UNIVERSIDAD SAN SEBASTIÁN ESCUELA DE ENFERMERÍA SEDE VALDIVIA

CASO CLÍNICO SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON PRE-INTERNADO SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL DR. JUAN MOREY LA UNIÓN

Autores: - Gabriela Rosas L. - Ximena Seguel O. Pre-Internas de Enfermería, 5° año Asignatura: Proceso de Enfermería en Unidad Hospitalaria. Código: ENFE 0037 Docente: E.U Moira Holmqvist

Valdivia, 16 de junio de 2011

INTRODUCCIÓN

El presente informe describe el desarrollo de un caso clínico de un usuario que ingresa al servicio de medicina del Hospital Dr. Juan Morey, el día 28 de mayo del presente año, derivado desde el servicio de urgencia de dicho hospital, con un diagnóstico médico de anemia crónica secundaria a síndrome mielodisplásico y observación de neumonía, al cual se le aplica el Proceso de Atención de Enfermería. Los síndromes mielodisplásicos, también llamados preleucemia, es una patología en la se presenta una alteración en la médula ósea, la cual no produce suficientes glóbulos rojos normales, glóbulos blancos y una inadecuada cantidad de plaquetas. Éste síndrome se presenta con mayor frecuencia en individuas mayores de 70 años, con predominio en sexo masculino.

Por otra parte la neumonía es una enfermedad que consiste en la inflamación del parénquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales, la cual afecta al grupo de 60 y 70 años presentando una prevalencia de 10 a 20 casos por cada 1000 habitantes, aumentando a 50 casos de 1000 habitantes en el grupo de 71 a 85 años, presentando una mortalidad de 112,6 por 1000 habitantes, ocupando la séptima causa de muerte en adultos mayores de 65 a 79 años y la tercera causa de muerte en mayores de 80 años. En el siguiente caso clínico se aplicara el modelo conceptual de Virginia Henderson, la cual definió como “la única función de la enfermera consiste en ayudar al individuo, enfermo o sano, a realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila), que llevaría a cabo sin ayuda si contara con la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios, haciéndolo de tal modo que se le facilite la consecución de independencia lo más rápido posible” (………..).

La aparición en la edad pediatrica y en el adulto joven es rara. Se ha señalado cierto predominio en el sexo masculino y no se ha encontrado relación con la raza. . lo cual significa que no hay suficientes glóbulos rojos maduros para transportar oxígeno. También es posible que no haya suficientes glóbulos blancos en la sangre para combatir las infecciones. y puede llegar hasta 30 x 100. son enfermedades en las cuales la médula ósea no funciona normalmente y no se producen suficientes glóbulos normales. Éste síndrome ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. Esta definición toma en cuenta que el organismo puede compensar la anemia de alguna manera y que en todo paciente es importante evaluar no solamente el nivel de hematocrito. los cuales transportan oxígeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo.SÍNDROME MIELODISPLÁSICO Se estima que la incidencia del Síndrome Mielodisplásico (SMD) es de 4 – 12 por 100.000 en los individuos mayores de 70 años. glóbulos blancos. los cuales combaten las infecciones y plaquetas. Normalmente. Si el número de las plaquetas de la sangre está por debajo de lo normal. también llamados preleucemia. la persona puede sangrar o sufrir la aparición de moratones más fácilmente de lo habitual. ANEMIA Parece ser más apropiado definir la anemia como el estado en el cual el volumen de la masa de eritrocitos circulantes es insuficiente para hacer frente a las demandas de oxígeno de los tejidos. También puede afirmarse que anemia es un estado en el cual hay una reducción mayor o igual del 10% en la concentración de hemoglobina en la sangre periférica por debajo de lo normal de acuerdo a la edad. las que permiten que se coagule la sangre. las células de la médula ósea llamadas blastos se transforman al madurar en varios tipos de glóbulos que cumplen funciones específicas en el cuerpo.000 por año. Los síndromes mielodisplásicos. El signo más común es la anemia. sexo y altura sobre el nivel del mar. sino también los mecanismos compensadores que pueden actuar para contrarrestar los efectos del etéreo de la masa corpuscular reducida.

