ANAMNESIS Y TECNICAS

DE EXPLORACIÓN FISICA.
ESTUDIANTES:
• Daniela Contreras Becerra
• Olga Amezquita Valderrama
• Maira Mercedes Cedeño Obregón.

ENFERMERIA IV SEMESTRE
DOCENTE: Iván Rodrigo López
Valoración en Enfermería y Semiología
 ANAMNESIS
El propósito de la anamnesis es obtener datos subjetivos de
los pacientes, estos se basan en los signos y síntomas que
el paciente comunica; es posible que estos no sean
percibidos por los observadores.
Hay tres tipos: de urgencias, focalizada y COMPLETA.
 ELEMENTOS DE LA ANAMNESIS COMPLETA:
 DATOS DEMOGRAFICOS: Estos son datos ambientales,
sobre la exposición a enfermedades contagiosas, la
realización de viajes a zonas de alto riesgo. En pacientes
hospitalizados se valora información sobre vivienda,
obstáculos estructurales e información laboral, entre otros.
 MOTIVOS DE LA VISITA:
 Es una explicación breve sobre por que acude a la consulta,
luego se anota la información en la parte subjetiva del
registro o escribe la afirmación entre comillas.

 ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Se

obtiene información sobre la enfermedad actual, dejando que
el paciente explique los síntomas.
 LOCALIZACION

 El profesional de enfermería debe preguntar ¿Dónde le duele? Y

observar las indicaciones no verbales del paciente. Si se tiene
dificultad para describir la localización se le puede decir
“muéstreme donde le duele”.
 DURACION: Se refiere a la duración cronológica y a la frecuencia
del problema. La duración también hace referencia a si el dolor es
constante o intermitente, cuanto dura y si desaparece.
 INTENSIDAD
 Con frecuencia los pacientes evalúan la intensidad en una
escala del 0 al 10.

 CALIDAD / DESCRIPCION: El personal de enfermería

pregunta ¿ como es el dolor o malestar?, si el paciente no
puede describirlo se le dan indicaciones.
 FACTORES AGRAVANTES Y
FACTORES MITIGANTES
 ¿ Hay algo que lo empeore?
– refiriéndose a factores agravantes.
¿ Que estaba haciendo cuando noto el dolor?
¿ Que cosa le parece que alivia el dolor? – refiriéndose a
factores mitigantes.

 ALTERACION FUNCIONAL: El dolor puede influir en la

capacidad para realizar tareas y movimientos habituales.
 ANTECEDENTES PERSONALES

 Estos incluyen una valoración de los problemas médicos y las

intervenciones quirúrgicas junto con el tratamiento y
evolución.
 Se anota la existencia de accidente o lesión grave, si es
posible se anotan en orden cronológico.
 Los problemas actuales se anotan en lista de problemas.
 En pacientes de sexo femenino se anotan antecedentes
obstétricos.
 Se deben incluir las enfermedades de la infancia.
 MEDICAMENTOS ACTUALES E
INDICACIONES
 El profesional de enfermería pregunta a los pacientes sobre los
medicamentos que esta tomando: el nombre, la dosis, y la vía de
administración. Identifica el propósito de cada medicamento porque
algunos tienen mas de una utilidad.
 Se debe preguntar si toma otro medicamento sin receta.
 ANTECEDENTES FAMILIARES

 Se le pregunta al paciente sobre el estado de salud de los familiares

cercanos; padres, abuelos, hermanos, para poder identificar las
enfermedades que tienen riesgo de sufrir y darles asesoramiento y
educación.
 VALORACION FUNCIONAL DE LA SALUD: El personal de enfermería
puede evaluar los puntos fuertes de los pacientes, así como los aspectos
que debe mejorar.
 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

