manifestado verbalmente por éste.

alimentación). que nos permitió realizar una intervención activa durante sus días de hospitalización. . Objetivo 3: El usuario logró mantener un IMC igual o mayor a 19. evaluación de efectos adversos. administración de medicamentos. Logro de objetivo: Logrado (según epicrisis del día 10 de junio del presente año). Conclusión Al finalizar la elaboración del presente caso clínico podemos referir. monitorización de signos vitales. aumentando la comodidad del usuario. Logro de objetivo: No logrado. laboratorio. Logro de objetivo: Logrado. disminuir factores de riesgos y posibles complicaciones de su patológica durante su proceso de estadía hospitalaria. Evaluación de objetivos: Objetivo 1: El usuario logró presentar una frecuencia respiratoria dentro de los parámetros normales y aumentar su saturación de oxígeno (mayor o igual a 92% con FiO2 ambiental). tal como lo menciona Virginia Henderson basándose en las 14 necesidades del ser humano. esterilización. • Requerimientos terapéuticos: Cuidados de enfermería en úlceras por presión y evaluación de disminución de edema. Objetivo 2: El usuario logó eliminar secreciones bronquiales con ayuda de kinesioterapia. Logro de objetivo: Logrado. farmacia.• CP: Insuficiencia cardíaca ACTUAR DE ENFERMERÍA FRENTE A LOS PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS • Requerimientos diagnósticos: toma de muestras de exámenes de laboratorio. coordinación con otras unidades (rayos. realizando actividades destinadas a aumentar el bienestar del usuario. según lo observado y expresado por el usuario. satisfaciendo sus necesidades. Objetivo 4: el usuario logro disminuir su ansiedad.

. profesionales e instrumentales para llevar a cabo los cuidados requeridos por el usuario. Es por esto como pre-internas es de gran importancia desarrollar competencias tanto personales. temores. con lo que se logró hacer que exprese sus emociones. necesidades. de ésta forma asegurando la eficacia de los mismos.Cabe destacar que durante los días de hospitalización existió una relación empática con el usuario.

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