Adaptación de la anemia La masa de los eritrocitos debe proporcionar a los tejidos aproximadamente 250 ml de oxígeno por minuto. en última instancia. la extracción de la misma cantidad de O 2 lleva a una mayor desaturación de Hb y una tensión de O2 inferior en el extremo venoso del capilar. recientemente se ha observado que la presencia de un sistema receptor Betaadrenérgico intacto no es necesario para que se produzca la respuesta cardíaca a la anemia crónica. Parece probable que el principal mecanismo es una disminución de la poscarga secundaria a una disminución de la resistencia vascular periférica o de la viscosidad sanguínea. La extracción de una cuarta parte de él. También se produce compensación de la anemia a nivel tisular y celular. Para que se produzca un incremento del volumen minuto cardíaco no es necesario que exista un aumento de la presión de llenado ventricular ni un incremento del volumen sanguíneo total. Éste se mantiene constante hasta que el nivel de Hb desciende hasta alrededor de 7 a 8 gr/lt. dado que la disminución del suministro sanguíneo es compensada por un aumento del volumen plasmático de la sangre anémica que los perfunde. la carga de trabajo sobre los ventrículos derecho e izquierdo sólo está ligeramente aumentada. A pesar de muchos estudios. Aumentan la frecuencia cardíaca y el volumen y la velocidad de la circulación. reducirá la tensión de O2 de 100mmHg en el extremo venoso. El mecanismo central más importante es el aumento del volumen minuto cardíaco. se requieren mecanismo de compensación para suministrar sangre y O2 a los tejidos y mantener así. se observará un marcado incremento del volumen sanguíneo total como consecuencia de la expansión del volumen plasmático. si existe hiperesplenismo o hipertrofia medular masiva. Dado que esto. el efecto sobre la función excretora renal es relativamente poco importante. el mecanismo responsable del mayor volumen de eyección cardíaca en los estados de anemia crónica no ha sido clarificado. En caso de anemia. El volumen sanguineo total es extremadamente variable en los pacientes con anemia crónica. que permite la extracción de mayores . La capacidad de transporte de oxígeno de la sangre normal es de 20 ml por 100cc de sangre. La presión sistólica se mantiene.000ml/min. Además. los tejidos disponen de 1. Hay una pronta redistribución de sangre de los tejidos con requerimientos de O2 relativamente bajos y abundante irrigación sanguínea como la piel y los riñones hacia tejidos dependientes de oxígeno como cerebro y miocardio. A nivel celular el cambio más llamativo es un desplazamiento de la curva de disociación del oxígeno hacia la derecha. Puede estar normal o ligeramente reducido en la anemia severa. El volumen minuto aumenta entonces en proporción a la disminución de la Hb y puede llegar a 4 ó 5 veces el normal. Sin embargo. y debido a la anemia está reducida la viscosidad de la sangre periférica. como sucede en los estados diseritropoyético como la talasemia. un adecuado gradiente de O2. Con un volumen mínimo cardíaco de 5 lts por min.. llevará a la hipoxia celular o anoxia. pero por lo general está disminuida la presión diastólica y en consecuencia. Por otra parte. Esta redistribución se manifiesta con vasoconstricción cutánea.

desmayos Tinitus .3 DPG.cantidades de O2.3 DPG. INCIDENCIA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ANEMIA Por deficiencia de hierro Por hemorragia aguda Enfermedad crónica Megaloblástica Hemolítica Insuficiencia de MO 25% 25% 25% 10% <10% <10% En toda clasificación de la anemia hay que considerar los estados en los cuales hay una reducción relativa de la masa corpuscular debido a expansión del volumen plasmático. El DPG queda disponible para su interacción con la Hb y para disminuir la afinidad de esta por el O2. Esto se debe a una mayor producción de 2. EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANEMIA Cardiorrespiratorios Disnea Palpitaciones Angina Taquicardia Hipertrofia cardíaca Soplos de flujo IC de gasto alto Aumento de la frecuencia respiratoria Neuromusculares Cefalea. Parece probable que con el aumento de la concentración de Hb desoxigenada se fija más DPG y esto libera el metabolismo de la glucosa de la inhibición por retroalimentación del DPG sobre la difosfogliceratomutasa de manera que se forma más 2. sin disminución de la presión de O2.

En el hemisferio norte la neumonía adquirida en la comunidad afecta a 12/1000 personas / año. náuseas Constipación o diarrea Genitourinarios Irregularidad menstrual Pérdida de la líbido NEUMONIA Es una enfermedad que consiste en la inflamación del parénquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales. suelen denominarse con el nombre del agente etiológico específico. Anorexia. El . y en periodo invernal. La inflamación de otra etiología. especialmente en los extremos de la vida. como la inhalación de gases e irradiación y las infecciones crónicas. como la tuberculosis u otras. palidez por bajo contenido de Hb.- Sensibilidad al frío Fácil fatigabilidad Falta de concentración Hemorragia del fondo de ojo Gastrointestinales Piel Vasoconstricción periférica. Habitualmente el termino neumonía se reserva para designar la inflamación aguda del parénquima pulmonar que tiene traducción radiológica y está originada por un agente infeccioso.

5/1000 en los mayores de 80 años. diabetes mellitus o un estado de inmunodeficiencia.google. elevándose a 1. clamidias. (http://books.6/1000 en personas de 65 a 79 años. que es la neumonía que se presenta en los individuos inmunodeficientes. el 30. Para poder aplicar el tratamiento antimicrobiano apropiado es necesario identificar el microorganismo etiológico. hongos y parásitos. no suelen requerir hospitalización.2% de los egresos hospitalarios por neumonía ocurren en personas de 65 años y mas con mas de 23..782 casos en el año 2001 con una tasa de mortalidad de 112. (DESDE ESTE PARRAFO HACIA ABAJO FUE SACADO DE LA BIBLIOGRAFIA QUE TE PUSE AL FINAL. . enfermedad cardiaca. micoplasmas. cada una de las cuales tiene su propia epidemiología. sino de un grupo de infecciones específicas. como EPOC. Por lo tanto no se trata de una enfermedad única. Neumonías Adquiridas en la comunidad Los individuos con neumonía adquirida en la comunidad. Actualmente se reconoce un tercer tipo. En Chile.034.cl/books?id=pOvVj2yGD4gC&pg=PA91&dq=fisiopatolog %C3%ADa+neumonia&hl=es&ei=tBj4TYFHOb50gGb4pjLCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&res num=2&ved=0CC8Q6AEwAQ#v=onepage&q=fisiopatolog%C3%ADa%20neumonia&f=false) Las neumonías suelen clasificarse en dos tipos generales: las adquiridas en la comunidad y las asociadas a la estancia en un hospital (nosocomiales). patogenia.grupo de 60-70 años presenta una prevalencia de 10-20/1000 por año aumentando a 50/1000 por año en el grupo de 71-85 años {Marrie T 2000 2 /id}. ocupando la séptima y tercera causa de muerte respectivamente {Ministerio de Salud Chile & DEIS 2005 4 /id}. Patogenia Las neumonías pueden estar originadas por diferentes especies bacterianas. que es el tipo más habitual. rickettsias. virus. presentación clínica y evolución. a no ser que la enfermedad se complique por una patología médica subyacente.