 Se valoran las actividades físicas, motoras de precisión y las generales y

el habla.
 La valoración del desarrollo de los lactantes, niños y adolescentes es
importante para determinar el logro de hitos del desarrollo y conocer la
existencia de déficit.
 El desarrollo psicosocial forma parte de la valoración.
 REVISION DE SISTEMAS
 Consta de una serie de preguntas acerca de todos los sistemas y aparatos
corporales, que sirve de ayuda para descubrir preocupaciones o problemas.
 No solo se registra la presencia de síntomas , sino también la usencia de
síntomas.
 El personal de enfermería adapta las preguntas al paciente y dirige la
conversación para que sea cómoda .
 Se utiliza un lenguaje fácil para que los pacientes comprendan las preguntas.
 REVISION POR SISTEMAS
 ESTADO GENERAL DE SALUD
 NUTRICION E HIDRATACION
 PIEL, PELO Y UÑAS.
 CABEZA Y CUELLO.
 OJOS.
 OIDOS.
 NARIZ, BOCA Y GARGANTA.
 TORAX Y PULMONES.
 CORAZON Y VASOS CERVICALES
 VASCULAR PERIFERICO.
 MAMAS
 ABDOMINAL-GASTROINTESTINAL
 ABDOMINAL-URINARIO.
 APARATO LOCOMOTOR
 NEUROLOGICO
 GENITALES MASCULINOS Y FEMENINOS
 ANO, RECTO Y PROTATA.
 SISTEMA ENDOCRINO Y HEMATOLOGICO
 FACTORES PSICOSOCIALES Y
RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA
 VALORACION SOCIAL, CULTURAL Y ESPIRITUAL: Se obtiene información
detallada cuando los pacientes tienen antecedentes de problemas
psicosociales.
 Se valora las creencias culturales y las practicas sanitarias que puedan que
puedan influir en los cuidados.
 Se valora la espiritualidad y creencias con el fin de proporcionar apoyo al
paciente en los momentos que necesita esperanza.
 SALUD MENTAL
 Si el paciente sufre de ansiedad, están deprimidos, no actual con
lógica o existe una relación entre el estado físico actual y los
problemas psiquiátricos, es necesario hacer una evaluación mas
detallada.
 Se valora el consumo de alcohol y drogas preguntando
directamente.
 VIOLENCIA
 Se plantea preguntas de modo que el paciente se sienta cómodo
hablando.
 Con frecuencia quien abusa del paciente es demasiado protector, puede
rechazar abandonar la sala o ser demasiado dominante.
 ANTECEDENTES SEXUALES Y ORIENTACION SEXUAL: Se hace con el
fin de establecer valores iniciales para las conductas saludables y para
identificar la necesidad de educar.
 Se evita los prejuicios con respecto a la orientación sexual, la cultura, la
edad y situación conyugal.
 CONSIDERACIONES ASOCIADAS A
LAS ETAPAS DEL CICLO VITAL
 MUJERES EMBARAZADAS: Se realiza en la primera visita prenatal.
 Se obtiene información sobre el embarazo actual, los embarazos anteriores, los
antecedentes obstétricos y ginecológicos, la familia, y el perfil psicosocial.
 Se obtiene información sobre antecedentes.
 Las pacientes pueden ir acompañadas.
 RECIEN NACIDO, INFANCIA Y
ADOLESCENCIA

 En caso de lactantes y niños pequeños la información procede de los

padres.
 Cuando el paciente entra en la adolescencia se puede entrevistar a los
padres como a los adolescentes.
 Es importante valorar la estructura familiar.
 Las vacunas, el crecimiento y desarrollo son aspectos importantes.
 PERSONAS MAYORES

 Se debe ser consciente del mayor riesgo de déficits sensoriales que

podrían alterar la anamnesis como la perdida de vista e hipoacusia.
 Pueden tener antecedentes mas complejos.
 Los estilos de vida empiezan a influir en la salud.
TECNICAS DE EXPLORACIÓN
FISICA E INSTRUMENTAL
 OBJETIVOS DIDACTICOS:
1. Identificar las cuatro técnicas utilizadas en exploración física.
2. Utilizar técnicas correctas para conseguir seguridad y control de
infecciones.
3. Explorar minuciosamente al paciente, y documentar las observaciones
utilizando terminología medica.
4. Comparar la palpación superficial con la profunda.
5. Demostrar la técnica correcta de percusión.
6. Demostrar la técnica correcta de auscultación.
7. Comparar la utilidad de las cuatro técnicas en exploración física.
 PROCESO DE PROPAGACIÓN DE INFECIONES:

