UNIVERSIDAD SAN SEBASTIN ESCUELA DE ENFERMERA SEDE VALDIVIA

CASO CLNICO SEGN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON PRE-INTERNADO SERVICIO DE MEDICINA HOSPITAL DR. JUAN MOREY LA UNIN

Autores: - Gabriela Rosas L. - Ximena Seguel O. Pre-Internas de Enfermera, 5 ao Asignatura: Proceso de Enfermera en Unidad Hospitalaria. Cdigo: ENFE 0037 Docente: E.U Moira Holmqvist

Valdivia, 16 de junio de 2011

INTRODUCCIN

El presente informe describe el desarrollo de un caso clnico de un usuario que ingresa al servicio de medicina del Hospital Dr. Juan Morey, el da 28 de mayo del presente ao, derivado desde el servicio de urgencia de dicho hospital, con un diagnstico mdico de anemia crnica secundaria a sndrome mielodisplsico y observacin de neumona, al cual se le aplica el Proceso de Atencin de Enfermera. Los sndromes mielodisplsicos, tambin llamados preleucemia, es una patologa en la se presenta una alteracin en la mdula sea, la cual no produce suficientes glbulos rojos normales, glbulos blancos y una inadecuada cantidad de plaquetas. ste sndrome se presenta con mayor frecuencia en individuas mayores de 70 aos, con predominio en sexo masculino.

Por otra parte la neumona es una enfermedad que consiste en la inflamacin del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales, la cual afecta al grupo de 60 y 70 aos presentando una prevalencia de 10 a 20 casos por cada 1000 habitantes, aumentando a 50 casos de 1000 habitantes en el grupo de 71 a 85 aos, presentando una mortalidad de 112,6 por 1000 habitantes, ocupando la sptima causa de muerte en adultos mayores de 65 a 79 aos y la tercera causa de muerte en mayores de 80 aos. En el siguiente caso clnico se aplicara el modelo conceptual de Virginia Henderson, la cual defini como la nica funcin de la enfermera consiste en ayudar al individuo, enfermo o sano, a realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperacin (o a una muerte tranquila), que llevara a cabo sin ayuda si contara con la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios, hacindolo de tal modo que se le facilite la consecucin de independencia lo ms rpido posible (..).

SNDROME MIELODISPLSICO

Se estima que la incidencia del Sndrome Mielodisplsico (SMD) es de 4 12 por 100.000 por ao, y puede llegar hasta 30 x 100.000 en los individuos mayores de 70 aos. La aparicin en la edad pediatrica y en el adulto joven es rara. Se ha sealado cierto predominio en el sexo masculino y no se ha encontrado relacin con la raza. Los sndromes mielodisplsicos, tambin llamados preleucemia, son enfermedades en las cuales la mdula sea no funciona normalmente y no se producen suficientes glbulos normales, los cuales transportan oxgeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo, glbulos blancos, los cuales combaten las infecciones y plaquetas, las que permiten que se coagule la sangre. Normalmente, las clulas de la mdula sea llamadas blastos se transforman al madurar en varios tipos de glbulos que cumplen funciones especficas en el cuerpo. ste sndrome ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. El signo ms comn es la anemia, lo cual significa que no hay suficientes glbulos rojos maduros para transportar oxgeno. Tambin es posible que no haya suficientes glbulos blancos en la sangre para combatir las infecciones. Si el nmero de las plaquetas de la sangre est por debajo de lo normal, la persona puede sangrar o sufrir la aparicin de moratones ms fcilmente de lo habitual.

ANEMIA Parece ser ms apropiado definir la anemia como el estado en el cual el volumen de la masa de eritrocitos circulantes es insuficiente para hacer frente a las demandas de oxgeno de los tejidos. Esta definicin toma en cuenta que el organismo puede compensar la anemia de alguna manera y que en todo paciente es importante evaluar no solamente el nivel de hematocrito, sino tambin los mecanismos compensadores que pueden actuar para contrarrestar los efectos del etreo de la masa corpuscular reducida. Tambin puede afirmarse que anemia es un estado en el cual hay una reduccin mayor o igual del 10% en la concentracin de hemoglobina en la sangre perifrica por debajo de lo normal de acuerdo a la edad, sexo y altura sobre el nivel del mar.