Si la membrana alveolar-capilar está afectada. Aumento de la producción de esputo (color óxido. sanguinolento o mucoide) Fiebre  Dolor torácico pleural (más habitual en las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad)  Disnea. la vía más habitual. c) Infección externa directa (la menos frecuente). incluso cuando se aplica la antibioterapia más adecuada. Las neumonías por bacterias gran negativas se asocian a gran mortalidad.  Los adultos de edad avanzada pueden aparecer confundidos o desorientados y pueden presentar fiebres no muy altas. al que se ha colocado una sonda nasogástrica. Signos y Síntomas observados en la exploración física general  Inquietud. incoloro. reducción del reflejo de deglución.  Escalofríos. purulento.Neumonías asociadas a la estancia en un hospital (nosocomilaes) Las neumonías nosocomiales suelen presentarse tras la aspiración de flora orofaríngea o de contenido gástrico en un individuo cuya resistencia se encuentra ya alterada o cuyos mecanismos de producción de tos resultan insuficientes (p..  Cefalea. Las bacterias invaden el tracto respiratorio inferior mediante tres vías: a) Aspiración de ácido gástrico. pero por lo demás en ellos la neumonía puede cursar con pocos signos y síntomas. que causa lesiones tóxicas del pulmón y lo hace susceptible al crecimiento bacteriano. un paciente con un nivel de conciencia disminuido. disfagia. ej. puede producirse un síndrome de dificultad respiratoria aguda. Signos y Síntomas generales  Tos (productiva y no productiva). o al que se ha practicado una cirugía toracoabdominal o que está recibiendo ventilación mecánica.  Mialgia. . b) Obstrucción parcial de las vías respiratorias por un cuerpo extraño o por líquidos contaminados por bacterias.

 Disminución del pliegue cutáneo y sequedad de las mucosas debido a la deshidratación. esternocleidomastoideo.  Disminución de la expansión del tórax causada por el dolor pleural.  Taquicardia.  Crepitaciones de tono grave causadas por las secreciones de las vías respiratorias. (LIBRO DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO USADO EN TRABAJO ANTERIOR) CAPITULO 2 PAGINAS 125 A 135) VALORACIÓN DE EXÁMENES ALTERADOS Exámenes de laboratorio realizados el día jueves 30 de mayo de 2011. HEMOGRAMA Es la lectura de un frotis de sangre: resume una apreciación semicuantitativa de elementos figurados (eritricitos.  Aleteo nasal y ronquidos espiratorios.  Egofonía sobre la zona de consolidación (a la auscultación las “e” suenan como “a”).  Disminución de los sonidos respiratorios. porcentual de los leucocitos /fórmula leucocitaria) y cualitativa (morfología de ellos). Las variaciones cuantitativas de los leucocitos se producen por mecanismos centrales y periféricos asociados como aumento de la producción o .  Taquipnea. • Recuento Globulos Blancos (WBC): corresponde al número total de leucocitos por milímetros cúbicos de sangre. leucocitos y plaquetas).  Aumento de los frémitos vocales.  Matidez a la percusión sobre las zonas afectadas (consolidadas).  Usos de músculos accesorios para la respiración (escaleno. intercostales externos). Ansiedad.  Crepitaciones inspiratorias y agudas (intensificadas o sólo audibles tras la tos).  Cianosis peribucal (síntoma tardío).

5 – 5 millones/ml. Valor Normal: 4. Se encuentra disminuido debido a la alteración en su producción. Valor Normal: 4. Tienen una función muy importante en el mecanismo de coagulación y en la hemostasia que resulta de la capacidad de adhesión y agregación de las plaquetas para taponar pequeños roturas de los vasos sanguíneos. Se encuentra disminuido en pacientes con púrpura trombocitopénica (pacientes con daño hepático crónico). Junto con otros parámetros hematológicos la determinación de hemoglobina se utiliza para evaluar estados anémicos. En este caso está disminuída debido a la destrucción de los eritrocitos. Valor Normal: 140 – 440 por mm3 Valor paciente: 31 mm por mm3 • Hemoglobina (HGB): es el componente principal del eritrocito. y policitemia. es una proteína que transporta O2 y CO2.000 – 10.000 mm3 Valor paciente: 2.0 – 18. La molécula de hemoglobina son dos pares de cadenas polipeptidicas y 4 grupos hem que contienen cada uno un átomo de hierro ferroso los cuales pueden unirse a una molécula de O2 formando la oxihemoglobina la cual será liberada y transportada a los diferentes tejidos de nuestro organismo. Su resultado es de utilidad para la evaluación de infecciones agudas localizadas. hemólisis.000 mm3 • Recuento de Plaquetas (PLT): es el número de plaquetas que se encuentran en un milímetro cúbico de sangre. Al estar aumentadas o disminuidas en su recuento se presentan trastornos de coagulación.0 Valor paciente: 5.maduración acelerada. Son fragmentos celulares anucleados y granulares en forma de discos ubicados en el bazo y en la circulación sanguínea. . Valor Normal: 12. pérdidas sanguíneas. Valor paciente: 1.6 g/dL Recuento Glóbulos Rojos (RBC): El recuento de glóbulos rojos es el número total de glóbulos rojos que hay por milímetro cúbico de sangre.93 millones/ml. disminución o inhibición de ella sin o con hiperplasia de los elementos progenitores.