El profesional de enfermería entra en contacto directo con los pacientes, es fundamental

que sigan los principios de control de infecciones entre ellos las precauciones estándar.
La trasmisión de un microorganismo patógeno de un paciente a otro requiere 5 fases
secuenciales:
1. Los microorganismos se hallan en la piel de los pacientes o en el entorno inmediato.
2. Los microorganismos se trasfieren de la piel del paciente a las manos del personal
de enfermería
3. Los microorganismos sobreviven en las manos del personal de enfermeria.
4. El profesional de enfermería emite el lavado de manos o lo hace de una manera
insuficiente o inadecuado.
5. Las manos contaminadas del personal de enfermería entran en contacto directo con
otro paciente
PRECAUCIONES PARA EVITAR INFECIONES:

1. El profesional de enfermería realiza una buena

higiene de las manos antes de emprender una
exploración física.
2. Uso de guantes ya que se puede tener contacto con
fluidos corporales del paciente.
3. Llevar una mascarilla y un protector ocular para
proteger las mucosas de los ojos, nariz, y la boca
durante las intervenciones y actividades.
4. Lleva una bata para proteger la piel y evitar ensuciar
ropa durante las intervenciones.
5. La ropa contaminada requiere de un proceso y una
manipulación cuidadosa.
6. No reutilizar las agujas usadas.
7. Mantener una higiene adecuada apropiada a un
control ambiental.
 La exploración
se realiza siguiendo una
metodología

I nspección
P alpación
TÉCNICAS
P ercusión
A scultación
 INSPECCIÓN
Es la exploración física que se realiza de manera visual, para
comprobar simetría, forma , tamaño, color, forma, cuerpo,
aspecto, textura, posicione y movimientos del cuerpo.

CLASIFCAIÓN
Simple o directa. Instrumental o Indirecta.
• Aspecto gral. Edad, sexo, talla, • (Ostoscopio,colposcopio,oftalmosco
estado nutricional. pio y otros).
• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Mamas
• Axilas
• Extremidades superiores
• Espalda
• Abdomen
• Extremidades inferiores
• Genitales- masculinos o femeninos.
• Ano.
 PALPACIÓN
Técnica de examen físico que se realiza atreves del tacto para valorar tamaño
forma temperatura, la humedad, dolor, textura, pulso, y vibraciones de las distintas
estructura.
-se pide permiso para poder hacer el tacto.
CLASIFCAIÓN

• Palpación superficial.

• Palpación moderada o profunda.

 PERCUSIÓN
La tercera técnica de la exploración física es la percusión, para producir sonidos o provocar
dolor con la palpación, se golpea al paciente con los dedos de un modo parecido a como se
hace con una baqueta sobre un tambor ,las vibraciones que producen los dedos, que se originan
cuando se golpea la superficie externa del cuerpo son fuertes.
•Los sonidos mas fuertes se producen en los pulmones y el estomago vacío , los mas
silenciosos, sobre los huesos .
•La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos
desnudas o valiéndose de un martillo percutor
HAY DOS MÉTODOS DE PERCUSIÓN DIRECTO O
INDIRECTO :
PERCUSIÓN DIRECTA

• Se golpea con los dedos directamente sobre la piel del paciente .

• El dedo que percute golpea directamente la zona explorada
• Se practica sobre el tórax en recién nacidos para valorar que los pulmones estén
llenos de aire ,el cráneo, y algunos otros huesos y sobre los músculos buscando
contracciones anómalas.
• Se busca dolor que indica alergia congestión o infección.
• Si la percusión es demasiado débil es posible que no revele datos importante ,si
es demasiado fuerte puede causar demasiado dolor ,se recomienda golpecitos
moderados
 PERCUSIÓN INDIRECTA
• No se golpea al paciente directamente ,puede usar la mano no dominante ,como barrera entre la
mano dominante y el paciente y se inicia golpes rápidos y moderadamente fuerte con la mano
dominante
• Es la que más se practica por originar el ruido de percusión más puro, por realizarse en
cualquier región, y además, por suministrar una sensación de resistencia en el dedo interpuesto
que, sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación.