Adaptacin de la anemia La masa de los eritrocitos debe proporcionar a los tejidos aproximadamente 250 ml de oxgeno por minuto. La capacidad de transporte de oxgeno de la sangre normal es de 20 ml por 100cc de sangre. Con un volumen mnimo cardaco de 5 lts por min., los tejidos disponen de 1.000ml/min. La extraccin de una cuarta parte de l, reducir la tensin de O2 de 100mmHg en el extremo venoso. En caso de anemia, la extraccin de la misma cantidad de O 2 lleva a una mayor desaturacin de Hb y una tensin de O2 inferior en el extremo venoso del capilar. Dado que esto, en ltima instancia, llevar a la hipoxia celular o anoxia, se requieren mecanismo de compensacin para suministrar sangre y O2 a los tejidos y mantener as, un adecuado gradiente de O2. El mecanismo central ms importante es el aumento del volumen minuto cardaco. ste se mantiene constante hasta que el nivel de Hb desciende hasta alrededor de 7 a 8 gr/lt. El volumen minuto aumenta entonces en proporcin a la disminucin de la Hb y puede llegar a 4 5 veces el normal. Aumentan la frecuencia cardaca y el volumen y la velocidad de la circulacin, y debido a la anemia est reducida la viscosidad de la sangre perifrica. La presin sistlica se mantiene, pero por lo general est disminuida la presin diastlica y en consecuencia, la carga de trabajo sobre los ventrculos derecho e izquierdo slo est ligeramente aumentada. A pesar de muchos estudios, el mecanismo responsable del mayor volumen de eyeccin cardaca en los estados de anemia crnica no ha sido clarificado. Para que se produzca un incremento del volumen minuto cardaco no es necesario que exista un aumento de la presin de llenado ventricular ni un incremento del volumen sanguneo total. Adems, recientemente se ha observado que la presencia de un sistema receptor Betaadrenrgico intacto no es necesario para que se produzca la respuesta cardaca a la anemia crnica. Parece probable que el principal mecanismo es una disminucin de la poscarga secundaria a una disminucin de la resistencia vascular perifrica o de la viscosidad sangunea. El volumen sanguineo total es extremadamente variable en los pacientes con anemia crnica. Puede estar normal o ligeramente reducido en la anemia severa. Por otra parte, si existe hiperesplenismo o hipertrofia medular masiva, como sucede en los estados diseritropoytico como la talasemia, se observar un marcado incremento del volumen sanguneo total como consecuencia de la expansin del volumen plasmtico. Tambin se produce compensacin de la anemia a nivel tisular y celular. Hay una pronta redistribucin de sangre de los tejidos con requerimientos de O2 relativamente bajos y abundante irrigacin sangunea como la piel y los riones hacia tejidos dependientes de oxgeno como cerebro y miocardio. Esta redistribucin se manifiesta con vasoconstriccin cutnea. Sin embargo, el efecto sobre la funcin excretora renal es relativamente poco importante, dado que la disminucin del suministro sanguneo es compensada por un aumento del volumen plasmtico de la sangre anmica que los perfunde. A nivel celular el cambio ms llamativo es un desplazamiento de la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha, que permite la extraccin de mayores

cantidades de O2, sin disminucin de la presin de O2. Esto se debe a una mayor produccin de 2,3 DPG. Parece probable que con el aumento de la concentracin de Hb desoxigenada se fija ms DPG y esto libera el metabolismo de la glucosa de la inhibicin por retroalimentacin del DPG sobre la difosfogliceratomutasa de manera que se forma ms 2,3 DPG. El DPG queda disponible para su interaccin con la Hb y para disminuir la afinidad de esta por el O2.

INCIDENCIA DE LOS DIFERENTES TIPOS DE ANEMIA Por deficiencia de hierro Por hemorragia aguda Enfermedad crnica Megaloblstica Hemoltica Insuficiencia de MO 25% 25% 25% 10% <10% <10%

En toda clasificacin de la anemia hay que considerar los estados en los cuales hay una reduccin relativa de la masa corpuscular debido a expansin del volumen plasmtico.

EFECTOS CLNICOS DE LA ANEMIA Cardiorrespiratorios Disnea Palpitaciones Angina Taquicardia Hipertrofia cardaca Soplos de flujo IC de gasto alto Aumento de la frecuencia respiratoria

Neuromusculares Cefalea, desmayos Tinitus

Sensibilidad al fro Fcil fatigabilidad Falta de concentracin Hemorragia del fondo de ojo

Gastrointestinales Piel Vasoconstriccin perifrica, palidez por bajo contenido de Hb. Anorexia, nuseas Constipacin o diarrea

Genitourinarios Irregularidad menstrual Prdida de la lbido

NEUMONIA

Es una enfermedad que consiste en la inflamacin del parnquima pulmonar distal a los bronquiolos terminales. Habitualmente el termino neumona se reserva para designar la inflamacin aguda del parnquima pulmonar que tiene traduccin radiolgica y est originada por un agente infeccioso. La inflamacin de otra etiologa, como la inhalacin de gases e irradiacin y las infecciones crnicas, como la tuberculosis u otras, suelen denominarse con el nombre del agente etiolgico especfico.

En el hemisferio norte la neumona adquirida en la comunidad afecta a 12/1000 personas / ao, especialmente en los extremos de la vida, y en periodo invernal. El

grupo de 60-70 aos presenta una prevalencia de 10-20/1000 por ao aumentando a 50/1000 por ao en el grupo de 71-85 aos {Marrie T 2000 2 /id}. En Chile, el 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona ocurren en personas de 65 aos y mas con mas de 23.782 casos en el ao 2001 con una tasa de mortalidad de 112,6/1000 en personas de 65 a 79 aos, elevndose a 1.034,5/1000 en los mayores de 80 aos, ocupando la sptima y tercera causa de muerte respectivamente {Ministerio de Salud Chile & DEIS 2005 4 /id};.
Patogenia Las neumonas pueden estar originadas por diferentes especies bacterianas, micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y parsitos. Por lo tanto no se trata de una enfermedad nica, sino de un grupo de infecciones especficas, cada una de las cuales tiene su propia epidemiologa, patogenia, presentacin clnica y evolucin. Para poder aplicar el tratamiento antimicrobiano apropiado es necesario identificar el microorganismo etiolgico. (http://books.google.cl/books?id=pOvVj2yGD4gC&pg=PA91&dq=fisiopatolog %C3%ADa+neumonia&hl=es&ei=tBj4TYFHOb50gGb4pjLCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&res num=2&ved=0CC8Q6AEwAQ#v=onepage&q=fisiopatolog%C3%ADa%20neumonia&f=false) Las neumonas suelen clasificarse en dos tipos generales: las adquiridas en la comunidad y las asociadas a la estancia en un hospital (nosocomiales). Actualmente se reconoce un tercer tipo, que es la neumona que se presenta en los individuos inmunodeficientes. (DESDE ESTE PARRAFO HACIA ABAJO FUE SACADO DE LA BIBLIOGRAFIA QUE TE PUSE AL FINAL. Neumonas Adquiridas en la comunidad Los individuos con neumona adquirida en la comunidad, que es el tipo ms habitual, no suelen requerir hospitalizacin, a no ser que la enfermedad se complique por una patologa mdica subyacente, como EPOC, enfermedad cardiaca, diabetes mellitus o un estado de inmunodeficiencia.

