Definición ERC:

Alteración de la estructura o función renal por un periodo de 3 meses con repercusiones en la

salud independientemente de la causa, definido por:

1.-Alteracion de la filtración glomerular <60 ml/min/1.73 m2 medico con marcadores exógenos o

endógenos con fórmulas estimación.

2-Lesion o daño renal definido por alteración de la función o estructura renal determinado de
forma directa con biopsia renal o indirecta con albuminuria, proteinuria, estudios de imagen,
sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas, función tubular o trasplante renal.

Función renal:
-Mejor índice para su medición es el filtrado glomerular.
-Corresponde al volumen de plasma del que una sustancia es eliminada por el riñón por unidad de
tiempo.
-Varia sexo, edad y masa corporal.
-Sirve para detección, estatificación y monitorización de progresión.
-Determinación exógena: Para FG más exacto como en caso de utilizar tratamientos con alta tasa
de toxicidad y excreción renal.

Creatinina:
-Varia en relación a sexo, edad, masa muscular y habitos alimenticios.
-Poco sensible: Variabilidad biológica afectan su concnentracion (edad, sexo, IMC, habito
alimenticio), Baja sensibilidad (requiere reducción 50% función renal para repercutir en aumento
de la creatinina), relación no lineal con FG sobre todo en ancianos y mujeres.
-Aumentos no relacionados con enfermedad renal: carnes/pescados pico máximo 2 horas,
nefrotoxicos, suplementación con creatina.
-Disminución no relacionada enfermedad renal: Enfermedad hepática grave (disminución de la
síntesis creatinina), malnutrición, hemodilución (embarazo).

Limitaciones para estimaciones con creatinina:

-IMC >30, dietas especiales (vegetariano, suplementación creatina), malnutrición, alteracion masa
muscular (amputaciones, perdida masa aguda, enfermedades musculares o paralisis), embarazo,
enfermedad hepática grave, insuficiencia renal aguda o agudización de ERC, pacientes con dialisis.

Cistatina C:
-Alteraciones con enfermedades tiroideas, diabetes mellitus, obesidad, inflamación,
corticoesteroides y habito tabáquico.

Ecuaciones para FG: CKD-EPI

-Mejor que cualquier otra escala para estimación de la tasa de filtrado para predecir mortalidad y
progresión.
-CKD-EPI creatinina+cistatina es mejor en estimaciones <60ml/min/1.72 m2 para confirmar ERC y
en mayores de 65 años con FG <45 ml/min/1.72 m2 por la disminución de la masa muscular e
ingesta alta de medicamentos.

Proteinuria/albuminuria:
-Perdidas normales de 150 mg proteínas y 30 mg albumina en orina en 24 horas.
-Marcador de ERC mas precoz que la disminución de FG.
-Se relacionan con pronostico y progresión de forma independiente.
-Se relacionan con daño sistémico; Disfuncion endotelial generalizada, remodelación arterial y
riesgo cardiovascular elevado).
-Elevacion transitoria de proteínas de causas no renales: fiebre, Insuficiencia cardiaca, ingesta
elevada de proteínas, estrés, ejercicio intenso, tabaquismo, obesidad, edad >80 años.
-Elevacion falsamente positiva proteínas: Menstruacion e infecciones urinarias.
-Se recomienda monitorización con ACR debido a mayor sensibilidad.
-Albumina es mas sensible que las proteínas en enfermedades como HTA, DM y enfermedad
glomerular, las cuales son las principales causas de ERC.
-Se recomienda monitorización de ACR en la primer orina de la mañana.
-PR/CR se recomienda para enfermedades intersticiales renales como enfermedades renales
hereditarias, sx sjogren, nefrotoxicidad.

Imágenes diagnosticas;
-Busqueda alteraciones estructurales u obstructivas.
-Poliquistosis hereditaria autosómica dominante, displasia renal, litiasis coraliforme,
nefrocalcinosis, cicatrices corticales, hidronefrosis.

Biopsia:
-Indicacion para caracterizar enfermedades congenitas, enfermedades vasculares,
glomerulonefritis primarias, enfermedades sistémicas con repercusión renales, enfermedad
quística, enfermedades tubolointersticiales.

Alteraciones de la función tubular:

Historia de trasplante renal:

-Todo paciente con trasplante se considera con ERC.

Pacientes elegibles para cribado anual con FC y albuminuria:

-HTA, DM2, DM1 con 5 años evolucion, IMC >30, Enfermedad cardiovasculas establecida,
familiares primer grado con enfermedad renal o congénita, factores de riesgo cardiovascular,
enfermedades autoinmunes, tratamiento con medicamentos nefrotoxicos prolongados,
infecciones recurrentes, enfermedades obstructivas o estructurales, antecedentes de lesión renal
aguda y mayores de 60 años.