26 mg/dl • Calcio: Metal presente en el organismo adulto en aproximadamente 1 a 2 Kg.Bilirrubina indirecta: 0.1 mg/dl .Bilirrubina directa: 0. Se encuentra aumentada en pacientes con enfermedad de Cröhn. Se encuentras disminuido en pacientes con hipoparatiroidismo. En este caso se encuentra aumentada por que el paciente está cursando con un proceso inflamatorio e infeccioso del parénquima pulmonar. Valor normal: 8. neoplasma benigno del tejido cardiovascular.2 • Proteína C Reactiva (PCR): es una proteína beta globulina termolábil con un alto contenido de hidratos de carbono que no atraviesa la barrera placentaria. es un reactante de fase aguda que aumenta rápida. Tanto las inflamaciones infecciosas como no infecciosas provocan la formación de esta proteína en el plasma. déficit de magnesio.Bilirrubina indirecta: 0. meningitis bacteriana. cirrosis hepática y transfusiones sanguíneas masivas. enfermedad de Hodking.5.3 mg/dl . subproducto de fracción hemo de los glóbulos rojos de la sangre. Valores normales: .81 mgr/dl . pancreatitis aguda.37 mg/dl . septicemia. del cual más del 98% se localiza en el hueso. mala absorción.Bilirrubina total: 0.Bilirrubina total: 0.0 mgr/dl Valor paciente: 29. Valor normal: 0 . déficit de vitamina D.4 – 10.10 – 1.1 – 1.2 Valor paciente: 8.• Bilirrubina: compuesto pigmentado.00 mg/dl Valores Paciente: .0 – 0. que se liberan cuando estos se destruyen. pero no específicamente. fiebre reumática. en respuesta a la inflamación y a la agresión de los tejidos. Se encuentra elevada debido a la insuficiencia del metabolismo hepatocitico y obstrucción en algunos casos. pielonefritis aguda.Bilirrubina directa: 0. insuficiencia renal crónica.11 mg/dl . Las concentraciones muy altas o elevadas persistentemente se consideran un signo de mal pronóstico. tuberculosis pulmonar.

http://uninga. fibrosis.net/verpost/Apuntes/3862/Hemograma---Fisiolog--a--Medicina. toxinas.• Hematocrito: Es el volumen globular expresado como porcentaje del volumen de sangre total existente en una muestra. necesaria para la reticulación. y otro nivel del plasma total. exceso de formación de hematíes (Eritrocitosis).1%) se han comunicado flatulencia y diarrea. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir con este antibiótico incluyen náusea/vómitos. Presentación: . Tras una centrifugación de la sangre total se pueden apreciar dos niveles. policitemia vera. hemorragias. Un índice alto de Hematocrito puede deberse a: Cardiopatías. tumores. enfermedades pulmonares crónicas. Reacción adversa: Puede producirse una reacción local en el lugar de la inyección intramuscular de ceftriaxona con dolor e induración. problemas de alimentación. deshidratación. hipertirodismo. alteraciones en la médula ósea (radiaciones. etc). uno con el depósito de los glóbulos rojos. Un índice bajo de Hematocrito puede deberse a: Anemia. También es muy poco frecuente el desarrollo de una colitis seudomembranosa durante o después de la administración de la ceftriaxona. FUNDAMENTO FARMACOLÓGICO CEFTRIAXONA Acción: Antibiótico.2 % RX ANTERO POSTERIOR (AP) TORAX Confirma el diagnóstico de neumonía ya que se observa infiltración de lóbulo inferior del pulmón derecho. En raras ocasiones (< 0. principalmente. embarazo.html Valor Normal: Hombre 40 a 54 % Mujer 37 a 47 % Valor paciente: 17. Esto genera un efecto bactericida. etc. leucemia. hemolisis (destrucción de glóbulos rojos). cefalosporina de tercera generación Mecanismo de acción: actúan de la misma manera que las penicilinas. eclampsia (en el embarazo). interfiriendo en la sñintesis de peptidoglucano de la pared bacteriana. La relación porcentual entre ambos es lo que describe el hematocrito. e inhibiendo la transpeptidación final. dolor abdominal y diarrea.