Neumonas asociadas a la estancia en un hospital (nosocomilaes) Las neumonas nosocomiales suelen presentarse tras la aspiracin de flora orofarngea o de contenido gstrico en un individuo cuya resistencia se encuentra ya alterada o cuyos mecanismos de produccin de tos resultan insuficientes (p. ej., un paciente con un nivel de conciencia disminuido, disfagia, reduccin del reflejo de deglucin, al que se ha colocado una sonda nasogstrica, o al que se ha practicado una ciruga toracoabdominal o que est recibiendo ventilacin mecnica. Las bacterias invaden el tracto respiratorio inferior mediante tres vas: a) Aspiracin de cido gstrico, la va ms habitual, que causa lesiones txicas del pulmn y lo hace susceptible al crecimiento bacteriano. b) Obstruccin parcial de las vas respiratorias por un cuerpo extrao o por lquidos contaminados por bacterias. c) Infeccin externa directa (la menos frecuente). Las neumonas por bacterias gran negativas se asocian a gran mortalidad, incluso cuando se aplica la antibioterapia ms adecuada. Si la membrana alveolar-capilar est afectada, puede producirse un sndrome de dificultad respiratoria aguda. Signos y Sntomas generales Tos (productiva y no productiva). Aumento de la produccin de esputo (color xido, incoloro, purulento, sanguinolento o mucoide) Fiebre Dolor torcico pleural (ms habitual en las neumonas bacterianas adquiridas en la comunidad) Disnea. Escalofros. Cefalea. Mialgia. Los adultos de edad avanzada pueden aparecer confundidos o desorientados y pueden presentar fiebres no muy altas, pero por lo dems en ellos la neumona puede cursar con pocos signos y sntomas. Signos y Sntomas observados en la exploracin fsica general Inquietud.

 Ansiedad. Disminucin del pliegue cutneo y sequedad de las mucosas debido a la deshidratacin. Aleteo nasal y ronquidos espiratorios. Usos de msculos accesorios para la respiracin (escaleno, esternocleidomastoideo, intercostales externos). Disminucin de la expansin del trax causada por el dolor pleural. Matidez a la percusin sobre las zonas afectadas (consolidadas). Taquipnea. Taquicardia. Aumento de los frmitos vocales. Egofona sobre la zona de consolidacin (a la auscultacin las e suenan como a). Disminucin de los sonidos respiratorios. Crepitaciones inspiratorias y agudas (intensificadas o slo audibles tras la tos). Crepitaciones de tono grave causadas por las secreciones de las vas respiratorias. Cianosis peribucal (sntoma tardo). (LIBRO DE ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO USADO EN TRABAJO ANTERIOR) CAPITULO 2 PAGINAS 125 A 135)

VALORACIN DE EXMENES ALTERADOS

Exmenes de laboratorio realizados el da jueves 30 de mayo de 2011.

HEMOGRAMA Es la lectura de un frotis de sangre: resume una apreciacin semicuantitativa de elementos figurados (eritricitos, leucocitos y plaquetas), porcentual de los leucocitos /frmula leucocitaria) y cualitativa (morfologa de ellos).

Recuento Globulos Blancos (WBC): corresponde al nmero total de leucocitos por milmetros cbicos de sangre. Las variaciones cuantitativas de los leucocitos se producen por mecanismos centrales y perifricos asociados como aumento de la produccin o

maduracin acelerada, disminucin o inhibicin de ella sin o con hiperplasia de los elementos progenitores. Su resultado es de utilidad para la evaluacin de infecciones agudas localizadas. Valor Normal: 4.000 10.000 mm3 Valor paciente: 2.000 mm3

Recuento de Plaquetas (PLT): es el nmero de plaquetas que se encuentran en un milmetro cbico de sangre. Son fragmentos celulares anucleados y granulares en forma de discos ubicados en el bazo y en la circulacin sangunea. Tienen una funcin muy importante en el mecanismo de coagulacin y en la hemostasia que resulta de la capacidad de adhesin y agregacin de las plaquetas para taponar pequeos roturas de los vasos sanguneos. Al estar aumentadas o disminuidas en su recuento se presentan trastornos de coagulacin. Se encuentra disminuido en pacientes con prpura trombocitopnica (pacientes con dao heptico crnico).

Valor Normal: 140 440 por mm3 Valor paciente: 31 mm por mm3

Hemoglobina (HGB): es el componente principal del eritrocito, es una protena que transporta O2 y CO2. La molcula de hemoglobina son dos pares de cadenas polipeptidicas y 4 grupos hem que contienen cada uno un tomo de hierro ferroso los cuales pueden unirse a una molcula de O2 formando la oxihemoglobina la cual ser liberada y transportada a los diferentes tejidos de nuestro organismo. Junto con otros parmetros hematolgicos la determinacin de hemoglobina se utiliza para evaluar estados anmicos, prdidas sanguneas, hemlisis, y policitemia. En este caso est disminuda debido a la destruccin de los eritrocitos.

