MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

HOSPITAL GENERAL “DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZ”

LOS TEQUES-ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA

Paciente: JOSEFINA BOGADO

Edad: 64 años
Cama: 916 - B
Fecha de ingreso: 12/12/14

** Pertinentes

MOTIVO DE CONSULTA:

“Dificultad respiratoria¨

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenino de 64 años de edad natural y procedente de la localidad quien presenta desde hace
2 meses aproximadamente disnea de moderados esfuerzos y dolor en miembros inferiores durante la
bipedestación, ambas atenuadas con reposo, concomitante astenia, febrícula y tos con expectoración hialina.
Sintomatologia que persiste por 5 días cuando posterior a evaluación médica evidencian patrón radiológico que
coincide con bronquitis, por lo que le indican Vannair (80/4,5) + Lanpacef (400mg). El cuadro se atenuó hasta el
27/11/14 cuando recidiva sintomatologia respiratoria descrita, incluyendo astenia y dolor en miembros inferiores,
por lo que acude nuevamente a facultativo y es tratada ambulatoriamente con nebuloterapia ¿? hasta el
12/11/14. Por no atenuar satisfactoriamente es traída al centro ese mismo día donde se evalúa y se decide su
ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Médicos:
- Enfermedad renal crónica estadio V secundaria a poliquistosis renal diagnosticada en diciembre de
2011 en tratamiento sustitutivo modalidad hemodiálisis desde el 15/12/11, 3 sesiones por semana de 4
horas de duración a través de fistula arteriovenosa en miembro superior izquierdo ( en maquina con
ultrafiltración controlada y dializador de polisulfona de alto flujo)
- Cardiopatía hipertensiva diagnosticada con la anterior y tratada con losartan potásico 50mg BID +
nifedipina 30mg por día. ADALAT ORO?
Quirúrgicos:
- Salpingectomía bilateral por estenosis tubarica en 1997, sin complicaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: 84 años, hipertensa y diabética.

Padre: Fallece a los 63 por cardiopatía chagasica.
Hermanos: 15; 7 hombres y 8 mujeres, de los cuales 2 hombres diagnosticados con poliquistosis renal fallecen
a los 70 y 54 años respectivamente por ERT. 2 hermanas diagnosticadas también con poliquistosis, una se
dializa y la otra recibe tratamiento farmacológico, de 57 y 55 años respectivamente. Un hermano fallece durante
lactancia menor desconoce causa.
Hijos: 2 hombres, 1 diagnosticado con poliquistosis renal.
Tanto hermanos como hijos: TODOS HIPERTENSOS.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

Tabáquico: 10 cigarrillos al día desde los 20 hasta los 58 años. IPA: 19

OH: casual sin llegar a la embriaguez
Ocupación actual: ama de casa.
Orientación sexual: heterosexual, sin pareja.
Vivienda actual: Casa, vive con esposo e hijos.
Grado de instrucción: 3er grado de primaria.
Sueño: reparador por 6 – 7 horas al día, con siesta de 1 hora post almuerzo.
Alimenticio: 3 comidas principales y una merienda, dieta balanceada hiposodica e hipolipidica. Refiere pérdida
de apetito desde hace 2 semanas.

EXAMEN FUNCIONAL:

Refiere pérdida y ganancia ponderal de 1,5-2kg asociada a hemodiálisis.

Niega, polifagia, alopecia, diaforesis y fiebre.
Déntula total sin uso de prótesis o férulas.
Niega sintomatología osteomuscular, urinaria y gastrointestinal.
Evacuaciones: habitualmente 1 vez al día heces blandas, de color marrón, no fétidas, sin sangre ni moco.
Micciones:¿?
Ginecológicos: IIG IIP. ACO: ¿?

EXÁMEN FÍSICO DE INGRESO

NO REPORTA

EXÁMEN FÍSICO DE INGRESO A PISO

PA: 170/100 FC: 83 F.R:24 TEMPERATURA: 37 vía oral.

PESO: 70,4kg (post diálisis) ESTATURA: 1,67m IMC: 25 (inicio sobrepeso)
Se evalúa paciente en regulares condiciones regulares afebril, disneica, levemente asténica, hidratada. Piel de
turgor y elasticidad disminuida.

Cabeza: Normocefalo, cabello normoimplantado, sin puntos dolorosos a la palpación.

Ojos: simétricos, Pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz. Escleras blancas. Reflejo fotomotor, consensual y
de acomodación conservados. Reflejo corneal presente en ambos ojos. Cejas y pestañas normoimplantadas,
parpados con movimientos conservados. Movimientos oculares conservados.

Fondo de ojo:

Oídos: Pabellón auricular normoimplantado. Conducto auditivo externo permeable y sin secreciones. Función
acústica conservada.

Nariz: tabique central, mucosa rosada, fosas nasales permeables, sin salida de secreción. Olfato conservado.