Progresion: Perdida normal de 0.7 a 1 ml/min/1.72 m2 por año en el FG a partir de los 40 años.
-Cambios en FG: Aumento de >5 ml/min/1.73 m2 en 1 año o >10 en 5 años, reduccion de FG de
>25% de acuerdo basal.
-ACR: Aumento de >50% de acuerdo al basal.
-Un cambio en las categorías de FG o albuminuria obligan la necesidad de identificar los factores
de progresión.
-Para determinar progresión por FG requieren 3 determinaciones en no menos de 3 meses y
descartar causas de deterioro agudo (vómito, diarrea, diuréticos) o inicio de tratamientos con
ISRAA/iSGLT2/AINES.

Factores asociados con progresión:

-Proteinuria, HTA, DM, Raza negra o asiática, sexo masculino, Enfermedad cardiovascular, AINES,
tabaquismo, obesidad, obstrucción tracto urinario, acidosis metabolica, hospitalizaciones
insuficiencia cardiaca.

Regresion:
-Paso de macroalbuminuria (>300 mg/g) a microalbuminuria (30-300 mg/g) o de microalbuminuria
a normoalbuminuria (<30 mg/g).

Envio a nefrología:
-Albuminuria >300 mg/g
-Albuminuria acompañado de microhematuria glomerular
-TF <30 ml/min/1.73 m2 excepto mayores de 80 años de edad sin progresión, sin albuminuria
>300 mg/g o datos de alarma.
-Datos de progresión.
->80 años TF <20 ml/min/1.73 m2. (candidatos vigilancia y planteamiento de diálisis).
-70-80 años con TF <30 ml/min/1.72 m2. (candidatos vigilancia y planteamiento de diálisis).
-<70 años con TF <40 ml/min/1.72 m2. (candidatos vigilancia y planteamiento de diálisis).
-ERC e HTA refractaria a 3 clase de fármacos a plena dosis incluido en ellos un diurético.
-Anemia con HB <10 con corrección de ferropenia.
-Sospecha de estenosis de arteria renal.
-Signos de alarma: albuminuria con hematuria no urológica (infección vías urinarias, neoplasia vías
urinarias, litiasis renal).

Indicaciones para USG renal:

-Hematuria.
-Proteinuria.
-Datos de progresión.
-Síntomas obstructivos.
-ERC G3-5.
->20 años con historia familiar de enfermedad poliquistica.
-infecciones de repetición.
-Indicacion de biopsia renal.

Pruebas de laboratorio en cada consulta:

-Hemograma, química sanguinea, electrolitos (6), trilgiceridos, colesterol, FGe, ACR, sedimento
urinario.

Monitorizacion por objetivos:

-TA objetivo de 130/80, evitar TA sistólicas <120 sobretodo en edad avanzada, sintomas
hipotensión o neuropatía autonómica. Ajustar tomando en consieracion tolerancia, repercusión
del medicamento en la función renal y alteraciones hidroelectrolíticas.
-Estimulantes de eritropoyesis en anemia renal Hb <10 g/dl.
-Evitar AINES o contraste no necesario.
-Ajustar medicamentos con eliminación renal de acuerdo a FG.
-Ejercicio moderado diario 30-60 minutos 4-7 dias de la semana o 150 minutos en la semana.
-Dieta mediterránea alta en fibra, evitar grasas saturadas y trans.
-Restricción moderada de sodio etapas G1-3 en HTA/ICC, restriccion moderada sodio, potasio,
proteínas en etapas G4-5.
-Ingesta de alcohol <12-14 gramos/dia: aproximadamente 300 cc de cerveza o 150 cc de vino.
-Evitar consumo de tabaco por efectos deletéreos cardiovasculares y renales.

Objetivos de tratamiento ERC:

-Identificar y tratar factores de riesgo.
-Descartar causas funcionales.
-Detectar progresión.
-Ajuste de medicamentos según FG.
-Evitar nefrotoxitos o contrastes de forma innecesaria.
-Consejos higienico-dieteticos.
-Vacunas neumococo, influenza, VHB.
-Detectar y tratar complicaciones de ERC.
-Identificacion de causas que requieren tratamiento especifico.
-Preparar para el tratamiento sustitutivo renal si procede.

TRATAMIENTOS:

Detección y manejo de dislipidemia

Colesterol:
-Se recomienda utilizar estatinas de eliminación hepática: atorvastatina, fluvastatina y
pitavastatina.
-Objetivos de LDL en tasa de filtrado glomerular 30-59 mil/min/1.72 m2 son de 55 mg/dl y una
reducción del 50% del basal.
-Objetivos de LDL en tasas de filtrado glomerular de <30 ml/min/1.72 m2 son de 70 mg/dl y una
reducción del 50% del basal.

*Reduce el riesgo cardiovascular.