Valor Normal: 12.0 18.0 Valor paciente: 5,6 g/dL Recuento Glbulos Rojos (RBC): El recuento de glbulos rojos es el nmero total de glbulos rojos que hay por milmetro cbico de sangre. Se encuentra disminuido debido a la alteracin en su produccin. Valor Normal: 4,5 5 millones/ml. Valor paciente: 1.93 millones/ml.

Bilirrubina: compuesto pigmentado, subproducto de fraccin hemo de los glbulos rojos de la sangre, que se liberan cuando estos se destruyen. Se encuentra elevada debido a la insuficiencia del metabolismo hepatocitico y obstruccin en algunos casos. Las concentraciones muy altas o elevadas persistentemente se consideran un signo de mal pronstico.

Valores normales: - Bilirrubina total: 0,1 1,1 mg/dl - Bilirrubina directa: 0.0 0,3 mg/dl - Bilirrubina indirecta: 0,10 1,00 mg/dl Valores Paciente: - Bilirrubina total: 0,37 mg/dl - Bilirrubina directa: 0,11 mg/dl - Bilirrubina indirecta: 0,26 mg/dl

Calcio: Metal presente en el organismo adulto en aproximadamente 1 a 2 Kg. del cual ms del 98% se localiza en el hueso. Se encuentras disminuido en pacientes con hipoparatiroidismo, dficit de vitamina D, mala absorcin, insuficiencia renal crnica, dficit de magnesio, pancreatitis aguda, cirrosis heptica y transfusiones sanguneas masivas.

Valor normal: 8.4 10.2 Valor paciente: 8.2

Protena C Reactiva (PCR): es una protena beta globulina termolbil con un alto contenido de hidratos de carbono que no atraviesa la barrera placentaria; es un reactante de fase aguda que aumenta rpida, pero no especficamente, en respuesta a la inflamacin y a la agresin de los tejidos. Tanto las inflamaciones infecciosas como no infecciosas provocan la formacin de esta protena en el plasma. Se encuentra aumentada en pacientes con enfermedad de Crhn, tuberculosis pulmonar, septicemia, neoplasma benigno del tejido cardiovascular, enfermedad de Hodking, meningitis bacteriana, pielonefritis aguda, fiebre reumtica. En este caso se encuentra aumentada por que el paciente est cursando con un proceso inflamatorio e infeccioso del parnquima pulmonar.

Valor normal: 0 - 5.0 mgr/dl Valor paciente: 29.81 mgr/dl

 Hematocrito: Es el volumen globular expresado como porcentaje del volumen de sangre total
existente en una muestra. Tras una centrifugacin de la sangre total se pueden apreciar dos niveles, uno con el depsito de los glbulos rojos, principalmente, y otro nivel del plasma total. La relacin porcentual entre ambos es lo que describe el hematocrito. Un ndice bajo de Hematocrito puede deberse a: Anemia, alteraciones en la mdula sea (radiaciones, toxinas, fibrosis, tumores, etc), embarazo, hemorragias, hipertirodismo, hemolisis (destruccin de glbulos rojos), leucemia, problemas de alimentacin, etc. Un ndice alto de Hematocrito puede deberse a: Cardiopatas, deshidratacin, eclampsia (en el embarazo), enfermedades pulmonares crnicas, exceso de formacin de hemates (Eritrocitosis), policitemia vera. http://uninga.net/verpost/Apuntes/3862/Hemograma---Fisiolog--a--Medicina.html Valor Normal: Hombre 40 a 54 % Mujer 37 a 47 % Valor paciente: 17,2 % RX ANTERO POSTERIOR (AP) TORAX Confirma el diagnstico de neumona ya que se observa infiltracin de lbulo inferior del pulmn derecho. FUNDAMENTO FARMACOLGICO CEFTRIAXONA Accin: Antibitico, cefalosporina de tercera generacin Mecanismo de accin: actan de la misma manera que las penicilinas, interfiriendo en la sintesis de peptidoglucano de la pared bacteriana, e inhibiendo la transpeptidacin final, necesaria para la reticulacin. Esto genera un efecto bactericida. Reaccin adversa: Puede producirse una reaccin local en el lugar de la inyeccin intramuscular de ceftriaxona con dolor e induracin. Los efectos gastrointestinales que se suelen producir con este antibitico incluyen nusea/vmitos, dolor abdominal y diarrea. En raras ocasiones (< 0.1%) se han comunicado flatulencia y diarrea. Tambin es muy poco frecuente el desarrollo de una colitis seudomembranosa durante o despus de la administracin de la ceftriaxona. Presentacin:

Frasco ampolla para reconstitucin de 250, 500 mg, 1 y 2 gramos endovenoso e intramuscular. http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/c039.htm AMOXICLAVULANICO Accin: Bactericida. Bloquea sntesis de pared celular bacteriana e inhibe -lactamasas. Amplio espectro. Mecanismo de Accin: Asociacin de penicilina semisinttica (bactericida, amplio espectro) y de molcula inhibidora de -lactamasas, transforma en sensibles a amoxicilina a grmenes productores de -lactamasas. (http://www.vademecum.es/principios-activos-amoxicilina+

%2B+clavulanico+acido-j01cr02+p1)