transforma en sensibles a amoxicilina a gérmenes productores de ß-lactamasas. (http://www. Esto previene a la enzima betalactamasa de la hidrólisis de la penicilina y la liberación de la enzima betalactamasa. Las penicilinas se unen e inactivan las (PBPs) lo que resulta en el debilitamiento de la pared celular bacteriana y posterior lisis.es/cbasicas/farma/farma04/c039. Mecanismo de Acción: Asociación de penicilina semisintética (bactericida.pdf) Reacciones Adversas: Náuseas.vademecum. inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana. diarrea. Los inhibidores de las betalactamasas actúan uniéndose irreversiblemente a la enzima betalactamasa.es/principios-activos-amoxicilina+ %2B+clavulanico+acido-j01cr02+p1) Las penicilinas son bactericidas. http://www.iqb. 500 mg. Los inhibidores de la betalactamasa luego actúan reconociendo el residuo de serina en el sitio activo de la enzima betalactamasa. carboxipeptidasas y endopeptidasas) son enzimas que están involucradas en los estados terminales del ensamblaje de la pared celular bacteriana y en el rearmado de la pared celular durante el crecimiento y división. Su acción es dependiente de la capacidad de las penicilinas de alcanzar las proteínas ligantes de penicilinas (PBPs) localizadas en la membrana externa de la pared celular bacteriana.htm AMOXICLAVULANICO Acción: Bactericida. (http://www. Bloquea síntesis de pared celular bacteriana e inhibe ß-lactamasas.dropesac. Amplio espectro. Las PBPs (las cuales incluyen transpeptidasas. El inhibidor primero forma un complejo no-covalente.com/Pdf/INSERTO-AUGMEX. 1 y 2 gramos endovenoso e intramuscular. La estructura del inhibidor es abierta y un complejo acilenzima covalente es formado con el residuo de serina. con un agente betalactámico. amplio espectro) y de molécula inhibidora de ß-lactamasas. cefalea. el cual es completamente reversible. previniendo la hidrólisis del anillo betalactámico de la penicilina. vómitos. Presentación: .Frasco ampolla para reconstitución de 250.

antipirético. uñas y piel. enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Reacciones Adversas: El paracetamol es hepatotóxico aunque en la mayor parte de las ocasiones esta toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis excesivas administradas crónicamente. razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. Pueden producirse hemorragias gastrointestinales secundarias a los bajos niveles de protrombina. y dolor abdominal con elevación de las enzimas hepáticas e hipoprotrombinemia.Comprimidos de 500/125 grs (amoxicilina/ácido clavulánico) PARACETAMOL Acción: Analgésico. con la correspondiente cianosis de las mucosas. Se ha descrito metahemoglobinemia después de dosis elevadas de paracetamol que puede ocasionar hemólisis y por tanto anemia hemolítica. Los niños son más susceptibles que los adultos para desarrollar esta reacción adversa. http://www. Sin embargo. ictericia.htm Presentación: . anorexia. posiblemente debido a su diferente metabolismo. El calor es disipado por vasodilatación.iqb. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos periféricos. En las 2-3 horas después de la sobredosis se observan náuseas/vómitos.es/cbasicas/farma/farma04/p006. La recuperación tiene lugar en cinco a diez días. La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como necrosis hepática. Después de una sobredosis. y encéfalopatía. Los niños tienen menor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad. las lesiones hepáticas se manifiestan a los 2 o 3 días. aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración. Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. hemorragias. AINES Mecanismo de Acción: se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central.

reduce también de forma indirecta la secreción de pepsina. confusión. cansancio.Comprimidos de 500 mg. en 2 ml. disminuye la liberación de factor intrínseco y no modifica la velocidad del vaciamiento gástrico ni la velocidad secretora pancreática. betaadrenérgico. esofagitis por reflujo. gastrina acetilcolina. mareos. Ranitidina 150 y 300 mg. hiperacidez gástrica. dolores musculares e hipersensibilidad cutánea. gastritis erosiva. Para uso endovenoso cada ampolla contiene Ranitidina 50 mg. Mecanismo de acción: Inhibe la producción de ácido gástrico. 80 mg. Mecanismo Acción: Agonismo selectivo sobre receptores ß2 -adrenérgicos. Al reducir el volumen total de jugo gástrico y aumentar su ph. Presentacion: • • Para uso orla cada comprimido contiene. . relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de vías aéreas. cefalea. SALBUTAMOL Acción: Broncodilatador. Reacción adversa: son escasos y los más significativos son las posibles alteraciones del ritmo intestinal. entre otras. así como la inducida por otros estímulos como los alimentos o distensión gástrica. Inhiben la secreción ácida basal controlada por la histamina. Con poca o ninguna acción sobre receptores ß1 -adrenérgicos del músculo cardiaco. RANITIDINA Acción: Anti ulceroso. Se emplea en forma habitual en la profilaxis y tratamiento de la úlcera péptica.

calambres musculares.. Vitamina B6 2 mg.2 mg. Niacinamida 10 mg.I.1 mg. mareos..600 U.. Vitamina D 400 U.1 mg. Vitamina C 75 mg. reacciones de hipersensibilidad. palpitaciones. Vitamina B6 2 mg.2 mg..600 U. Desnutrición. taquicardia.farmaciasahumada. Vitamina D 400 U. temblores leves (manos). cefalea. Niacinamida 10 mg.vademecum. http://www. Acido Fólico 0. Vitamina C 75 mg.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P543.Reacción Adversa: Alteración del gusto. Presentación: http://www. Pantotenato de Calcio 5 mg.es/principios-activos-salbutamol-r03ac02 POLIVITAMINICO Indicaciones: Déficit vitamínico. Vitamina B2 1. sudación. tos. hiperexcitabilidad. náuseas. Vitamina B1 2 mg. aumento de requerimientos. Jarabe: cada 5 ml contiene: Vitamina A 3.HTM • . inquietud. Composición: Vitamina A 3. Acido Fólico 0.I. Pantotenato de Calcio 5 mg. Vitamina B1 2 mg. Vitamina B2 1. irritación de boca y garganta.I. sensación de ardor en la lengua.I.