Trigliceridos:
-utilizar fibratos en caos de trilgiceridos >1000 mg/dl, en caso de triglicéridos >500 mg/dl utilizar
cambios en el estilo de vida.
-En caso de utilizar fibratos con estatinas utilizar fenofibrato por menor riesgo de miopatías o
rabdomiolisis.

*Reduce el riesgo cardiovascular.

Fracaso en dislipidemia:
-Utilizar Evoculumab o alicorumab (inhibidores de la proproteina convertasa subtilisina/kexina/
tipo 9) en pacientes que no han respondido a otros tratamientos y hayan presentado eventos
cardiovasculares previos.

*Reduce colesterol LDL y eventos cardiovasculares mayores.

*Contraindicado tasa filtrado <20 ml/min/1.72 m2.

Hiperuricemia
-Medicamentos utilizados Inhibidores xantina oxidadasa (alopurinol y febuxostat) o uricosuricos.
-Alopurinol dosis inicio de 50-100 mg por dia en FG >30 ml/min/1.72m2 o 50 mg por dia en FG <30
mg/dl o dialisis con dosis máxima de 800 mg/dia.
-Febuxostat dosis de inicio de 40 mg/dia con dosis máxima de 120 mg/dia, contraindicado con FG
<30 ml/min/1.72m2 por falta de evidencia.
-Se recomienda el tratamiento de hiperuricemia en ERC G2 despues del primer evento de gota con
objetivos de acido urico <6 mg/dl.
-Se recomienda monitorización niveles de acido urico para buscar objetivos titulando con inicio de
dosis bajas, no modificar o suspender tratamiento durante ataques agudos, en caso de iniciarlos
sera después de la resolución del ataque agudo, utilizar tratamiento con profilaxis.

Anemia
-Descartar anemia ferropénica siempre.
-Es indispensable realizar diagnostico diferencia con otras causas de anemia es necesaria solicitar:
acido fólico, B12, ferritina, ISTA, reticulocitos y BH.

Hiperparatiroidismo secundario, calcio y fosforo:

-Dieta: Reduccion de fosforo inorgánico.
-Captores o quelantes de fosfato: Carbonato de calcio, acetato de calcio y sevelamero.
-Vitamina D con objetivos de vitamina D en sangre de 20-30 ng/ml.
-Paratohormona en sangre objetivo de 150-300 pg/ml.

Hiperpotasemia:
-Problemas relacionados con su aparición: disminución FG, ISRAA, ARM, AINES, heparina,
redistribución del potasio intracelular al espacio extracelular.
-Leve 5-5.5 mEq/L, moderado 5.5-6 mEq/L y grave >6 mEq/l.
-Evitar alimentos con alto contenido: 250 mg en 100 g de alimento.
-Dieta baja en potasio: < 3 gramos al dia.
-Ajuste de medicamentos relacionados con su aparición.
-Utilizar medicamentos que aumentan su eliminación: Diureticos de asa.
-Resinas o quelantes de potasio.

Acidosis metabolica:
-Utilizar bicarbonato de sodio cuando el bicarbonato en sangre sea <22 mmol/l
-Utilizar veverimer un polímero no absobible que se une al acido clorhídrico y favorece su
eliminación por las heces.

*Disminuye progresión de ERC, disminerilizacion osea y hiperpotasemia.

*Aparece como complicacion después de la reducción de FG <20 ml/min/1.72m2

Anticoagulantes orales:
-Indicación en pacientes con FA y ERC.
-Dabigatran: utilizar dosis de 150 mg/c12 en FG >50 ml/min/1.72m2, reducción de dosis a 110
mg/c12 en FG >30 ml/min/1.72m2 y suspender cuando FG sea <30 ml/min/1.72m2. Considerar
que tiene una eliminación hepática del 20% y renal del 80%. Dializante en un 50-60%.
-Rivaroxaban: utilizar dosis de 20 mg/dia en FG >50 ml/min/1.72m2, reducción de dosis a 15
mg/dia en FG >30 ml/min/1.72m2 y suspender cuando FG sea <30 ml/min/1.72m2. Considerad
que tiene una elimincacion hepática del 65% y renal del 35%. No dializante.
-Apixaban: Utilizar dosis de 5 mg/dia en FG >30 ml/min/1.72 m2, reducción de dosis a 2.5 mg/dia
en pacientes >80 años, creatinina >1.5 mg/dl o peso <60 kg, suspender en FG <30 ml/min/1.72m2.
Considera que tiene una eliminación hepática de 73% y renal de 27%. Dializante 4%.
-Edoxaban: utilizar dosis de 60 mg/dia en FG >30 ml/min/1.72m2, reducción de dosis a 30 mg/dia
en FG >15 ml/min/1.72m2, suspender con FG <15 ml/min/1.72m2. Considerar que tiene una
eliminación hepática de 50% y renal de 50%. Dializante 3%.