Las penicilinas son bactericidas, inhiben la sntesis de la pared celular bacteriana. Su accin es dependiente de la capacidad de las penicilinas de alcanzar las protenas ligantes de penicilinas (PBPs) localizadas en la membrana externa de la pared celular bacteriana. Las PBPs (las cuales incluyen transpeptidasas, carboxipeptidasas y endopeptidasas) son enzimas que estn involucradas en los estados terminales del ensamblaje de la pared celular bacteriana y en el rearmado de la pared celular durante el crecimiento y divisin. Las penicilinas se unen e inactivan las (PBPs) lo que resulta en el debilitamiento de la pared celular bacteriana y posterior lisis. Los inhibidores de las betalactamasas actan unindose irreversiblemente a la enzima betalactamasa, previniendo la hidrlisis del anillo betalactmico de la penicilina. El inhibidor primero forma un complejo no-covalente, el cual es completamente reversible, con un agente betalactmico. Los inhibidores de la betalactamasa luego actan reconociendo el residuo de serina en el sitio activo de la enzima betalactamasa. La estructura del inhibidor es abierta y un complejo acilenzima covalente es formado con el residuo de serina. Esto previene a la enzima betalactamasa de la hidrlisis de la penicilina y la liberacin de la enzima betalactamasa. (http://www.dropesac.com/Pdf/INSERTO-AUGMEX.pdf) Reacciones Adversas:

Nuseas, vmitos, diarrea, cefalea. Presentacin:

Comprimidos de 500/125 grs (amoxicilina/cido clavulnico)

PARACETAMOL Accin: Analgsico, antipirtico. AINES

Mecanismo de Accin: se desconoce el mecanismo exacto de la accin del paracetamol aunque se sabe que acta a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la sntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos perifricos, razn por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol tambin parece inhibir la sntesis y/o los efectos de varios mediadores qumicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumicos. Los efectos antipirticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirgeno endgeno en el centro hipotalmico regulador de la temperatura inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo perifrico y sudoracin.

Reacciones Adversas: El paracetamol es hepatotxico aunque en la mayor parte de las ocasiones esta toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis excesivas administradas crnicamente. La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como necrosis heptica, ictericia, hemorragias, y encfalopata. Despus de una sobredosis, las lesiones hepticas se manifiestan a los 2 o 3 das. En las 2-3 horas despus de la sobredosis se observan nuseas/vmitos, anorexia, y dolor abdominal con elevacin de las enzimas hepticas e hipoprotrombinemia. Pueden producirse hemorragias gastrointestinales secundarias a los bajos niveles de protrombina. La recuperacin tiene lugar en cinco a diez das. Los nios tienen menor riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, posiblemente debido a su diferente metabolismo. Se ha descrito metahemoglobinemia despus de dosis elevadas de paracetamol que puede ocasionar hemlisis y por tanto anemia hemoltica, con la correspondiente cianosis de las mucosas, uas y piel. Los nios son ms susceptibles que los adultos para desarrollar esta reaccin adversa. http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/p006.htm Presentacin:

Comprimidos de 500 mg, 80 mg.

RANITIDINA

Accin: Anti ulceroso.

Mecanismo de accin: Inhibe la produccin de cido gstrico. Inhiben la secrecin cida basal controlada por la histamina, gastrina acetilcolina, as como la inducida por otros estmulos como los alimentos o distensin gstrica. Al reducir el volumen total de jugo gstrico y aumentar su ph, reduce tambin de forma indirecta la secrecin de pepsina, disminuye la liberacin de factor intrnseco y no modifica la velocidad del vaciamiento gstrico ni la velocidad secretora pancretica. Se emplea en forma habitual en la profilaxis y tratamiento de la lcera pptica, hiperacidez gstrica, gastritis erosiva, esofagitis por reflujo, entre otras.

Reaccin adversa: son escasos y los ms significativos son las posibles alteraciones del ritmo intestinal, mareos, cansancio, cefalea, confusin, dolores musculares e hipersensibilidad cutnea.

Presentacion:

Para uso orla cada comprimido contiene, Ranitidina 150 y 300 mg. Para uso endovenoso cada ampolla contiene Ranitidina 50 mg. en 2 ml.

SALBUTAMOL Accin: Broncodilatador, betaadrenrgico. Mecanismo Accin: Agonismo selectivo sobre receptores 2 -adrenrgicos, relaja el msculo liso bronquial y disminuye la resistencia de vas areas. Con poca o ninguna accin sobre receptores 1 -adrenrgicos del msculo cardiaco.

Reaccin Adversa: Alteracin del gusto, irritacin de boca y garganta, sensacin de ardor en la lengua, temblores leves (manos), mareos, nuseas, sudacin, inquietud, cefalea, calambres musculares, reacciones de hipersensibilidad, taquicardia, palpitaciones, hiperexcitabilidad, tos. Presentacin: http://www.vademecum.es/principios-activos-salbutamol-r03ac02 POLIVITAMINICO Indicaciones: Dficit vitamnico, aumento de requerimientos. Desnutricin. Composicin: Vitamina A 3.600 U.I.; Vitamina B1 2 mg; Vitamina B2 1.2 mg; Vitamina B6 2 mg; Vitamina C 75 mg; Vitamina D 400 U.I.; Acido Flico 0.1 mg; Niacinamida 10 mg; Pantotenato de Calcio 5 mg. Jarabe: cada 5 ml contiene: Vitamina A 3.600 U.I.; Vitamina B1 2 mg; Vitamina B2 1.2 mg; Vitamina B6 2 mg; Vitamina C 75 mg; Vitamina D 400 U.I.; Acido Flico 0.1 mg; Niacinamida 10 mg; Pantotenato de Calcio 5 mg. http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P543.HTM