en su concepto personal de la enfermería incluyó principios fisiológicos y psicológicos. a realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila). teniendo nociones tanto de biología como de sociología y de esta forma poder realizar la valoración de las necesidades básicas del ser humano.MODELO DE ENFERMERÍA DE VIRGINIA HENDERSON Virginia Henderson (1897-1996). V. los cuales abarcan todos los componentes de la asistencia en enfermería. que llevaría a cabo sin ayuda si contara con la fuerza. enfermo o sano. señalando en ella las 14 necesidades básicas de los seres humanos. donde puede y debe diagnosticar y aplicar tratamientos al momento que se requiera. Henderson definió Enfermería en términos funcionales donde “la única función de la enfermera consiste en ayudar al individuo. Persona (usuario) . voluntad o conocimientos necesarios. abarcando todas las funciones de enfermería. 1966). haciéndolo de tal modo que se le facilite la consecución de independencia lo más rápido posible” (Henderson. La cuál actúa como miembro de un equipo médico.

necesidades. 13. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). la cual es fundamental para tener un buen funcionamiento. Actuar con arreglo a la propia fe. 2. donde éste y su familia son una unidad que están contemplados en los 14 componentes de enfermería. 11. 7. . y es quien requiere de ayuda para lograr tener independencia. Dormir y descansar. 12. temores u opiniones. Actuar de manera que se tenga la sensación de satisfacción con uno mismo. Salud Es la calidad de vida. considerándola como la capacidad del paciente de realizar sin ayuda los 14 componentes del cuidado de enfermería. 6. Comer y beber de forma adecuada. Entorno Es el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afectan a la vida y al desarrollo de una persona. 10. Comunicarse con otros expresando las propias emociones. 8. Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel. 4. 3. Necesidades Catorce necesidades señaladas por Virginia Henderson 1.Es quien debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional. Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento. donde Henderson la compara con la independencia. 5. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de su margen adecuado seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. donde el cuerpo y la mente no pueden funcionar por separado. Evacuar los desechos corporales. 9. Respirar normalmente. Evitar los peligros del entrono y evitar dañar a los demás. Moverse y mantener una postura adecuada.

afirmando que es un servicio de ayuda a la persona en la satisfacción de sus necesidades básicas.14. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA VALORACIÓN DE USUARIO Identificación de usuario: Nombre Edad F. de Nac. Estado civil Nº de Hijos Previsión : Mario Fica Cárdenas : 77 años : 10 de Julio de 1934 : Soltero : No tiene : Fonasa . Razones para la adopción del modelo de Virginia Henderson Desde una perspectiva general hemos optado por el modelo de Virginia Henderson porque es uno de los que define de forma más completa la función propia de Enfermería. en el menor tiempo posible y de las mejores condiciones. Aprender. y de esta forma lograr una atención al usuario en el momento oportuno. descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud normales y acudir a los centros sanitarios disponibles.

Identificación del grupo familiar: Familiograma En el presente familiograma se puede observar que según la clasificación de familia corresponde a una familia de tipo extensa. Resumen historia clínica: • Desde octubre del año 2010. . ya que está compuesta por un matrimonio con una hija y otro miembro con el que no tienen parentesco. la cual fue criada como nieta por don Mario pero no tienen parentesco sanguíneo. comenzó a tener repetitivas hospitalizaciones debido a su diagnóstico de Síndrome Mielodisplásico. Don Mario refiere que no tiene conocimiento en relación a sus hermanos. cursando alrededor de 18 días de hospitalización. el cuál es don Mario que es soltero y no tiene hijos. ya que hace muchos años no sabe de ellos. Actualmente el vive con Yisenia y su familia.

Oxígeno 2 litros por minuto. por bigotera.6° C (afebril). presentándose hemodinamicamente estable. Paracetamol 500 mg. - Evolución día domingo 29 de mayo. (normotenso) y una saturación de oxígeno de 97% con FiO 2 ambiental. Ranitidina 300 mg. resumen motivo de hospitalización o ingreso al Servicio: Paciente ingresa el día sábado 28 de mayo del presente año al servicio de medicina del hospital Dr. derivado del servicio de urgencias de dicho hospital. Polivitaminico 1 al día. 1 comprimido cada 6 horas. cada 8 horas. una vez al día. Evolución día lunes 30 de mayo: se diagnóstica neumonía basal derecha. presión arterial de 136/92 mmHg. Reposo relativo. con una frecuencia cardíaca de 90 latidos por minuto. con diagnóstico de Anemia y Polimialgia. Salbutamol 2 puff. de La Unión. Juan Morey. Ceftriaxona 1gr. - Régimen Liviano blando. Transfusión de dos unidades de Glóbulos Rojos.Historia de lo ocurrido. Tratamiento e indicaciones según servicio de urgencia: Hospitalización en servicio de medicina. síndrome mielodisplásico. cada 4 horas. en 24 horas. Las indicaciones del día anterior continúan iguales. si satura <95%. servicio de medicina. Suero Fisiológico 1000 ml. temperatura de 35. . anemia crónica. Régimen liviano. Paracetamol 500 mg. Control de signos vitales cada 8 horas. Radiografía de tórax y electrocardiograma. Kinesioterapia. frecuencia respiratoria no encuentra registrada.