Boca: mucosa oral hidratada sin comisura labial, déntula total, sin presencia de prótesis dentales. Lengua:
móvil, central. Reflejo nauseoso presente, Masticación y función motora facial conservada.

Cuello: simétrico, no doloroso a la movilización pasiva o activa. Tiroides no visible ni palpable. Tráquea central
móvil, deprimible. Se evidencia ingurgitación yugular. Sin adenopatías.

Tórax: simétrico, normoexpansible. Se evidencia uso de músculos accesorios. Ruidos respiratorios presentes
en ambos hemitórax, se auscultan leves agregado tipo crepitantes húmedos al final de la inspiración en región
lateral de ambas bases. Sin broncofonía o pectoriloquia. Se percute resonante en ambos campos.

Broncofonía: aumento de resonancia de voz auscultada. Pectoriloquia: expresa mayor grado de condensación, puede
entenderse en detalle lo que el paciente dice. P. áfona (cuchicheo). Egofonía: condensación + liquido, o aire en espacio
pleural.

Cardiovascular: ápex no visible ni palpable, ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplo ni galope.

Mamas: de tamaño mediano, péndulas, simétricas, no dolorosa a la palpación en los 4 cuadrantes, sin
adenopatías en región axilar, complejo areola pezón indemne sin salida de secreción.

Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, se evidencia cicatriz quirúrgica en hipogastrio de

orientación horizontal de 10cm aproximadamente eutrófica y efélides en ambas fosas iliacas. Ruidos hidro-
aereos presentes, blando, deprimible, doloroso a la palpación profunda en punto de unión inferior entre
hipocondrio derecho y epigastrio, Hepatometria: 10,9,12, borde hepático fácilmente palpable en línea axilar
anterior. Puño percusión negativa.
Genitales Externos: Distribución del vello púbico ginecoide, labios mayores y menores normoconfigurados, no
se evidencia salida de secreciones a través de introito vaginal

Extremidades: Simétricas, eutróficas, pulsos regulares y rítmicos.

Neurológico: paciente orientada en persona, tiempo y espacio, lenguaje coherente y fluido. Glasgow: 15/15.

PARACLINICOS

1. Bioquímica sanguínea:

VALOR 12-12-14 26-11-14 Valores normales

Fosfatasa alcalina NO REPORTA 50-200
GGT NO REPORTA 14U/L 0-32
Ácido úrico 2,5-6
Bil. total NO REPORTA 0,34 - 0,10-1,50

Bil. directa NO REPORTA 0,08 - 0,05-0,25

Bil. Indirecta NO REPORTA 0,27 - 0,05-1,25

Creatinina 12,9 9,2 - 0,5- 1,2

urea 114mg/dl 123 - 15-39

glucosa 84 mg/dl 123 - 65-110
TGO NO REPORTA 15 - 5-34

TGP NO REPORTA 12- 3-31

LDH NO REPORTA NO REPORTA

PROTEINAS TOTALES NO REPORTA 6,38 - 6,30-8,50

Albumina NO REPORTA 3,9 - 3,5-5,1

Globulinas 2,5 - 2,30-3,50

Según formula de cockcroft- gault. TFG: (140 – E) x P/ 72 x creatinina sérica x 0,85

TFG: (140 – 64) x 70,4/ 72 x 12,9 x 0,85 = 5

Relación U/C: U/Cx2

BUN: 56 (valores normales: 6-20mg/dl)

BUN/C: 5,6 (56/10 Normal: 10:1)

Urea/creatinina: 11,4 (114/10 Normal: 20:1)

Conclusión:

a. Enfermedad renal crónica estadio V (enfermedad renal terminal)

HEMOGRAMA:
VALOR 12/12/14 15-12-14 Valores normales
LEU (X10 3/uL) cel/mm3 8,4 7
neu 68,7 % (5,7) 75,1 (5,3)
linf 25 % (2.2) 21,2% (1,5)
mon 4,4 %(0,4) 3 (0,2)
eos 1% (0,1) 0,6 (0)
baso 0,2 % (0,0) 0,1 (0)
RBC (x106/uL) 2,37 2,44 3,80-5,30
HBG g/dl 6,9 7,2 11-17
HCT % 22,4 23,3 36-56
VCM fL 94,5 95,5 80-100
HCM pg 29,1 29,5 28-36
CHCM g/dL 30,8 30,9 31 - 37
RDW % 12,5 12,5 10-16,5
PLQ x 103 /uL 142000 174000 120-180
PCT % 0,06 0,10 0,10-1
VPM fL 4,2 5,9 5-10
PDW% 19,3 17,8 12-18

Conclusión: Anemia normocitica hipocromica crónica secundaria a hemodiálisis por ERT.