MODELO DE ENFERMERA DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson (1897-1996), en su concepto personal de la enfermera incluy principios fisiolgicos y psicolgicos, sealando en ella las 14 necesidades bsicas de los seres humanos, los cuales abarcan todos los componentes de la asistencia en enfermera. Henderson defini Enfermera en trminos funcionales donde la nica funcin de la enfermera consiste en ayudar al individuo, enfermo o sano, a realizar las actividades que contribuyen a su salud o recuperacin (o a una muerte tranquila), que llevara a cabo sin ayuda si contara con la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios, hacindolo de tal modo que se le facilite la consecucin de independencia lo ms rpido posible (Henderson, V. 1966). La cul acta como miembro de un equipo mdico, donde puede y debe diagnosticar y aplicar tratamientos al momento que se requiera, teniendo nociones tanto de biologa como de sociologa y de esta forma poder realizar la valoracin de las necesidades bsicas del ser humano, abarcando todas las funciones de enfermera. Persona (usuario)

Es quien debe mantener un equilibrio fisiolgico y emocional, donde el cuerpo y la mente no pueden funcionar por separado, y es quien requiere de ayuda para lograr tener independencia, donde ste y su familia son una unidad que estn contemplados en los 14 componentes de enfermera. Salud Es la calidad de vida, la cual es fundamental para tener un buen funcionamiento, donde Henderson la compara con la independencia, considerndola como la capacidad del paciente de realizar sin ayuda los 14 componentes del cuidado de enfermera. Entorno Es el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afectan a la vida y al desarrollo de una persona.

Necesidades Catorce necesidades sealadas por Virginia Henderson

1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber de forma adecuada. 3. Evacuar los desechos corporales. 4. Moverse y mantener una postura adecuada. 5. Dormir y descansar. 6. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse).

7. Mantener la temperatura del cuerpo dentro de su margen adecuado seleccionando la ropa y

modificando las condiciones ambientales.

8. Mantener la higiene corporal y un buen aspecto y proteger la piel. 9. Evitar los peligros del entrono y evitar daar a los dems. 10. Comunicarse con otros expresando las propias emociones, necesidades, temores u opiniones. 11. Actuar con arreglo a la propia fe. 12. Actuar de manera que se tenga la sensacin de satisfaccin con uno mismo. 13. Disfrutar o participar en diversas formas de entretenimiento.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad para alcanzar un desarrollo y una salud normales
y acudir a los centros sanitarios disponibles.

Razones para la adopcin del modelo de Virginia Henderson Desde una perspectiva general hemos optado por el modelo de Virginia Henderson porque es uno de los que define de forma ms completa la funcin propia de Enfermera, afirmando que es un servicio de ayuda a la persona en la satisfaccin de sus necesidades bsicas, y de esta forma lograr una atencin al usuario en el momento oportuno, en el menor tiempo posible y de las mejores condiciones.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

VALORACIN DE USUARIO Identificacin de usuario: Nombre Edad F. de Nac. Estado civil N de Hijos Previsin : Mario Fica Crdenas : 77 aos : 10 de Julio de 1934 : Soltero : No tiene : Fonasa

Identificacin del grupo familiar:

Familiograma

En el presente familiograma se puede observar que segn la clasificacin de familia corresponde a una familia de tipo extensa, ya que est compuesta por un matrimonio con una hija y otro miembro con el que no tienen parentesco, el cul es don Mario que es soltero y no tiene hijos. Don Mario refiere que no tiene conocimiento en relacin a sus hermanos, ya que hace muchos aos no sabe de ellos. Actualmente el vive con Yisenia y su familia, la cual fue criada como nieta por don Mario pero no tienen parentesco sanguneo.

Resumen historia clnica:

Desde octubre del ao 2010, comenz a tener repetitivas hospitalizaciones debido a su diagnstico de Sndrome Mielodisplsico, cursando alrededor de 18 das de hospitalizacin.

Historia de lo ocurrido, resumen motivo de hospitalizacin o ingreso al Servicio: Paciente ingresa el da sbado 28 de mayo del presente ao al servicio de medicina del hospital Dr. Juan Morey, de La Unin, derivado del servicio de urgencias de dicho hospital, con diagnstico de Anemia y Polimialgia, presentndose hemodinamicamente estable, con una frecuencia cardaca de 90 latidos por minuto, temperatura de 35,6 C (afebril), presin arterial de 136/92 mmHg. (normotenso) y una saturacin de oxgeno de 97% con FiO 2 ambiental, frecuencia respiratoria no encuentra registrada. Tratamiento e indicaciones segn servicio de urgencia: Hospitalizacin en servicio de medicina. Rgimen liviano. Reposo relativo. Suero Fisiolgico 1000 ml. en 24 horas. Paracetamol 500 mg. 1 comprimido cada 6 horas. Control de signos vitales cada 8 horas.

Evolucin da domingo 29 de mayo, servicio de medicina.

Rgimen Liviano blando. Oxgeno 2 litros por minuto, por bigotera, si satura <95%. Salbutamol 2 puff, cada 4 horas. Paracetamol 500 mg. cada 8 horas. Ranitidina 300 mg. una vez al da. Radiografa de trax y electrocardiograma.

Evolucin da lunes 30 de mayo: se diagnstica neumona basal derecha, anemia crnica, sndrome mielodisplsico. Ceftriaxona 1gr. Polivitaminico 1 al da. Kinesioterapia. Transfusin de dos unidades de Glbulos Rojos. Las indicaciones del da anterior continan iguales.

Evolucin da martes 31 de mayo las indicaciones continan iguales. Evolucin da mircoles 01 de junio, slo se le realiza modificacin en la administracin de oxgeno, diminuyndolo a 1 litro por minuto y el resto contina igual.