orientado en tiempo y espacio. El resto de las indicaciones continúan iguales. sólo habiendo variaciones en saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria al momento de suspender el oxígeno. eliminación intestinal día por medio sin molestias.62 Cm. Al examen físico presenta buena movilidad y piel indemne. : 1.200 Kg. sólo se le realiza modificación en la administración de oxígeno. Peso Talla : 52. por lo que se le administra O2 por bigotera a 1 litro por minuto según indicación médica. 1 comprimido cada 12 horas. Los días 07 y 08 de junio el usuario se mantiene en las mismas condiciones reportadas el día 06. Consciente. Indicaciones médicas del día: Amoxiclabulánico 500/125 mg. cooperador al realizar el examen físico. Evolución día miércoles 01 de junio. de color amarillo y sin olor (referido por el usuario). . Se mantiene con régimen liviano. Paciente con dificultad respiratoria. Las indicaciones médicas continúan iguales. Usuario de sexo masculino. orientado en tiempo y espacio. manteniendo buena tolerancia al alimento. saturando 86% con FiO2 ambiental. Su eliminación vesical es de aproximadamente 300 cc. Evolución día 06 de junio Usuario cursando su 9° día de hospitalización. Se encuentra en posición decúbito supino con posición fowler. Examen Físico general: Realizado el día 08 de junio de 2011. por cada vaciamiento vesical. diminuyéndolo a 1 litro por minuto y el resto continúa igual. se encuentra en posición supina. adulto mayor de 77 años de edad. presentando 24 respiraciones por minuto (taquipneico). utilizando musculatura accesoria.2 ° C y presión arterial de 103/62 mmHg.Evolución día martes 31 de mayo las indicaciones continúan iguales. temperatura de 36. Sus signos vitales son de frecuencia cardíaca de 91 por minuto.

GENITALES EEII : Distribución de vello pubiano normal y sin presencia de secreciones. dentado parcialmente en maxilar superior e inferior y mucosa oral hidratada. Respirar normalmente: Usuario de 77 años. : Se observa rostro simétrico y coloración pálida. Pulsos palpables en ambas extremidades. 2. Conjuntivas pálidas. Presencia de cicatrices de lesiones que presento durante su juventud. a 1 litro por minuto. A la auscultación se escucha crepitación causada por la presencia de secreción en las vías respiratorias del usuario. Frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por minuto. buena tolerancia a la alimentación. alrededor de 300 cc. depresible e indoloro a la palpación. : Simétrico. Se observa uso de musculatura accesoria e intercostal. cabello cano. con déficit de higiene bucal. en regulares condiciones higiénicas. con buena movilidad. taquipneico. Valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson 1. Evacuar los desechos corporales: El usuario refiere orinar entre 4 a 5 veces al día. con adecuada implantación. Comer y beber de forma adecuada: Usuario con régimen blando liviano y 4 comidas al día. saturando 86% con O2 por bigotera. Piel tibia e integridad conservada. Examen Físico segmentario: CRÁNEO CARA : Normocráneo. de color amarillo sin . aproximadamente por cada vaciamiento vesical. CUELLO TÓRAX : Sin presencia de adenopatías. : Simétricas de piel tibia e hidratada. con presencia pulso carotídeo. ABDÓMEN EESS : Blando. de tipo toráxico. : Simétricos. Onicomicosis en dedos de ambos pies. Piel tibia. presencia de pulso en ambas extremidades. hidratados. equivalente a una FiO2 de 24%. 3. Presencia de tos productiva. pero presentando un IMC de 19 (enflaquecido). nariz simétrica y permeable. pálida.IMC : 19 (enflaquecido). Se observa integridad del cuero cabelludo conservada.

mantiene buen trato con el personal. ya que son ellos quienes lo visitan durante su estadía hospitalaria. La piel se encuentra hidratada y sin lesiones. Presenta deposiciones día por medio. 5. pero al realizar la entrevista se muestra cooperador y sin inconvenientes para responder las preguntas realizadas. Mantener una adecuada temperatura del cuerpo: Usuario tiene una temperatura de 35. Moverse y mantener una compostura adecuada: El usuario posee movilidad conservada. referido por el usuario.6º C axilar (Afebril). por lo cual no es un riesgo para los demás pacientes como tampoco para el personal que está a su cuidado. Evitar peligro y no dañar a los demás: El usuario se encuentra en su cama durante todo el día y tampoco es agresivo. . Elegir la ropa adecuada: El usuario es capaz de elegir su vestuario. 12. pero que actualmente no presenta dolor y se puede movilizar sin inconvenientes durante el día. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Usuario con buenas condición higiénica. de características normales y sin molestias. y poco conversador. 11. 8. temores u opiniones: Don Mario es un usuario tímido. Dormir y descansar: El usuario refiere dormir entre 6 a 7 horas diarias.olor. 4. Por otra parte el usuario refiere interacciona con amigos de la vida y con su nieta Yisenia. 9. refiere que al momento de ingresar al servicio presentaba dolor corporal. Utiliza camisas del hospital. 6. pero no asiste regularmente a la iglesia. durmiendo bien durante la noche y realiza siesta durante la tarde. Actuar de manera que se sienta satisfecha consigo mismo: es un usuario colaborador durante la entrevista y su tratamiento. y refiere sentirse satisfecho de la atención entregada por el personal del servicio. necesidades. Comunicarse con otros expresando sus emociones. 10. 7. Profesar su fe: religión católica.

