UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA “SAN PABLO”

UNIDAD ACADEMICA CAMPESINA PUCARANI

CARRERA DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA II
(Lic. MAMANI V. FELIPA /2024)

CASO CLINICO PARA RESOLVER LAS DIFERENTES ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
INSTRUCCIONES
1. Lea atentamente el caso clínico
a.- organizar los datos de acuerdo a patrones funcionales utilizando la planilla establecida
b.- una vez determinado los problemas formular los dx de enfermería NANDA e identificar
el tipo de dx de enfermería utilizando la plantilla establecida
c.- establecer la prioridad formular el NOC Y NIC
d,- elaborar el plan de cuidados de acuerdo a plantilla de interrelación NNN
2. Se debe desarrollar el mismo de acuerdo a avance
3. Presentar en fechas establecidas
CASO CLINICO

Filiación Personal

Nombre : María Antonieta Villegas

Edad : 79 años
Sexo : femenino
Estado civil : viuda
Ocupación : Jubilada
Grado de
Escolaridad : profesional universitario
Religión : Católica

Motivo de consulta:

Paciente que ingresa por dolor intenso a nivel de columna por una fractura vertebral.

Antecedentes personales patológicos: No alergias medicamentosas conocidas (NAMC), es diabética,

hipertensa hace más de 10 años, tiene dislipemia y no tomaba tratamiento domiciliario. Además, presenta
una depresión de base, ansiedad y vive sola. Por otra parte, ha tenido una hernia discal lumbar,
hipercolesterolemia esencial, catarata no especificada, hipoacusia.

Valoración por Patrones funcionales

 1. Percepción / Control de la salud: La paciente percibe su propia salud como regular y le da

importancia a la misma. Describe adecuadamente su situación de salud y avisa a los profesionales
de salud en cuanto presenta síntomas de dolor. La paciente dice que no tomaba tratamiento
domiciliario por que se le olvida y no recuerda cuales debe tomar ni los horarios establecidos. No
sabe auto explorarse y asiste a revisiones médicas periódicas. que no fuma, no beber alcohol ni
consumir otras sustancias tóxicas. Se observa desarreglo personal, un poco de olor amoniacal
dificultad en la movilización.
 2. Nutricional / Metabólico: La talla de la paciente es 1,70 metros y su peso 55 kilogramos. Refiere
llevar una nutrición equilibrada y una ingesta de líquidos superior a los 2 litros de agua diarios.
Toma suplementos dietéticos, (no refiere el nombre). Lleva una dieta sin sal, sin grasa y sin azúcar.
Respecto a su apetito, refiere que ha aumentado desde su estancia en el hospital. Presenta riesgo
de úlceras por presión (UPP): riesgo medio (15), su temperatura en el momento de valoración es de
37,7º C. La administración de la dieta es vía oral y normal.
Exploración física: Tiene cabello corto, los ojos no presentan ninguna anomalía, refiere disminución
de la agudeza visual, los pabellones auriculares están limpios y la dentición es postiza placa
completa superior e inferior que le queda un poco suelto. La mucosa oral está bien y la piel normal.
Presenta un catéter periférico en miembro superior derecho (MSD), que está fijado con un apósito
transparente que permite observar el punto de punción (que en el momento de la valoración está
sucio, con edema, eritema, endurecimientos periféricos y bastante dolor).

 3. Eliminación: se observa que la paciente es portadora de una sonda vesical más de 10 días, por lo
que la orina es normal, la frecuencia es normal y de color oscuro, fétido. Por precaución utiliza
pañalEn cuanto a la eliminación intestinal, va al baño una vez al día, es normal, dura y de color
marrón. Nos comenta que no utiliza laxantes, no ha vomitado, no presenta drenaje y la sudoración
es normal y sin olor.

 4. Actividad / Ejercicio: Su situación laboral es de jubilada. Es capaz de alimentarse , dependiente

en el baño, higiene, uso del WC, vestido/acicalarse. No lleva a cabo las AIVD y su capacidad
instrumental es de autocuidado. Su mano dominante es la derecha. No presenta amputaciones,
tiene inestabilidad de la marcha y necesita dispositivos de ayuda, como silla de ruedas. No hace
ejercicio físico regularmente, no realiza actividades de ocio y no tiene tratamiento rehabilitador.
En cuanto a la valoración neurovascular de miembros, tiene una temperatura fría, no presenta
edemas su movilidad muchas veces se limita por dolor en articulaciones, refiere muy poca
sensibilidad, reflejo tusígeno y eliminación de secreciones. En el momento de la valoración tiene FC
= 55 x¨, presión arterial de 150/60 ,patrón de la respiración es normal y no tiene oxigenoterapia.

 5. Reposo / Sueño: La paciente se siente descansada normalmente y duerme de 6 a 8 horas diarias

más una siesta de aproximadamente 60 minutos cada día. No advierte ningún problema de sueño,
por lo que no toma medicamentos para ello.

 6. Cognoscitivo / Perceptual: Tiene mala audición y visión, ya que usa gafas y está operada de
cataratas. No presenta prótesis oculares. Además, tiene el tacto, lenguaje, gusto y olfato normal. Sin
embargo, algunas veces dice que tiene vértigo.
Está consciente y orientada durante toda la entrevista. Tiene una memoria normal. Su nivel de
estudios es universitario y tiene capacidad para comprender. Es capaz de aprender, leer y
comunicarse. presenta dolor en el momento de la valoración, se le administra metamizol .

 7. Autopercepción / Auto concepto: Tiene una autoestima baja. Su estado situacional es de temor y
ansiedad. Tiene regular percepción de la imagen corporal y acepta sus cambios corporales.

 8. Rol / Relaciones: Vive sola, es viuda, no es cuidadora principal de ningún familiar y no tiene
apoyo familiar. Muy rara vez recibe colaboración de familias y amigos, se integra en la comunidad,
ha aceptado la pérdida de su marido y no tiene dificultades en el idioma.

 9. Sexualidad / Reproducción: La paciente comenta que “desde que su marido falleció no ha tenido
nada con nadie “.
 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: La paciente me comenta no haber tenido cambios
importantes en los 2 últimos años. Normalmente las decisiones las toma conjuntamente con su hijo.
Algunas veces dice estar estresada, aunque no se toma nada para relajarse. Por último, no se
autolesiona y tampoco presenta conductas violentas.

 11. Valores / Creencias: La paciente dice “no hay nada como la virgencita de candelaria, pero
respeto a los testigos de Jehová y todo eso”.