Evolucin da 06 de junio Usuario cursando su 9 da de hospitalizacin, se encuentra en posicin supina, orientado en tiempo y espacio. Paciente con dificultad respiratoria, presentando 24 respiraciones por minuto (taquipneico), utilizando musculatura accesoria, saturando 86% con FiO2 ambiental, por lo que se le administra O2 por bigotera a 1 litro por minuto segn indicacin mdica. Se mantiene con rgimen liviano, manteniendo buena tolerancia al alimento. Su eliminacin vesical es de aproximadamente 300 cc. por cada vaciamiento vesical, de color amarillo y sin olor (referido por el usuario), eliminacin intestinal da por medio sin molestias. Al examen fsico presenta buena movilidad y piel indemne. Sus signos vitales son de frecuencia cardaca de 91 por minuto, temperatura de 36,2 C y presin arterial de 103/62 mmHg.

Indicaciones mdicas del da: Amoxiclabulnico 500/125 mg. 1 comprimido cada 12 horas. El resto de las indicaciones continan iguales.

Los das 07 y 08 de junio el usuario se mantiene en las mismas condiciones reportadas el da 06, slo habiendo variaciones en saturacin de oxgeno y frecuencia respiratoria al momento de suspender el oxgeno. Las indicaciones mdicas continan iguales.

Examen Fsico general: Realizado el da 08 de junio de 2011. Usuario de sexo masculino, adulto mayor de 77 aos de edad. Consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador al realizar el examen fsico. Se encuentra en posicin decbito supino con posicin fowler. Peso Talla : 52,200 Kg. : 1,62 Cm.

IMC

: 19 (enflaquecido).

Examen Fsico segmentario: CRNEO CARA : Normocrneo, cabello cano, con adecuada implantacin, en regulares condiciones higinicas. Se observa integridad del cuero cabelludo conservada. : Se observa rostro simtrico y coloracin plida. Conjuntivas plidas, nariz simtrica y permeable, dentado parcialmente en maxilar superior e inferior y mucosa oral hidratada, plida, con dficit de higiene bucal. CUELLO TRAX : Sin presencia de adenopatas, con presencia pulso carotdeo. : Simtrico. Piel tibia e integridad conservada. Se observa uso de musculatura accesoria e intercostal. A la auscultacin se escucha crepitacin causada por la presencia de secrecin en las vas respiratorias del usuario. ABDMEN EESS : Blando, depresible e indoloro a la palpacin. : Simtricos, hidratados. Piel tibia, presencia de pulso en ambas extremidades, con buena movilidad. Presencia de cicatrices de lesiones que presento durante su juventud. GENITALES EEII : Distribucin de vello pubiano normal y sin presencia de secreciones. : Simtricas de piel tibia e hidratada. Pulsos palpables en ambas extremidades. Onicomicosis en dedos de ambos pies.

Valoracin segn 14 necesidades de Virginia Henderson

1. Respirar normalmente: Usuario de 77 aos. Frecuencia respiratoria de 25 respiraciones por

minuto, taquipneico, de tipo torxico, saturando 86% con O2 por bigotera, a 1 litro por minuto, equivalente a una FiO2 de 24%. Presencia de tos productiva.

2. Comer y beber de forma adecuada: Usuario con rgimen blando liviano y 4 comidas al da,
buena tolerancia a la alimentacin, pero presentando un IMC de 19 (enflaquecido).

3. Evacuar los desechos corporales: El usuario refiere orinar entre 4 a 5 veces al da,
alrededor de 300 cc. aproximadamente por cada vaciamiento vesical, de color amarillo sin

olor, referido por el usuario. Presenta deposiciones da por medio, de caractersticas normales y sin molestias.

4. Moverse y mantener una compostura adecuada: El usuario posee movilidad conservada,

refiere que al momento de ingresar al servicio presentaba dolor corporal, pero que actualmente no presenta dolor y se puede movilizar sin inconvenientes durante el da.

5. Dormir y descansar: El usuario refiere dormir entre 6 a 7 horas diarias, durmiendo bien
durante la noche y realiza siesta durante la tarde.

6. Elegir la ropa adecuada: El usuario es capaz de elegir su vestuario. Utiliza camisas del
hospital.

7. Mantener una adecuada temperatura del cuerpo: Usuario tiene una temperatura de 35,6
C axilar (Afebril).

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Usuario con buenas condicin

higinica. La piel se encuentra hidratada y sin lesiones.

9. Evitar peligro y no daar a los dems: El usuario se encuentra en su cama durante todo el
da y tampoco es agresivo, por lo cual no es un riesgo para los dems pacientes como tampoco para el personal que est a su cuidado.

10. Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u

opiniones: Don Mario es un usuario tmido, y poco conversador, pero al realizar la entrevista se muestra cooperador y sin inconvenientes para responder las preguntas realizadas. Por otra parte el usuario refiere interacciona con amigos de la vida y con su nieta Yisenia, ya que son ellos quienes lo visitan durante su estada hospitalaria.

11. Profesar su fe: religin catlica, pero no asiste regularmente a la iglesia. 12. Actuar de manera que se sienta satisfecha consigo mismo: es un usuario colaborador
durante la entrevista y su tratamiento, mantiene buen trato con el personal, y refiere sentirse satisfecho de la atencin entregada por el personal del servicio.

13. Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas: Slo utiliza como medios de
distraccin la televisin y la radio. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles: refiere que sabe leer y escribir y que peridicamente asiste al policlnico de dicho hospital, para realizarse controles de rutina de su patologa de base.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Diagnstico real 1:

Alteracin del intercambio gaseoso, relacionado con cambios de la membrana alveolar capilar, manifestado por disnea, taquipnea 25 respiraciones por minuto y disminucin de la saturacin de O2 86%.