Diagnóstico real 2: • Limpieza ineficaz de las vías aéreas. para realizarse controles de rutina de su patología de base. relacionado con retención de secreciones. • Control de signos vitales cada 8 horas. a la salud y acudir a los centros de salud disponibles: refiere que sabe leer y escribir y que periódicamente asiste al policlínico de dicho hospital. 14. para favorecer el descenso diafragmatico. manifestado por disnea.13. manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal. Intervenciones de Enfermería: • Mantener al usuario en posicion de semifowler. Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas: Sólo utiliza como medios de distracción la televisión y la radio. Objetivo: • El paciente presentara una disminución de la frecuencia respiratoria y un aumento de la saturación de O2. maximizando la inhalación y disminuir el trabajo respiratorio. • Objetivo: El usuario mantendra la via aerea permeable evidenciado por eliminación de secreciones y ausencia de crepitaciones. Aprender. relacionado con cambios de la membrana alveolar capilar. . taquipnea 25 respiraciones por minuto y disminución de la saturación de O2 86%. con enfasis en saturación de oxígeno. avisando si ésta es menor al 90% y control de temperatura. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Diagnóstico real 1: • Alteración del intercambio gaseoso. excesiva cantidad de esputo y tos inefectiva.

• Observar presencia de cianosis peribucal y distal. Incluyendo el uso de músculos accesorios. ya que con estoi se aumenta la presión del aire intraluminal. para verificar variasiones de éste. Objetivo: • El usuario mantendra un equilibrio nutricional. Realizar control de peso. • Mantener los cuidados de oxigenoterapia. Observar la aparición de efectos secundarios como taquicardia o ansiedad. • Vigilar la administración de oxigeno por medio de bigotera por indicación médica de 1 litro por minuto. Intervenciones de Enfermería: • • Gestionar con nutricionista. alteraciones del estado menta y monitorizar la frecuencia. equivalente a una FiO2 24%. presentando un IMC igual o mayor a 19. • Enseñar al usuario a respirar con lábios fruncidos. una dieta calórica. • Insentivar al usuario a la ingesta de liquidos. • Vigilar administración de antibioticos y broncodilatadores según prescripción medica. Educar al usuario sobre la importancia de la ingesta completa de su alimentación. • Vigilar que se realice kinesioterapia respiratoria. manifestado por un índice de masa corporal (IMC) de 19. según la indicación médica.• Observar la aparición de signos y sintomas de dificultad respiratoria: inquietud. • . según los requerimientos del paciente. Diagnóstico real 3: • Desequilibrio nutricional por déficit. profundidad y esfuerzo respiratorios. para minimizar la sequedad de la mucosa y maximizar la acción ciliar para mover las secreciones. relacionado con factores biológicos. aleteo nasal y patrones respiratorios anormales. lo que facilita la estabilidad interna de las vías respiratorias y puede evitar el colapso de éstas durante la espiración. ansiedad.

relacionado con la edad y anemia. Permitir que exprese las dudas y temores que tenga en relación a su enfermedad. incertidumbre y preocupación. relacionado con disminución de la movilidad. manifestado por nerviosismo. leucopenia y procedimientos invasivos. Riesgo de caída. Riesgo de infección. DIAGNOSTICO POTENCIALES • • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. señalando la importancia de su compañía.• Proporcionar una dieta en pequeñas cantidades y frecuentes comidas que sean nutritivas y se puedan consumir con facilidad. Objetivo: • El usuario lograra disminuir la ansiedad. Intervenciones de Enfermería: • • • • Favorecer una relación empática con el usuario. Diagnóstico real 4: • Ansiedad. relacionado con anemia crónica. • COMPLICACIONES INTERDISCIPLICARIAS • • • CP: Leucemia CP: Infección CP: Hemorragia . relacionado con cambios en el estado de salud. Entregar al usuario información sobre su patología y la evolución de ésta. Informar a la familia sobre las condiciones del usuario. lo cual será manifestado verbalmente por éste.

tal como lo menciona Virginia Henderson basándose en las 14 necesidades del ser humano. que nos permitió realizar una intervención activa durante sus días de hospitalización. Evaluación de objetivos: Objetivo 1: El usuario logró presentar una frecuencia respiratoria dentro de los parámetros normales y aumentar su saturación de oxígeno (mayor o igual a 92% con FiO2 ambiental). • Requerimientos terapéuticos: Cuidados de enfermería en úlceras por presión y evaluación de disminución de edema. administración de medicamentos. Objetivo 3: El usuario logró mantener un IMC igual o mayor a 19. alimentación). satisfaciendo sus necesidades. disminuir factores de riesgos y posibles complicaciones de su patológica durante su proceso de estadía hospitalaria. laboratorio. Logro de objetivo: No logrado.• CP: Insuficiencia cardíaca ACTUAR DE ENFERMERÍA FRENTE A LOS PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS • Requerimientos diagnósticos: toma de muestras de exámenes de laboratorio. . monitorización de signos vitales. según lo observado y expresado por el usuario. esterilización. evaluación de efectos adversos. realizando actividades destinadas a aumentar el bienestar del usuario. aumentando la comodidad del usuario. farmacia. Logro de objetivo: Logrado. Logro de objetivo: Logrado (según epicrisis del día 10 de junio del presente año). Objetivo 4: el usuario logro disminuir su ansiedad. Objetivo 2: El usuario logó eliminar secreciones bronquiales con ayuda de kinesioterapia. coordinación con otras unidades (rayos. Logro de objetivo: Logrado. Conclusión Al finalizar la elaboración del presente caso clínico podemos referir.

profesionales e instrumentales para llevar a cabo los cuidados requeridos por el usuario. necesidades. con lo que se logró hacer que exprese sus emociones. Es por esto como pre-internas es de gran importancia desarrollar competencias tanto personales. de ésta forma asegurando la eficacia de los mismos.Cabe destacar que durante los días de hospitalización existió una relación empática con el usuario. temores. .