• utiliza la superficie cubital del puño para percutir sobre los riñones,besicula biliar o el hígado
en busca de dolor .
 PUÑOPERCUSIÓN
• Se practica sobre todo en la región lumbar para detectar olor
producido en las afecciones inflamatorias del riñón
• Se percute con el bode cubital de la mano cerrada o puño,
generalmente sobre el dorso de la otra mano interpuesta ,puede
diferenciarse mejor los sonidos pasando de una zona a otra ,y
escuchando los cambios de volumen y tono .
 DEDO PLESÍMETRO O DMOINANTE

• El dedo plesímetro puede ser el medio o el índice, apoyado lo suficiente

para establecer un contacto íntimo de la pared, pero solo la cara palmar
de la segunda y tercera falanges.
• Estas falanges deben fijarse con una ligera hiperextensión del dedo que
no permita que la primera falange toque la superficie
• mientras en el abdomen es indiferente colocar el dedo plesímetro en
cualquier dirección, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u
oblicuo a la línea media, en el tórax es preferible la orientación paralela
a los espacios intercostales, pero encajado en dichos espacios y no
sobre las costillas
Cuando se aprende la técnica de percusión
pueden ser de utilidad las siguientes indicaciones
:

• 1. Colocar adecuadamente la mayor parte del dedo no dominante debe

tocar al paciente o disminuirá la trasmisión de sonido

• 2. Colocar en posición el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar

donde va a golpearse.

• 3. extensión y flexión de la muñeca, para el primer y segundo golpes,

respectivamente.
SONIDOS DE LA PERCUSIÓN:
+

-
En el cuerpo hay cuatro sonidos de percusión con características
distintas, además de la intensidad o volumen se escuchará el tono, la
duración y la calidad del sonido

LA INTENSIDAD O VOLUMEN hace referencia a si el sonido es suave

o fuerte es el sonido, mayor es la intensidad y más fácil oírlo.

EL TONO O FRECUENCIA depende de lo rápido que oscile la

vibración, de un modo parecido a la música, en los pulmones el tono es
grave y en el estómago agudo.

DURACION: se refiere a cuanto duran los sonidos una vez

provocados.

CALIDAD: se refiere a la descripción subjetiva del sonido de percusión

PERCUSIÓN CORRECTA
 AUSCULTACIÓN

• Durante la auscultación se oirán sonidos producidos por el cuerpo, debidos

habitualmente al movimiento de los órganos y los tejidos, por medio de un
estetoscopio para trasmitir los sonidos.
• Las valoraciones en las que intervienen la auscultación son son la presión
arterial ,los pulmones el corazón y el abdomen
Es la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en
el organismo por:

•la actividad del corazón (auscultación cardiovascular)

•la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar),
•el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal),
•cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.)
 EXISTEN DOS MÉTODOS:
• Auscultación inmediata: Se realiza aplicando directamente el oído
contra la superficie

• Auscultación mediata: Se efectúa interponiendo entre el oído y la

superficie cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio;
este puede ser:
• monoauricular
• biauricular
 SONIDOS DE LA AUSCULTACIÓN
• Los sonidos se describen en términos de intensidad, tono, duración,
y calidad ,sin embargo las descripciones sobre la calidad son
distintas a las de la auscultación como golpeteo ,gorgoteo ,o
susurro.
• El estetoscopio conduce el sonido desde el cuerpo del paciente
hasta la persona que escucha y también bloquea el ruido ambiental
para localizar con mayor claridad los movimientos corporales del
paciente.
 TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN
• Colocación correcta del auricular al auscultar .
• Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el
índice o el dedo del medio).
• Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
• Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos
o altos.
• Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves
o bajos
GRACIAS