Objetivo:

El paciente presentara una disminucin de la frecuencia respiratoria y un aumento de la saturacin de O2.

Diagnstico real 2:

Limpieza ineficaz de las vas areas, relacionado con retencin de secreciones, manifestado por cambios en la frecuencia respiratoria, excesiva cantidad de esputo y tos inefectiva.

Objetivo: El usuario mantendra la via aerea permeable evidenciado por eliminacin de secreciones y ausencia de crepitaciones.

Intervenciones de Enfermera:

Mantener al usuario en posicion de semifowler, para favorecer el descenso diafragmatico,

maximizando la inhalacin y disminuir el trabajo respiratorio.

Control de signos vitales cada 8 horas, con enfasis en saturacin de oxgeno, avisando si
sta es menor al 90% y control de temperatura.

 Observar la aparicin de signos y sintomas de dificultad respiratoria: inquietud, ansiedad,

alteraciones del estado menta y monitorizar la frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorios. Incluyendo el uso de msculos accesorios, aleteo nasal y patrones respiratorios anormales.

Observar presencia de cianosis peribucal y distal. Vigilar la administracin de oxigeno por medio de bigotera por indicacin mdica de 1 litro
por minuto, equivalente a una FiO2 24%. Mantener los cuidados de oxigenoterapia.

Vigilar que se realice kinesioterapia respiratoria, segn la indicacin mdica. Insentivar al usuario a la ingesta de liquidos, para minimizar la sequedad de la mucosa y
maximizar la accin ciliar para mover las secreciones.

Vigilar administracin de antibioticos y broncodilatadores segn prescripcin medica.

Observar la aparicin de efectos secundarios como taquicardia o ansiedad. Ensear al usuario a respirar con lbios fruncidos, ya que con estoi se aumenta la presin del aire intraluminal, lo que facilita la estabilidad interna de las vas respiratorias y puede evitar el colapso de stas durante la espiracin.

Diagnstico real 3:

Desequilibrio nutricional por dficit, relacionado con factores biolgicos, manifestado por un ndice de masa corporal (IMC) de 19.

Objetivo: El usuario mantendra un equilibrio nutricional, presentando un IMC igual o mayor a 19.

Intervenciones de Enfermera:

Gestionar con nutricionista, una dieta calrica, segn los requerimientos del paciente. Educar al usuario sobre la importancia de la ingesta completa de su alimentacin. Realizar control de peso, para verificar variasiones de ste.

Proporcionar una dieta en pequeas cantidades y frecuentes comidas que sean nutritivas y se puedan consumir con facilidad.

Diagnstico real 4: Ansiedad, relacionado con cambios en el estado de salud, manifestado por nerviosismo, incertidumbre y preocupacin. Objetivo:

El usuario lograra disminuir la ansiedad, lo cual ser manifestado verbalmente por ste.

Intervenciones de Enfermera:

Favorecer una relacin emptica con el usuario. Permitir que exprese las dudas y temores que tenga en relacin a su enfermedad. Entregar al usuario informacin sobre su patologa y la evolucin de sta. Informar a la familia sobre las condiciones del usuario, sealando la importancia de su compaa.

DIAGNOSTICO POTENCIALES

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, relacionado con disminucin de la movilidad. Riesgo de cada, relacionado con la edad y anemia. Riesgo de infeccin, relacionado con anemia crnica, leucopenia y procedimientos invasivos.

COMPLICACIONES INTERDISCIPLICARIAS CP: Leucemia CP: Infeccin CP: Hemorragia

CP: Insuficiencia cardaca ACTUAR DE ENFERMERA FRENTE A LOS PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS

Requerimientos diagnsticos: toma

de

muestras

de exmenes de laboratorio,

coordinacin con otras unidades (rayos, laboratorio, esterilizacin, farmacia, alimentacin).

Requerimientos teraputicos: Cuidados de enfermera en lceras por presin y evaluacin de disminucin de edema, monitorizacin de signos vitales, administracin de medicamentos, evaluacin de efectos adversos.

Evaluacin de objetivos: Objetivo 1: El usuario logr presentar una frecuencia respiratoria dentro de los parmetros normales y aumentar su saturacin de oxgeno (mayor o igual a 92% con FiO2 ambiental). Logro de objetivo: Logrado (segn epicrisis del da 10 de junio del presente ao). Objetivo 2: El usuario log eliminar secreciones bronquiales con ayuda de kinesioterapia. Logro de objetivo: Logrado. Objetivo 3: El usuario logr mantener un IMC igual o mayor a 19. Logro de objetivo: No logrado. Objetivo 4: el usuario logro disminuir su ansiedad. Logro de objetivo: Logrado, segn lo observado y expresado por el usuario.

Conclusin Al finalizar la elaboracin del presente caso clnico podemos referir, que nos permiti realizar una intervencin activa durante sus das de hospitalizacin, realizando actividades destinadas a aumentar el bienestar del usuario, satisfaciendo sus necesidades, tal como lo menciona Virginia Henderson basndose en las 14 necesidades del ser humano, aumentando la comodidad del usuario, disminuir factores de riesgos y posibles complicaciones de su patolgica durante su proceso de estada hospitalaria.

Cabe destacar que durante los das de hospitalizacin existi una relacin emptica con el usuario, con lo que se logr hacer que exprese sus emociones, necesidades, temores. Es por esto como pre-internas es de gran importancia desarrollar competencias tanto personales, profesionales e instrumentales para llevar a cabo los cuidados requeridos por el usuario, de sta forma asegurando la eficacia de los mismos.