2. GASOMETRIA 15/ 12/2014

pH: 7,58 >

pCO2: 25mmHg < pO2: 66mmHg <
HCT: 20%
Electrolitos:

Na: 145. mEq/l K: 3,2 mEq/l < Ca: 0,75 (<) Cl: 111 mEq/l >

Valores derivados:
cHCO3 (P) 23,5 mmol/L
cHCO3 (P.st) 26 mmol/L

ANION GAP
K+ 13,7
Anion gap 10,5
sO2 95,9 %

Conclusión: Alcalosis respiratoria no compensada sin elevación de anión GAP.

 3. RADIOGRAFIA DE TORAX:

1. (27/11/14)

Proyección postero anterior, de buena calidad técnica, inspirada, colimada, centrada, se evidencia:
- Discreta horizontalizacion de arcos costales en hemitórax derecho.
- Múltiples imágenes heterogéneas en ambos campos con tendencia a la consolidación.
- Borramiento de ángulos costrodiafargmaticos, con velamiento del ángulo cardiofrenico izquierdo.
- Reforzamiento parahiliar bilateral
- Signos de atrapamiento aéreo en ambos ápices
- Broncograma a predominio de región basal y media derecha
- Índice cardio torácico: 0,6: cardiomegalia.

2. (15/12/14)

2.1 Proyección postero anterior:

2.2 Proyección lateral derecha:
ICT: 0,57

4. ELECTROCARDIOGRAMA

25/11/2014

Ritmo sinusal
FC: 83lpm
PR: 0,16 seg
QRS: 0,08
QT: 0,36 seg
Eje: +75

Trazos electrocardiográficos que cumplen criterios para

26/11/2014

Ritmo sinusal
FC: 78lpm
PR: 0,16 seg
QRS: 0,08
QT: 0,32 seg
Eje: + 80

Trazos electrocardiográficos que sugieren

PLANTEAMIENTO POR PROBLEMAS

1. Cardiopatía hipertensiva en fase dilatada complicada con Insuficiencia Cardiaca Congestiva

clase funcional ¿/IV estadio C para el momento de ingreso
Se plantea problema en paciente femenino de 63 años de edad, quien cumple ante la evaluación con varios
Criterios de Framingham para establecer el Diagnóstico clinico de Insuficiencia Cardíaca:
Mayores: Reflujo Hepatoyugular +
Disnea Paroxística Nocturna. Menores:
Distensión Venosa Yugular. Edema en Miembros
Crepitantes. Tos Nocturna
Cardiomegalia. Hepatomegalia
Edema agudo de Pulmón. Derrame pleural
Ritmo de galope por 3er tono Taquicardia >120.
Aumento de la presión Venosa.

Dentro de los Antecedentes a Destacar resaltan: 1.Hipertensión Arterial crónica, que ha condicionado a largo a
plazo a una elevada presión intraventricular comprometiendo así el remodelado cardíaco y ha promovido su
disfunción

La disfunción renal y la hipertensión secundaria a poliquistosis actúan en forma de ciclo vicioso

 2. Enfermedad renal crónica en estadio V secundaria a poliquistosis renal.
3. Anemia crónica secundaria a tratamiento sustitutivo

ANALISIS POR PROBLEMAS

Diagnostico:

 Anamnesis (antecedentes familiares y examen funcional)

 Examen físico; énfasis en cardiovascular y renal.
 Radiografía de tórax postero anterior y lateral.
 Hemograma.
 Bioquimica: Funcion renal.
 Gasometría e Ionograma serico.
 EKG
 Ecocardiograma


- N. Atipica: Pneumocistis carini, chlamydia psitasi, micoplasma pneumonie.

- EPOC: neumococo, H. influenzae Y Moxarella catarrhalis, Branhamella catarralis, legionella pneumophila

Tratamiento:

 Dieta blanda, hiposodica (<2,4g de Na al dia) e hipolipidica (<30% del total de calorías, grasas saturadas
<10%), baja en potasio, rica en calcio, proteínas de alto valor biológico (0,8gr/kg/dia)
 Oxigenoterapia por canula nasal a 3 L por minuto
 Ceftazidine. 1gr VEV OD
 Omeprazol 40mg VO OD
 Metoclopramida: 10mg VEV sos vomitos o nauseas
 Losartan potásico: 50mg VO BID
 Nifedipina 30 mg VO OD
 Clexane: 40mg VSC OD
 Atorvastatina : 40mg VO OD
 NBT: Berudual: 15 gotas diluidas en 3 cc de sol. 0,9% c/8h + bromuro de ipratropio y bromhidrato de
fenoterol: 15 gotas diluidas en 3 cc de sol. 0,8% c/12h
 Balance hidrico

NAC: ANTIBIOTICO de eleccion; GENERAL: B lactamico + macrolido

1ra opción: ceftibuten o ceftriaxone + eritromicina

2da: fluoroquinolona de 2da o 3ra como cipro o levo respectivamente.